第十五章 頸部疾病病人的護理,學習重點和難點,學習重點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的護理評估和護理措施 。學習難點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的術前藥物準備及術后并發癥的觀察和護理。,甲狀腺的解剖生理,甲狀腺的毗鄰結構,正常情況血供神經功能,生理,合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生；促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解；促進人體的生長發育及組織分化,甲狀腺功能的調節下丘腦垂體甲狀腺軸控制系統 下丘腦腺垂體對甲狀腺的調節 甲狀腺激素的反饋調節甲狀腺的自身調節,生理,飲食,碘,缺乏,孕婦（胎兒）嬰幼兒兒童、青年人成人,合成,T3，T4,貯存,結合甲狀腺球蛋白,甲狀腺濾泡,分泌,甲狀腺激素（血液中）,垂體TSH,下丘腦TRH,維持人體的新陳代謝促進人的生長發育,甲狀腺功能,甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），甲亢系指由各種原因導致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失，引起循環中甲狀腺激素異常增多，出現以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。是一種常見病，多發病。,第一節 甲狀腺功能亢進外科治療病人的護理, 甲亢分類 原發性 繼發性 高功能腺瘤, 病因病理 1. 原發性自身免疫性疾病 2. 繼發性、高功能腺瘤 結節本身自主分泌紊亂, 護理評估 (一) 健康史 1家族發病史、有無其他自身免疫性疾病史。 2發病前有無強烈應激等情況發生。 3了解有無結節性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史 。,(二) 身體狀況,一.全身表現1基礎代謝方面 ：易饑消瘦，怕熱多汗。2神經精神方面 ：性情急躁、神經過敏、容易激動、雙手顫動等。 3循環系統方面 ：心率90次/分以上（靜息或睡眠時心率仍增快），脈壓增大（常大于40mmHg）。 4.消化系統：多食消瘦,二局部表現 甲狀腺方面 ：腫大和壓迫癥狀。,視:原發性：對稱，彌漫性 繼發性：大而顯著，不 對稱，結節性 高功能腺瘤：局部腫大 隨吞咽上下活動觸:嚴重者可有震顫聽：嚴重者可有血管雜音,Graves眼?。貉矍蛲怀?、眼裂增寬。,非浸潤性突眼,浸潤性突眼,（三）心理-社會狀況“精神過敏” ，急躁易怒 ；人際關系緊張 ；社交心理障礙 。,1）基礎代謝率測定 基礎代謝率：指病人在清晨、清醒、空腹、 靜臥、情緒無緊張狀態下的能量代謝。 計算公式：基礎代謝率=（脈率+脈壓）-111 正常值 10%； 輕度為+2030% ； 中度為+3060% ； 重度為+60%以上。2）甲狀腺攝131I率測定3）血清中T3、T4含量測定,輔助檢查,多食善饑身體瘦 ，怕熱多汗手顫抖，性情急噪脾氣壞，心慌氣急脈細速，甲狀腺大眼球突， 脈壓差大見血流，T3、T4若增高，診斷甲亢錯不了。,（五）治療要點及反應治療方法： 抗甲狀腺藥物治療 內科治療 放射性131I治療 外科治療甲狀腺大部切除術,手術適應癥：1、繼發性甲亢或高功能腺瘤2、中等以上的原發性甲亢3、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢4、藥物治療復發者手術禁忌證： 青少年、癥狀較輕者、老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術治療者。,處理原則,甲狀腺大部切除術后常見并發癥 ： 呼吸困難和窒息（最危急 ） 甲狀腺危象 喉返神經損傷 喉上神經損傷 手足抽搐, 護理診斷 / 問題 1焦慮 2營養失調 3體象紊亂4潛在術后并發癥 呼吸困難、窒息，喉返神經、喉上神經損傷，手足抽搐，甲狀腺危象。, 護理措施 術前護理 1 完善術前檢查： X 線（食管吞鋇 氣管） 心電圖（心臟） 喉 鏡（聲帶） Ca 、P （甲狀旁腺功能） BMR 、T3 、 T4（選擇手術時機）,術前護理,2、藥物準備 藥物準備有兩種方法： （1）開始即服碘劑，23周后甲亢癥狀控制后即可手術（2） 先服硫氧嘧啶類藥物、待甲亢癥狀基本控制后，改服12周碘劑，再行手術。 （3）少數服碘劑12周后甲亢癥狀未改善，可加服硫氧嘧啶類藥物、待甲亢癥狀基本控制后，改服12周碘劑，再行手術。,術前護理,服碘的方法：從3滴開始每日3次逐日每次增加1滴至16滴止。服碘的作用：碘劑可以抑制甲狀腺素的釋放同時能減少甲狀腺的血流量，使腺體變小變硬。,術前護理,甲亢癥狀控制標準睡眠好轉病人情緒穩定體重增加脈搏在每分鐘90次以下，脈壓恢復正常基礎代謝率+20%以下,術前護理,3、心理護理4、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食忌對中樞神經有興奮作用的濃茶、咖啡、煙酒5、突眼的護理6、體位訓練 7、術日晨準備：床邊備氣管切開包，術前針忌用阿托品,2.