重癥手足口病診斷與治療,手足口病-病原體,腸道病毒感染引起 柯薩奇A、B、C群 ECOH EV71型 以柯薩奇A16，EV71型最多 重癥主要由EV71引起,EV71引起的手足口病都是重癥嗎?,否 但容易引發(fā)重癥,EV71引發(fā)重癥的原因,有嗜神經(jīng)性 腦炎 腦膜炎 腦干腦炎 腦脊髓炎 中樞性呼吸循環(huán)衰竭 僅表現(xiàn)手足口的分離株與具神經(jīng)毒性分離株主要區(qū)別是第170位氨基酸（丙氨酸，頡氨酸）,EV71可使成人發(fā)病嗎?,各年齡組易感 成人隱性感染多,發(fā)病少,EV71皰疹特點(diǎn),小、厚、硬,2008年安徽阜陽EV71感染流行,2008年3月始EV71感染暴發(fā)流行 至5月10日累計(jì)報(bào)告6188例 男：女：1.87:1 最小28天，最大18歲 3歲占77.7 分布：農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部多,危重病例,收入PICU 57例 占總病例數(shù)0.97 占?xì)q以下幼兒病例數(shù)1.24 死亡22例，病死率38.6%（22/57）,57例危重病例,年齡：3月-3.7歲，平均1.5歲 重癥表現(xiàn)距發(fā)病：平均2.1天（1-4天） 有手足口皰疹：80.7%（46 /57） 單純皰疹性咽峽炎：3.5%(2/57) 無手足口皰疹：15.7%(9/57),階段病死率,第一階段（3.274.20） 危重19例，死亡16例 階段病死率84.21% 第二階段（4.215.10） 衛(wèi)生部醫(yī)療隊(duì)干預(yù)，危重38例，死亡6例 階段病死率15.79%,2009年手足口病流行特點(diǎn),發(fā)病早 范圍廣(除了西藏） 農(nóng)村病例多 重癥病例多 主要原因是EV71流行為主,2010年手足口病流行特點(diǎn),發(fā)病更早 范圍廣，群體發(fā)病 年齡范圍廣 重癥病例多 主要原因是EV71流行為主,手足口病臨床分期（臺(tái)灣）,l 期：發(fā)病期，發(fā)熱，口腔潰瘍，手足和臀部有皮疹。 2 期：無菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎，表現(xiàn)為急性肢 體無力、意識(shí)模糊、驚厥和抽搐。 3A期：自主神經(jīng)失調(diào)， 表現(xiàn)為出冷汗、四肢冰冷、高血 壓、高血糖、血W B C 升高、呼吸急促和心率加快等 癥狀，出現(xiàn)肺水腫，持續(xù)數(shù)小時(shí)至1 d 。 3B期：心功能衰竭期，心搏逐漸增快提示心輸出量可能下 降， 可發(fā)生肺出血。如未獲及時(shí)有效治療， 收縮壓 會(huì)逐漸下降，低于同年齡正常值的下限。 4 期：恢復(fù)期。,手足口病分型,普通病例 重癥病例 神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 重癥病例中有一部分是危重病例,重癥手足口病發(fā)病機(jī)制,重癥病例-神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,多發(fā)生于病程第2 -5天。 對(duì)于出現(xiàn)以下情況要引起警覺：持續(xù)高熱、頭痛、嘔吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹。 腦膜炎 腦炎 腦脊髓炎-肢體癱瘓 腦干腦炎 輕重差異大。危重病例 - 昏迷、腦水腫、腦疝 中樞性呼吸衰竭,EV-71引起的腦干腦炎,重癥病例-神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,重癥病例-神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,重癥病例-神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,重癥病例呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,神經(jīng)源性肺水腫、肺出血 是危重癥的主要臨床征象，是死亡的主要原因 馬來西亞(1997): 88(35/40)死于肺水腫 臺(tái)灣(1998):重癥EV71感染405例 83(65/78) 死于肺水腫或肺出血. 中國(2008):重癥病例主要為EV71感染， 主要死因:腦干腦炎并發(fā)肺水腫、肺出血,EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血,神經(jīng)源性（重癥腦炎，特別是腦干腦炎） 中樞性a-腎上腺素能神經(jīng)過度興奮，體循環(huán)血管收縮，左心射血減少，短時(shí)間大量血液涌入肺循環(huán)。 炎癥介質(zhì)的大量釋放，肺血管通透性增加，進(jìn)一步加重肺水腫。 尸檢：不支持心源性和肺炎引起的肺水腫,EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血,EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血,早期表現(xiàn)：為非特異性、不典型 胸片：可無異常發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為雙肺紋理增 粗模糊、斑片影。 典型表現(xiàn): 急性呼吸困難和進(jìn)行性低氧血癥，粉 紅色或血性泡沫液(痰)，肺部可聞及 痰嗚音或濕羅音。 胸片：有肺水腫表現(xiàn),呼吸困難4H 呼吸困難12H,神經(jīng)源性肺水腫的高危因素,年齡3歲 高血糖 白細(xì)胞升高 急性遲緩性癱瘓,Lancet，1999，354：16821686,重癥病例循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,神經(jīng)源性心臟損害 延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞嚴(yán)重?fù)p害，交感神經(jīng)過度興奮，大量?jī)翰璺影奉愇镔|(zhì)釋放 休克表現(xiàn)：外周血管收縮，皮膚發(fā)花，濕冷 心動(dòng)過速 高血壓/低血壓 心功能降低，心肺衰竭 心率快、手腳涼、血壓高/低是最常見的重癥表現(xiàn) 尸檢：都存在腦實(shí)質(zhì)和腦干病變，無明顯心臟炎癥,診斷關(guān)鍵,從大量普通病例中識(shí)別出重癥 積極監(jiān)護(hù)和治療重癥 防止重癥進(jìn)展成危重癥,重癥病例早期識(shí)別,具有以下特征，特別是3歲以下患兒有可能短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，要有針對(duì)性的做好救治工作。 