甲狀腺疾病的危害與管理 2008年6月28日,在第29屆北京奧運(yùn)會(huì)召開前夕,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(CSE)與歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)(ETA)攜手德國默克雪蘭諾公司,在古城西安舉辦了以“甲狀腺疾病的危害與管理”為主題的國際性盛會(huì)。會(huì)議由CSE主席、北京大學(xué)第一醫(yī)院曾正陪教授和ETA成員、德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)學(xué)院利奧尼達(dá)斯鄧塔斯(Leonidas H Duntas)教授擔(dān)任主席。來自國內(nèi)外的知名內(nèi)分泌學(xué)專家就甲狀腺疾病基礎(chǔ)研究和臨床診治方面的最新進(jìn)展作了專題報(bào)告。現(xiàn)將會(huì)議主要內(nèi)容綜述如下。甲狀腺激素與碘 1. 運(yùn)動(dòng)與鍛煉對(duì)甲狀腺激素代謝的調(diào)節(jié)作用 ETA現(xiàn)任主席、德國柏林洪堡大學(xué)約瑟夫.科爾(Josef Koehrle)教授指出,甲狀腺軸對(duì)鍛煉的反應(yīng)是雙向的,運(yùn)動(dòng)員和非運(yùn)動(dòng)員對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)不同,鍛煉、產(chǎn)熱和熱量的攝取之間存在相互作用。影響甲狀腺激素狀態(tài)、脫碘酶表達(dá)和活性的因素包括:發(fā)育、年齡、性別、疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況(尤其是碳水化合物的攝取)、體重、遺傳多態(tài)性、藥物、環(huán)境、溫度、體力訓(xùn)練等。 2. 對(duì)碘代謝的新認(rèn)識(shí) ETA侯任主席、丹麥埃爾伯格醫(yī)院彼得勞爾伯格(Peter Laurberg)教授指出,不同地區(qū)碘的含量不同。人類主要通過攝入奶制品、魚、茶或咖啡等軟飲料來攝取碘。值得注意的是,只有攝入適量的碘才能避免甲狀腺疾病。根據(jù)碘的代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),丹麥推薦非妊娠女性的日攝碘量為165 g。尿碘是碘攝入的評(píng)價(jià)指標(biāo)。調(diào)查結(jié)果表明,自開始實(shí)施食鹽加碘政策后,丹麥人每日碘攝入量200 g的比例增加。鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體(NIS)在甲狀腺激素生成過程中是必需的,主要分布于甲狀腺。哺乳期乳腺也可檢測(cè)到NIS,因此碘過量可通過哺乳進(jìn)入嬰兒體內(nèi),從而影響嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育。 3. 中國碘缺乏疾病防治的過去與現(xiàn)在 CSE副主席、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院滕衛(wèi)平教授指出,中國在施行食鹽加碘政策前的碘缺乏現(xiàn)象十分普遍,因此1996年下半年起開始實(shí)行全民食鹽加碘政策。然而到1999年,在全國31個(gè)省進(jìn)行的調(diào)查表明,中國人的平均尿碘水平(MUI)已達(dá)到306 g/L。2000年中國上海一項(xiàng)調(diào)查表明,自居民的MUI從64.5 g/L升至231 g/L后,甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢)發(fā)病率也從118/100萬人增至314/100萬人。此外,在蘇丹、瑞典、澳大利亞等多國進(jìn)行的多中心調(diào)查表明,隨著食鹽碘含量的增加,甲亢(臨床和亞臨床)發(fā)病率也隨之增加。目前包括中國在內(nèi)許多國家的居民都存在碘攝入超量現(xiàn)象。為此,2001年國際新標(biāo)準(zhǔn)指出,不推薦每日攝入碘超過300 g,我國則據(jù)此規(guī)定停止在高碘地區(qū)提供碘鹽,而且調(diào)整食鹽加碘量至(3515)mg/kg。但無論是碘缺乏還是碘過量都可以導(dǎo)致甲狀腺功能(簡(jiǎn)稱甲功)受損,目前不推薦MUI在200 g /L以上,因?yàn)槌^這一水平可能誘發(fā)甲亢。多項(xiàng)研究表明,碘過量與甲亢、甲狀腺功能減低(簡(jiǎn)稱甲減)和自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)相關(guān)。對(duì)我國居民的調(diào)查表明,MUI在100200 g/L之間可能是碘攝入的安全范圍。 