口腔頜面外科手術的麻醉,概述：,口腔頜面外科手術的麻醉方法： 1、局麻 2、全身麻醉，及氣道管理、有創監測措施。,本章討論的內容,麻醉特點 麻醉前評估 麻醉選擇與管理 術后處理與康復,第一節 麻醉特點,一、病情特點 （一）小兒 1、先天性畸形 合并多處畸形，重要臟器可能存在 異常，耐受力降低。 2、低齡及多期手術 主張12歲早期，多期才可獲滿意效果。 選用適合小兒的麻醉方法和裝置，監測手段。 3、上呼吸道梗阻 作好處理困難氣道的準備。,第一節 麻醉特點,一、病情特點 （二）老年人 1、耐受麻醉的能力降低 全身器官生理功能發生退性性改變，常伴心肺疾病。 2、惡性腫瘤多見 往往產生困難氣道，麻醉前認真評估。,第一節 麻醉特點,一、病情特點 （三）青壯年人 多因創傷、炎癥、畸形OSAS而進行手術，困難氣道和全身疾病在臨床麻醉中受到重視。,第一節 麻醉特點,二、手術影響和要求 （一）手術部位 特點在頭面部操作，麻醉醫師遠距離操作，氣道管理有困難，拔管后異物、分泌物、血液等有誤入氣道的危險。,第一節 麻醉特點,二、手術影響和要求 （二）、手術失血 血運豐富，止血困難，失血較多，加強循環監測與管理（三）、顯微手術 血容量充足的情況下給予擴血管、抗凝等處理。維持正常體溫預防血管痙攣。 （四）手術對麻醉要求 平穩、鎮靜鎮痛完全，肌松要求不高。,第一節 麻醉特點,三、綜合序列治療 1、術前接受放、化療等，削弱機體生理功能和藥物代謝能力；放療引起口咽部組織僵硬、固定 氣管插管困難。 2、序列治療的方法，復雜手術分期分階段 進行，才可獲滿意效果。,第二節 麻醉前評估,一、基本內容 （一）病史和體格檢查 首先，進行病史和體格檢查。實驗室檢查：血常規、尿常規、胸部X線、心電圖肝功、腎功、血糖、心肺功能評級等。 （二）氣道評估 1、氣道梗阻的表現多種多樣，如張口呼吸、呼吸困難、頸部前傾嗅花位、三凹癥狀、聲音改變。,第二節 麻醉前評估,（二）氣道評估 2、借助X線、CT等影象學了解梗阻與氣管的關系。 （三）頭面部其他情況 1、頸部和下頜的活動度 2、有無義齒及牙齒是否松動等。 3、如經鼻插管，注意鼻孔及鼻腔的情況,第二節 麻醉前評估,三 、麻醉前用藥 1、目的：使患者鎮靜、減少焦慮；抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；減少麻醉中自主神經反射；減少麻醉藥用量；能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導、術中管理特別是呼吸道的管理提供方便。,三 、麻醉前用藥,2、常用藥物：見下表。 麻醉前用藥的種類及方法 麻醉前用藥 小兒劑量（mg/kg） 用法 苯巴比妥鈉 23 IM 哌替啶 1 IM 嗎啡 0.1 IM 阿托品 0.02 IM、IV 東莨菪堿 0.0060.01 IM、IV 地西泮 0.20.4 IM、IV、pO 咪唑安定 0.10.2 IM、 IV,第二節 麻醉前評估,麻醉前用藥注意事項： （1）612個月嬰兒或體重低于20kg者，麻醉前用藥通常不用中樞抑制性藥物如麻醉性鎮痛藥和鎮靜藥。 （2）麻醉前用藥應按時、適量。提早或推遲給藥或劑量不當均可影響用藥效果。急癥病人、麻醉前用藥量不足病人或休克病人可考慮靜脈滴注給藥。 （3）對于緊張患兒，可于手術前一天晚上給予鎮靜藥物。 （4）抗膽堿能藥如阿托品或東莨菪堿，也可在麻醉誘導前靜脈注射。 （5）危重衰竭、顱腦外傷以及有呼吸代償功能不全或其他呼吸困難的患者忌用嗎啡。,第二節 麻醉前評估,特殊情況的麻醉前評估 （一）1、先天性畸形 口腔頜面部最常見的先天性唇腭裂，其伴先天性心臟病的發生率高達37 與多種綜合征相關心腦腎等畸形、上頜骨后縮和鼻后孔閉鎖、大舌畸形、小頜畸形、鼻后孔狹窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。