持續(xù)高熱不退 精神差、嘔吐、肢體驚抖、無力、抽搐 呼吸、心率增快 出冷汗、末梢循環(huán)不良 高血壓或低血壓 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高 高血糖,重癥病例早期識(shí)別,要緊緊抓住三個(gè)系統(tǒng)的表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng) 嗜睡驚跳精神差 高熱嘔吐手腳涼 抽筋癱瘓呼吸快,具備以下之一者應(yīng)住院,.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐 .肢體抖動(dòng)或無力、癱瘓 .呼吸淺促、困難 .面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良 具備、4.者應(yīng)收入PICU救治,重癥病例診斷,神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血WBC增高、血糖增高及腦脊液異常 腦電圖、核磁共振、胸片檢查可有異常 注意： 1、少數(shù)重癥病例可無皮疹，臨床診斷困難，需 結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷 2 、若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病,確定診斷-病原學(xué)檢查,在臨床診斷基礎(chǔ)上，具下列之一者可診斷 1腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽性 2分離出病毒 3血清IgM抗體檢測(cè)陽性 4IgG抗體由陰轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高,鑒別診斷,與感染性休克相鑒別 與重癥肺炎相鑒別 與暴發(fā)性心肌炎相鑒別,治療-普通病例,期，對(duì)癥治療為主，無特效抗病毒藥物 一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理 對(duì)癥治療：發(fā)熱等采用中西醫(yī)結(jié)合治療,重癥病例治療-一般處理,頭肩抬高1530，保持中立位，有利于減輕顱高壓，減少反流 插胃管、導(dǎo)尿 保持呼吸道通暢 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征： 注意觀察意識(shí)、瞳孔、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等。 鎮(zhèn)靜、止驚,重癥病例治療-氧療及機(jī)械通氣,主張?jiān)缙跉夤懿骞芗皺C(jī)械通氣，正壓給氧治療 早期插管指征：呼吸頻率增快、呼吸困難、胸片出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或兩側(cè)不對(duì)稱、GCS8分、休克復(fù)蘇無效 肺水腫、肺出血者：較高PEEP 注意：頻繁吸痰不利于止血,重癥病例治療-控制顱內(nèi)高壓,降顱內(nèi)壓 20甘露醇（0.51.0g/kg/次，q46h） 甘油果糖 0.51.0g/kg/次，與甘露醇交替應(yīng)用 白蛋白+速尿 降溫（降溫毯、冰帽）,重癥病例治療-心功能支持,有循環(huán)衰竭者，開放兩條靜脈通道 建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液,重癥病例治療-心功能支持,血管活性藥物用量,液體的配制“乘 6原則”,“乘 6原則” (續(xù)),重癥病例-血壓高,A期，需綜合分析高血壓原因，必須明確是否同時(shí)存在腦水腫，謹(jǐn)慎應(yīng)用降壓藥。 對(duì)于低排高阻、高血壓病例可考慮選用小劑量硝酸甘油、硝普鈉（0.5g/kg/min開始，逐步調(diào)節(jié)），治療過程中一定要注意監(jiān)測(cè)血壓。,重癥病例-心率快,米力農(nóng)首選，特別血壓高的情況下。 西地蘭,重癥病例治療-關(guān)于補(bǔ)液的問題,對(duì)于A期，限制液體輸入是關(guān)鍵， 否則有發(fā)展為肺水腫和肺出血的可能。 以顱內(nèi)高壓、肺水腫為主者，限液，快脫慢補(bǔ) 對(duì)于B期，血壓下降，存在休克者，快補(bǔ)慢脫，盡快恢復(fù)組織灌注，但不能完全靠輸液來升高血壓。 近年來研究報(bào)道： 高滲鹽 膠體 在搶救低血容量性休克合并腦水腫、心源性休克，需要限制液體量的患者收到良好效果。,大劑量丙種球蛋白,注射IVIG：總量2g/kg1次 1g/kg2次 IVIG能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，有效抑制炎癥，對(duì)EV71 引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有一定的療效，,重癥病例治療-糖皮質(zhì)激素,有爭(zhēng)議，參考劑量 甲基強(qiáng)地松龍1-2mg/（kgd） 氫化可的松3-5mg/（kgd） 地塞米松0.2-0.5mg/（kgd） 病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量. 普通病例不用激素,重癥病例治療-控制高血糖,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，控制糖輸入速度 血糖15mmoLL時(shí)使用胰島素0.03-0.1U(kgh),重癥病例治療器管功能保護(hù),心：Vit C、磷酸果糖、磷酸肌酸等營養(yǎng)心肌 腦：營養(yǎng)神經(jīng)類藥物 肝：肌酐、阿托莫蘭等護(hù)肝藥物 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,抗生素,一般不用 有細(xì)菌感染征象時(shí)用 早留取病原學(xué)檢查標(biāo)本，盡量針對(duì)性用藥,重癥手足口病死亡時(shí)間,預(yù)后,死亡率（大陸） 2008：0.26 2009 ：0.43 死亡率（臺(tái)灣） 1998 ：0.6 2000： 0.47,可留長(zhǎng)期后遺癥 吞咽功能紊亂 顱神經(jīng)癱瘓 肺換氣不足 肢體無力和萎縮,謝謝！,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！ 致力