會(huì)議期間本報(bào)記者與滕教授進(jìn)行了簡(jiǎn)短的交談。對(duì)于目前我國居民碘攝入超量的問題,滕教授建議可通過改變飲食習(xí)慣和烹調(diào)方式避免。此外,中國目前每2年對(duì)國民進(jìn)行1次甲狀腺疾病普查。需要注意的是,當(dāng)前我國甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率持續(xù)增加,可能與碘過量有關(guān)。甲狀腺疾病與妊娠 比利時(shí)布魯塞爾自由大學(xué)圣皮埃爾醫(yī)院丹尼爾格里奈爾(Daniel Glinoer)教授介紹了有關(guān)妊娠相關(guān)甲狀腺疾病的診治指南與篩查。 1. 妊娠甲狀腺疾病的臨床管理 格里奈爾教授指出,由于妊娠時(shí)母體對(duì)甲狀腺激素需求增加,因此妊娠可激發(fā)患有自身免疫性甲狀腺炎的女性發(fā)生甲減。甲減女性可以受孕,但不孕率高,早期和晚期產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)更高。 2007年,美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推出的妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺功能異常的處理指南建議:在第一次產(chǎn)檢或確診妊娠時(shí)即對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行檢查;對(duì)妊娠前已診斷為臨床甲減的女性,推薦妊娠前將促甲狀腺素(TSH)水平調(diào)整在2.5 mU/L以下;臨床甲減女性應(yīng)在妊娠46周時(shí)將甲狀腺素替代治療劑量增加30%50%;妊娠期間診斷為臨床甲減的女性,應(yīng)盡快調(diào)整甲狀腺素劑量,使TSH在妊娠早期達(dá)到并保持在2.5 mU/L以下(或妊娠中、晚期在3 mU/L以下),并在3040天內(nèi)復(fù)查甲功,隨后密切觀察;推薦亞臨床甲減妊娠女性接受甲狀腺素替代治療。 臨床上應(yīng)該注意以下4種情況:臨床甲減,血清TSH水平升高,游離甲狀腺素(FT4)水平下降,甲狀腺自身抗體如甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性或陰性,此時(shí)應(yīng)及時(shí)給予左甲狀腺素(L-T4 )2.02.4 g/(kgd)。亞臨床甲減,血清TSH水平升高,FT4水平正常,甲狀腺自身抗體陽性或陰性,這種情況下用L-T4療效很好,但仍需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。甲狀腺自身抗體陽性但甲功正常,血清TSH和FT4水平均正常,此時(shí)需根據(jù)患者具體情況制定治療策略。血清FT4水平下降但TSH正常,且甲狀腺自身抗體陰性,對(duì)于這種狀況真正的臨床意義還不清楚,需進(jìn)行更多研究。 總體說來,AITD是妊娠期間甲功異常最常見的原因,所有輔助性T細(xì)胞抗體滴度在妊娠至足月期間明顯下降。自身免疫性疾病的自發(fā)緩解可能有助于改善因Graves病(GD)所致的甲狀腺毒癥,然而這并不能降低甲減發(fā)生危險(xiǎn)。所有GD易感人群都應(yīng)在妊娠中期結(jié)束時(shí)檢測(cè)TSH受體抗體(TRAb),以評(píng)估并避免胎兒-新生兒甲狀腺毒癥危險(xiǎn),最大可能地降低母親甲功異常對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響。對(duì)于患有甲狀腺疾病的妊娠女性干預(yù)措施包括甲狀腺素治療、抗甲狀腺藥物以及補(bǔ)碘(表1)。 2. 關(guān)于篩查的爭(zhēng)論 對(duì)于妊娠女性全面篩查的先決條件(一級(jí)預(yù)防)包括:疾病患病率足夠高而必須篩查;實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)有效可信(陽性和陰性預(yù)測(cè)值很高);篩查過程安全;有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)措施,干預(yù)的益處應(yīng)大于篩查和治療帶來的危害和潛在的繼發(fā)性負(fù)面影響;費(fèi)用與效益;循證醫(yī)學(xué)支持對(duì)這種疾病狀態(tài)進(jìn)行治療與致病率降低或健康狀態(tài)的改善有關(guān)。目前實(shí)驗(yàn)室檢查的主要指標(biāo)是TSH、TPOAb、FT4。 3. 妊娠甲狀腺疾病的篩查與干預(yù) 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?jiǎn)沃移G教授介紹了確定碘適量地區(qū)妊娠特異性血清甲狀腺激素的正常參考范圍、調(diào)查妊娠前半期甲減的患病率及觀察妊娠早期亞臨床甲減女性L-T4干預(yù)的療效和安全性。 