,第二節 麻醉前評估,2 惡性腫瘤 老年人全身各器官的生理功能發生退行性變化，對手術麻醉的耐受力顯著降低。老年病人對術后生存時間與生存質量的要求卻較前有明顯提高。許多老年腫瘤病人需要實施腫瘤根治性手術，這些都將增大老年病人圍術期麻醉處理的難度。,第二節 麻醉前評估,2 惡性腫瘤 腫瘤的占位、組織浸潤和粘連固定，引起張口困難；通氣面罩漏氣，喉鏡放置困難、聲門暴露不佳、視線被阻擋等 ，給氣道管理帶來困難。,第二節 麻醉前評估,（三）創傷 1、頜骨骨折后組織移位致軟腭下垂或舌后墜、口咽腔及頸部軟組織腫脹或血腫形成、咽喉處血液或分泌物阻塞等均可造成急性上呼吸道梗阻 2、頜骨骨折或軟組織損傷后還可影響病人的張口及提頦功能，給麻醉誘導時面罩通氣及氣管插管操作帶來困難。,第二節 麻醉前評估,（三）創傷 3、并發顱腦損傷，包括顱底骨折、顱內血腫、腦組織挫傷等。有明顯顱腦損傷的病人會出現昏迷，使救治工作和麻醉處理更為復雜和困難。 4、口腔頜面部血運豐富，損傷后易有較多失血，若伴大面積、嚴重損傷或有復合外傷時，可因急性大量失血導致低血容量性休克，甚至危及生命。,第二節 麻醉前評估,（三）創傷 懷疑氣道困難者，首選纖維支氣管鏡導引氣管插管。,第二節 麻醉前評估,（四）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS) 是以睡眠時出現上呼吸道塌陷、阻塞而引起嚴重打鼾甚至呼吸暫停(中止10 秒以上)為特征的征候群。嚴重打鼾會影響睡眠、增加呼吸肌作功，并誘發呼吸暫停，造成慢性缺氧、二氧化碳蓄積，最終導致心肺疾患的發生。1、腫瘤侵犯、下頜骨退縮、顳下頜關節強直等引發OSAS。2、咽周圍脂肪沉積增加而引發OSAS,第二節 麻醉前評估,5 局部病灶與全身性疾病 全身性疾病可有較突出的口腔頜面部表現。口腔頜面外科病人中，常可能伴有潛在的全身性疾患的病因。例如愛滋病病人腫瘤好發于上頜或下頜部，常是愛滋病的首發癥狀之一。風濕性關節炎在口腔頜面部常表現為顳下頜關節疾患，甲狀旁腺功能亢進可引起機體骨骼廣泛脫鈣，頜骨囊性樣改變是該病的早期癥狀之一，可導致下頜骨骨折的發生等等,麻醉醫師必須要建立起一個全身的整體概念， 全面考慮其局部病灶與全身性疾病之間的相關性 ， 必要時對部分病人作進一步檢查以排除可疑疾病。,第二節 麻醉前評估,三、麻醉選擇和管理,一 麻醉選擇 1、局部麻醉和部位阻滯麻醉 適用于部位淺表、范圍小的手術。 對生理干擾小，易于管理，應用廣泛。缺點是手術區痛覺阻滯不易完善。 在局部或部位阻滯麻醉的基礎上，輔助應用鎮靜、鎮痛藥物以完善麻醉效果。局麻強化,三、麻醉選擇和管理,一 麻醉選擇 2、氣管插管全麻 優點：能完全阻斷機體對麻醉和手術操作刺激的反應，消除疼痛與不良神經反射，氣管插管以確保氣道通暢，有利于術中管理。,三、麻醉選擇和管理,氣管插管全麻方法： 據體征、輔助檢查、術前評估手術的需要來選擇全麻的具體方法，包括： 1、插管途徑： 經口 經鼻 2、誘導方法： 清醒 半清醒 快速誘導 3、監測項目： 有創 無創監測,三、麻醉選擇和管理,二 呼吸和循環管理 （一）氣管導管的選擇和插管途徑 1、首選帶彈簧圈導管 備三種不同型號的。 2、插管途徑 經口插管 面部中1/3及鼻腔手術 經鼻插管 面部下1/3、口腔手術、下頜的手術 常用。并發癥：鼻骨折、鼻腔出血等 禁忌癥：鼻中隔偏曲 顱底骨折,三、麻醉選擇和管理,二 呼吸和循環管理 3、術前或術畢時施行預防性的氣管切開術 ：大范圍聯合切除術、雙側頸部手術、經口、咽、喉部手術及下頜骨切除術等。