運城現代婦科醫院檢驗科質控員工作手冊2017年醫技科室室內、室間質控科室負責人： 劉繼霞 質控員： 侯璐慶 王亞娟 樊鈺 填寫說明及要求1、“院級考核”要求質控員參照質控科下發的醫院質量簡報相應的考核組關于本科室此項質控涉及的獎罰情況，寫出問題分析、改進措施及上個月問題追蹤。2、“質控總結”包括院級考核與自查的總結。3、“上個月問題追蹤”為上個月自查或（及）院級考核發現的問題在本月的情況。4、質量管理為實時質控，要求質控員隨時發現問題及時記錄并總結。5、請質控員按照檢點表認真做質控。6、每月質控小結寫完后請質控員及時簽字。醫技科室室內、室間質控員工作職責在科主任的帶領下開展工作，完成各項質量與安全管理工作任務，做好工作記錄，認真開展室內質控，定期評價室內室間質控，發現問題及時解決，促進持續改進。本年度培訓計劃：檢驗科室內、室間質控評價標準一、實驗室質量與安全管理重點項目：1、由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，組成人員結構合理，有明確的職責。 有 無2、有質量與安全管理計劃并組織實施。 有 無3、建立質量體系文件，包括質量手冊、標準操作規程和記錄表格等。 是 否4、有質量與安全監控指標，并定期進行量化評估。 是 否5、相關人員知曉本崗位的職責要求。 是 否6、質量體系完整，能監控分析前、中、后關鍵流程。 是 否 7、有質量與安全管理完整資料，體現持續改進成效。 是 否8、實驗室與護理部、感控科共同制定完整的標準采集運輸指南，臨床相關人員可以方便獲取。 是 否9、實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程、保留標本接收和拒收的記錄。有 無10、對標本全程跟蹤，檢驗結果回報時間（TAT）明確可查。 是 否11、標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，存儲標本冰箱有溫度24小時監控。 是 否 12、對臨床相關人員定期培訓。 是 否13、實驗室與護理部、感控科管理部門有監管流程與記錄。 有 無14、根據監管情況，針對存在的問題落實整改措施。 是 否15、標本采集、運送規范，標本合格率95%。 是 否16、標本交接記錄完整，標本保存符合規范。 是 否17、室內質控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型。 是 否18、保證每檢測批次至少有一次室內質控結果。 是 否19、制定實驗室內質控規則。 是 否20、室內質控報告有負責人簽字。 是 否二、室內室間質控重點項目：1、臨床化學、免疫學、血液學和凝血實驗的質量控制流程。 有 無2、血涂片評價和分類計數的質量控制流程。 有 無3、細菌、分歧桿菌和真菌監測的質量控制流程。 有 無4、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。 有 無5、采用質量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結果。 是 否6、病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄。 是 否7、對未知標準進行血清學監測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質控和陰性質控。 是 否 8、定期評估室內質控各項參數及失控率。 是 否9、有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施。 是否 10、室內質控文件齊全，記錄完整，根據失控原因分析，持續改進檢驗質量。 是 否 11、明確無法提供相應評價計劃的項目的目錄/清單。 是 否14、對無法提供相應評價計劃的項目，應有代替評估方案。 有 無15、制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程。 是 否17、使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。 是 否18、對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果又影響的輔助設備定期進行校準。 是 否19、有專人負責儀器設備保養、維護與管理。 是 否20、有定期校準、維修維護記錄。 是 否21、儀器設備規范操作合格率100%。 是 否22、有規定對所有POCT項目開展室內質控，并參加室間質評。 是 否23、定期對POCT結果進行比較，并包括大型儀器檢測結果與各POCT點之間比對并明確比對的允許偏倚。 是 否 24、對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄。 是 否25、POCT項目比對100%。 是 否26、建立實驗室信息管理系統，與醫院信息系統聯網。 是 否27、實驗室信息管理系統貫穿于檢驗全程管理。 是 否28、提供自動取化驗單報告系統。 是 否29、標本使用條形碼管理。 是 否30、實驗室數據至少保留3年以上在線查詢資料。 是 否一月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內容第1、2周檢查內容：存在問題：第3、4周檢查內容：存在問題：一月份室內、室間質控工作總結主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質控重點二月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內容第1、2周檢查內容：存在問題：第3、4周檢查內容：存在問題：二月份室內、室間質控工作總結主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質控重點三月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內容第1、2周檢查內容：存在問題：第3、4周檢查內容：存在問題：三月份室內、室間質控工作總結主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質控重點四月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內容第1、2周檢查內容：存在問題：第3、4周檢查內容：存在問題：四月份室內、室間質控工作總結主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質控重點五月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內容第1、2周檢查內容：存在問題：第3、4周檢查內容：存在問題：五月份室內、室間質控工作總結主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質控重點6月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內容第1、2周檢查內容：存在問題：第3、4周檢查內容：存在問題：六月份室內、室間質控工作總結主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質控重點上半年工作總結：七月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內容第1、2周檢查內容：存在問題：第3、4周檢查內容：存在問題：七月份室內、室間質控工作總結主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質控重點八月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內容第1、2周檢查內容：存在問題：第3、4周檢查內容：存在問題：八月份室內、室間質控工作總結主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質控重點九月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內容第1、2周檢查內容：存在問題：第3、4周檢查內容：存在問題：九月份室內、室間質控工作總結主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質控重點十月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內容第1、2周檢查內容：存在問題：第3、4周檢查內容：存在問題：十月份室內、室間質控工作總結主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質控重點十一月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎罰情況問題責任人問題分析及改進措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內容第1、2周檢查內容：存在問題：第3、4周檢查內容：存在問題：十一月份室內、室間質控工作總結主要問題改進措施上個月問題追蹤下個月質控重點十二月份室內、室間質控院級考核總結分析及科室質控自查工作記錄院級考核發現問題及獎