對(duì)沈陽10家醫(yī)院接受常規(guī)產(chǎn)前檢查的妊娠女性的觀察結(jié)果顯示,妊娠早期血清TSH上限:8周為3.80 mU/L,12周為2.96 mU/L,可作為篩查妊娠早期甲減的標(biāo)準(zhǔn);血清總甲狀腺素(TT4)下限:妊娠8周為84.7 nmol/L,12周為78.6 nmol/L,可作為篩查妊娠早期低T4血癥的標(biāo)準(zhǔn);血清FT4下限:妊娠8周為11.9 pmol/L,12周為11.4 pmol/L,可作為本研究篩查妊娠早期低T4血癥的標(biāo)準(zhǔn);使用妊娠特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要性:如果用非妊娠人群的正常參考范圍對(duì)妊娠前半期女性進(jìn)行甲狀腺疾病的診斷,則將有1.83%的亞臨床甲減和1.80%的低T4血癥妊娠女性被漏診;正確評(píng)價(jià)妊娠女性甲功狀態(tài)有賴于妊娠特異性甲功指標(biāo)的正常參考范圍,這將降低亞臨床甲減和低T4血癥的漏診率。該研究結(jié)果表明,對(duì)于亞臨床甲減患者,根據(jù)基線血清TSH水平進(jìn)行L-T4治療安全、有效:當(dāng)TSH2.55.0 mU/L時(shí),L-T4用 50 g/d;TSH5.08.0 mU/L時(shí),L-T4用 75 g/d;TSH8.017.2 mU/L時(shí),L-T4用 100 g/d。血清TSH和FT4水平可以作為L(zhǎng)-T4療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 總之,采用妊娠期特異性甲功評(píng)價(jià)指標(biāo)能夠減少妊娠早期甲減的漏診率;根據(jù)妊娠早期TSH水平選擇合適的L-T4劑量治療妊娠期亞臨床甲減安全、有效;是否在妊娠早期對(duì)母體甲功進(jìn)行常規(guī)篩查和干預(yù),需要對(duì)L-T4干預(yù)和未干預(yù)組后代智力水平進(jìn)行比較。甲減與甲亢的管理 1. 甲功與奧林匹克運(yùn)動(dòng) 鄧塔斯教授以“2008奧林匹克運(yùn)動(dòng)時(shí)代的甲狀腺疾病危害與管理”為主題闡述了甲功對(duì)運(yùn)動(dòng)員的重要性。運(yùn)動(dòng)員甲減的治療藥物主要是L-T4。但目前還存在如下問題:治療僅是每日口服1次這么簡(jiǎn)單嗎?運(yùn)動(dòng)是否會(huì)減少對(duì)藥物的吸收?高纖維飲食也可減少藥物的吸收。因此需要幾個(gè)月來確定合適的用藥劑量。對(duì)于月經(jīng)紊亂而可能正在服用含雌激素藥物的女性運(yùn)動(dòng)員,建議增加L-T4劑量,以保證最佳療效。 既往的病理生理資料表明,如果沒有配合正確飲食,高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可引起甲減。某些原因如下丘腦釋放激素減少或垂體產(chǎn)生TSH減少也可導(dǎo)致對(duì)甲狀腺刺激作用的降低。當(dāng)然,甲減也可能是原發(fā)性的,在運(yùn)動(dòng)員中常見。對(duì)所有運(yùn)動(dòng)員尤其是成績(jī)優(yōu)異者,有必要進(jìn)行甲功檢查。 2. 臨床與亞臨床甲減對(duì)心血管功能的影響 美國約翰斯霍普金斯大學(xué)戴維庫珀(David S Cooper)教授在報(bào)告中指出,甲狀腺激素可作用于全身多系統(tǒng)和多器官。病理生理學(xué)研究表明,甲減可導(dǎo)致血容量減少、心臟舒張功能降低,進(jìn)而導(dǎo)致左室舒張末期容積(LVEDV)減小,外周血管阻力(SVR)增加和收縮功能下降可增加左室收縮末期容積(LVESV),最終因每搏輸出量減少和心率下降而降低心輸出量。此外,甲減可導(dǎo)致高凝狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)異常、內(nèi)皮功能受損等。 亞臨床甲減可能導(dǎo)致心血管疾病(CVD)的替代指標(biāo)水平增加,這些指標(biāo)異常可能通過甲狀腺素逆轉(zhuǎn),但亞臨床甲減是否可導(dǎo)致CVD或心血管死亡尚無定論。既往的研究表明,亞臨床甲狀腺功能不全是CVD的危險(xiǎn)因素。 目前對(duì)于亞臨床甲減的處理意見為:確認(rèn)TSH水平升高,檢查FT4、TPOAb和血脂水平,如果TSH水平10 mU/L,則采用L-T4治療;如果TSH10 mU/L,并且TPOAb(+)、甲狀腺腫大、妊娠或計(jì)劃妊娠,年輕或中年人血脂異常,或有癥狀,則應(yīng)開始治療;對(duì)于65歲以上且TSH10 mU/L者應(yīng)給予治療或進(jìn)行密切觀察。 會(huì)議期間,記者與庫珀教授進(jìn)行了簡(jiǎn)短的交流。