,三、麻醉選擇和管理,二 呼吸和循環管理 4、外傷病人在出現下列情況時也應選擇在術前做氣管切開術：口、鼻、咽部有活動性出血；咽喉部軟組織腫脹妨礙顯露聲門出現上呼吸道梗阻無法維持通氣合并嚴重頸椎損傷出現截癱者 合并嚴重顱腦損傷頜間結扎固定術后須較長時間留置氣管導管全面部骨折(上、下頜骨和鼻骨復合骨折)者在手術復位過程中需多次改變氣管導管徑路。,三、麻醉選擇和管理,（二）插管的方法 1、清醒插管 ：困難氣道、病情危重者 2、半清醒插管 3、快速誘導氣管插管 困難氣道患者纖維支氣管鏡作為首選插管方案。,三、麻醉選擇和管理,（三）導管固定 最好用縫線固定在鼻孔或嘴唇上。,三、麻醉選擇和管理,（四）術中監測較長的復雜手術，加強循環系統的監測尤為重要。 1、無創監測常被應用于臨床。 2、有大手術和危重病人時，則應在無創監測的基礎上使用有創監測手段，包括直接動脈壓中心靜脈壓、肺動脈壓和心排出量等。及時了解血流動力學變化、肺循環和心功能狀況，以維持圍術期病人循環功能的穩定。 3、定時血氣分析,三、麻醉選擇和管理,（五）術中嚴密監測有無導管扭曲、折疊、滑脫、接口脫落等異常情況。,三、麻醉選擇和管理,三 顱內壓監測與控制 顱頜面腫瘤根治、嚴重畸形整復等手術常涉及顱腦，持續監測顱內壓應是常規的監測項目。 顱內壓（ICP）15mmHg 國際上多采用20mmHg作為降顱壓治療的臨界值。,三、麻醉選擇和管理,臨床上，常采用的降顱內壓措施有： 施行過度通氣； 輸注利尿藥如甘露醇等： 應用腎上腺皮質激素； 實施低溫； 作腦脊液外引流。 術中和術后應持續監測并有效控制顱內壓，以預防腦疝和腦水腫的發生。,三、麻醉選擇和管理,四 控制性降壓和低溫技術 （一） 控制性降壓：保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術的方法，將MAP降至5060mmHg的方法。 目的：1、有效地減少手術失血量，避免大出血對病人造成的生命威脅和輸注庫血帶來的種種不良反應。2、對于需使用精細的顯微外科技術、需降低大動脈張力或血管瘤體內張力以方便操作等。3、為避免手術期間血壓急劇增高的病例，應用控制性降壓技術可獲得滿意效果。,三、麻醉選擇和管理,控制性降壓禁忌：對于超高齡、全身狀況不佳或伴有腦、心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重損害的病人，應禁忌使用。 控制性降壓方法： 1、硝普鈉、硝酸甘油、鈣通道阻滯藥、腎上腺能受體阻滯藥 2、加深麻醉方法,三、麻醉選擇和管理,低溫技術 目的：在于降低體內重要器官尤其是腦的代謝，使耗氧量減少，從而顯著延長機體耐受缺血缺氧的時間。 方法 ：體表、體腔、體外循環 范圍：淺體溫（34300C）,第四節 術后處理與康復,一、嚴格掌握拔管指征： 1、意識清醒 2、肌張力恢復（握拳抬頭）。監測肌松 3、SpO296% (吸入空氣 5分鐘) 拔管后隨時做好再插管準備。必要時用纖維支氣管鏡評價呼吸道開放程度。遇有呼吸道水腫時，延遲24h拔管。估計呼吸道水腫氣道梗阻持續數天，應考慮采取氣管切開。,第四節 術后處理與康復,口腔頜面外科手術術后 1、惡心嘔吐：丁酰苯類（氟哌利多） 吩噻嗪類（異丙嗪） 5-羥色胺受體拮抗劑（昂丹西酮、格拉司酮、阿扎司酮） 2、術后疼痛：阿片類鎮痛藥 確定氣道保護性反射和通氣功能恢復良好才能給予,第四節 術后處理與康復,口腔頜面外科手術術后 3、術后煩躁：缺氧、疼痛等原因引起。 處理 ： 未明確原因前，禁用鎮靜鎮痛藥。 病人清醒解除呼吸道梗阻后考慮用鎮靜鎮痛藥。,第四節 術后處理與康復,口腔頜面外科手術術后 4、術后早期嚴密監測頸部出血情況，重視血腫壓迫氣道帶來的危險。,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,主要經營：課件設計，文檔制作，網