庫珀教授認(rèn)為,本次會(huì)議非常成功,為東西方學(xué)者提供了一個(gè)交流平臺(tái),希望今后舉辦更多這樣的學(xué)術(shù)交流會(huì),也希望中國醫(yī)師能夠更加踴躍地在美國臨床內(nèi)分泌與代謝雜志(J Clin Epidemiol Metab)上發(fā)表文章。 3. 臨床或亞臨床甲亢與心血管危險(xiǎn) 西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院施秉銀教授指出,甲狀腺激素作用于心血管系統(tǒng)可使心臟收縮力增加、SVR降低、血容量增加和心率加快,從而導(dǎo)致心臟處于高輸出量狀態(tài)。其臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速、收縮壓增高和舒張壓下降、心房纖顫(房撲)和心力衰竭,后兩項(xiàng)是甲亢帶來的主要臨床問題。 對(duì)于早期房顫患者,心臟復(fù)律不是最優(yōu)先的治療選擇,控制心率才是最重要的管理措施。控制心率可選用洋地黃、地爾硫卓和受體阻滯劑,但心率不應(yīng)降低到6070次/分。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生外周性水腫和肝、肺淤血的患者,利尿劑非常有效。此外,無論患者甲功是否正常,都應(yīng)接受積極的抗凝治療。當(dāng)患者甲功復(fù)常34個(gè)月后可考慮行心臟復(fù)律治療。 當(dāng)發(fā)生甲亢性心力衰竭時(shí),應(yīng)在糾正甲亢的基礎(chǔ)上(如131I),同時(shí)用地高辛治療心衰。甲亢心動(dòng)過速和充血性心衰可用受體阻滯劑糾正,但要慎用利尿劑。 亞臨床甲亢多見于60歲人群。一項(xiàng)研究表明,亞臨床甲亢可使房顫發(fā)生率增加3倍,而且隨TSH水平的降低而增加。為了防止亞臨床甲亢和房顫的發(fā)生,血清TSH水平低的老年人應(yīng)該接受密切隨訪,如果需要可以開始抗甲狀腺藥物治療,但是否可以防止這一人群房顫的發(fā)生還不清楚。此外,在接受甲狀腺激素治療和血清TSH水平低的患者中,可通過避免用藥過量來減少房顫的發(fā)生。 4. 中國江蘇省甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查研究 江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科劉超教授報(bào)告,江蘇省目前大部分為高碘地區(qū)。江蘇省甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而增加,總發(fā)病率為17.9%,60歲以上女性發(fā)病率最高,其中75.92%為單發(fā)結(jié)節(jié),66.58%為小結(jié)節(jié),22.2%為可觸及的甲狀腺腫大,12.8%為超聲診斷的甲狀腺腫大。對(duì)607個(gè)樣本進(jìn)行尿碘水平檢測(cè)結(jié)果顯示,平均水平高達(dá)962 g/L,平均24小時(shí)放射性碘攝取率(RAIU)為(4.60.3)%。江蘇省亞臨床甲亢的發(fā)病率:男性為1.51%,女性為1.86%;亞臨床甲減的發(fā)病率:男性為8.12%,女性為10.82%。此外,糖尿病、血脂異常可能與甲狀腺功能不全有關(guān)。AITD診治新進(jìn)展 新加坡總醫(yī)院內(nèi)分泌科達(dá)芙內(nèi)霍(Daphne Khoo)教授報(bào)告,典型的臨床表現(xiàn)、中度突眼和家族史是診斷GD的主要依據(jù),而放射性同位素掃描有助于確診GD。TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白(TBII)僅存在于甲狀腺疾病患者中,主要見于GD患者,而且TBII水平在藥物治療前后1224個(gè)月持續(xù)增高預(yù)示GD易復(fù)發(fā),此外TBII與歐洲人(非東方人)GD眼病相關(guān),也可預(yù)示宮內(nèi)胎兒甲亢和新生兒甲亢,因此可作為檢測(cè)指標(biāo)。GD臨床表現(xiàn)中存在東西方種族差異:周期性麻痹主要見于東方男性,而高加索人較東方人浸潤(rùn)性突眼(GO)的發(fā)生率更高,而且GO的嚴(yán)重程度更重。 在AITD新概念部分霍教授指出,正常的TSH水平與種族和年齡有關(guān),存在個(gè)體性。而且,即便無甲狀腺疾病,TSH水平也隨年齡的增長(zhǎng)而增高。甲狀腺疾病的治療 1. 左甲狀腺素治療甲減 荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科維爾馬爾威爾星格(Wilmar M Wiersinga)教授指出,原發(fā)性甲減的L-T4治療目標(biāo)為:使TSH水平處于正常低值(0.42.0 mU/L),FT4水平達(dá)到正常高值或輕度升高。血清T4半衰期為710天,調(diào)整L-T4劑量后46周達(dá)到穩(wěn)態(tài),然后再復(fù)查TSH。L-T4的起始劑量:由小劑量