術后護理（1）一般護理 床邊常規放置氣管切開包、吸痰設備、 氧氣、急救物品（手套、消毒用品）* 平臥位半臥位（保持頭頸舒適位置）* 引流 2448 小時* 測生命體征，每30分鐘一次至平穩* 傷口情況,* 減輕疼痛（止痛藥） 保持呼吸道通暢 （深呼吸、咳嗽排痰，霧化吸入）* 飲食與營養* 繼續服用碘劑 / 普萘洛爾,（2）觀察并發癥及處理 呼吸困難、窒息（48h內） （注意生命體征、傷口情況） 原 因 處 理 血腫壓迫 清除積血，止血 喉頭水腫 吸氧、噴喉、 激素 氣管塌陷 氣管切開 粘痰堵塞 吸痰 雙側喉返N損傷 氣管切開, 喉返N損傷: 單側 聲音嘶啞；雙側 失音 、 呼吸困難 喉上N損傷: 外支 聲音低 內支 嗆咳、 誤吞手足抽搐（12天） 限制磷攝入 補充鈣劑 促進鈣吸收 （早期缺鈣癥狀、防舌咬傷）,甲狀腺危象（1236 h ） 準備不足、甲亢未控制 癥狀：高熱（39） 脈快（120次 / 分） 神經癥狀 嘔吐 、水瀉 處理：碘劑、氫化可的松、腎上腺素能阻滯劑、 鎮靜、降溫、輸糖、吸氧、強心,（6）頸過伸鍛煉（頭低肩高） 深呼吸、咳嗽訓練（用手固定頸部）,一、甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma）多發生于女性（2040歲）病理：濾泡狀 乳頭狀囊性腺瘤 臨床表現 頸前單發性腫物(良性特點) 20并發甲亢、 10癌變,第二節 甲狀腺腫瘤病人的護理,同位素131I：溫結節，囊性變冷結節 B超：囊性 / 實質性 處理原則 患側甲狀腺次全切除術，標本病理檢查,與單純性甲狀腺腫鑒別： 1多見于流行區 2多演變為多個結節,乳頭狀腺癌 60 青 慢 低 淋巴結(頸)濾泡狀腺癌 20 中 快 中 血(肺.骨）未分化癌 15 老 快 高 淋巴結.血 髓 樣 癌 5% 中 快 中 淋巴結.血,二、甲狀腺癌（thyroid carcinoma）,多較年輕，常為女性, 病理 ,分 類 比例 年齡 生長速度 惡性程度 轉移途徑,臨床表現,頸部發現單個質硬、固定、質硬表面高低不平，隨吞咽上下移動的腫塊。隨著腫塊逐漸增大，隨吞咽上下移動度降低。晚期出現壓迫癥狀。,輔助檢查,1、實驗室檢查 甲狀腺功能和血清降鈣素測定2、影像學檢查B超檢查X線檢查3、細針穿刺細胞學檢查4、放射性核素掃描 甲狀腺癌放射性131I或99mTc掃描,處理原則,1、手術治療 是基本治療2、內分泌治療 甲狀腺素片3、放射性核素治療4、放射外照射治療,護理評估,（一）術前評估 1、健康史： 2、身體情況： A、局部 B、全身 C、輔助檢查 3、心理社會狀況 A、心理狀態 B、認知程度,（二）術后評估1、一般資料：采用的麻醉手術方式，術中情況、術后生命體征、切口及引流等情況。2、呼吸和發音3、并發癥 呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷和手足抽搐。,1、焦慮 與頸部腫塊性質不明、環境改變、擔心手術及預后有關。2、潛在并發癥：呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷或手足抽搐。3、清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關。,護理問題,護理目標,1、病人情緒穩定，焦慮程度減輕。2、病人生命體征平穩，未發生并發癥；或已發生的并發癥得到及時診治。3、病人有效清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。,護理措施,一、術前護理1、完善各項檢查： 頸部拍片、喉鏡檢查、電解質測定 2、心理護理：消除焦慮、恐懼3、體位訓練：保持舒適4、指導有效咳嗽：保持呼吸道通暢5、術日晨準備：床邊備氣管切開包、吸痰器,護理措施,二、術后護理一般護理1、體位與引流2、病情觀察3、保持呼吸道通暢4、切口的觀察與護理5、飲食與營養6、康復鍛煉,術后并發癥的防治與處理 1、呼吸困難和窒息（Dyspnea and asphyxia） 2、喉返神經損傷（The recurrent laryngeal nerve injury） 3、喉上神經損傷（Jets nerve injury） 4、手足抽搐（Hand-foot-twitch）,護理措施,1、呼吸困難和窒息,是最危急的并發癥多發生在術后48h內。臨床表現：進行性呼吸困難、煩躁、發紺、甚至窒息?？捎蓄i部腫脹，切口滲血等。原因： a、血腫壓迫 b、喉頭水腫 c、氣管塌陷 d、雙側喉返神經損傷 e、痰液堵塞 處理：如因血腫引起可拆除縫線清除血腫， 喉頭水腫者應用大劑量激素， 痰多者作霧化吸入幫助咳痰或吸痰 如呼吸仍無改善應果斷行氣管切開,2、喉返神經損傷,原因： 主要為手術損傷引起，如：切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度；少數由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發生。表現：單側損傷 引起聲音嘶??；雙側損傷可因聲帶麻痹致失聲、嚴重者發生呼吸困難，甚至窒息。病人清醒后誘導講話觀察有無聲嘶。處理：暫時性的損傷鼓勵病人大聲講話，經理療后36個月可恢復,原因：主要為手術損傷引起表現：喉上神經外支損傷使環甲肌癱瘓，引起聲帶松弛和聲調降低；內支損傷使喉黏膜感覺喪失，發生飲水嗆咳、誤咽。 處理：如引水嗆咳、誤咽要協助坐起進食或進半流質飲食。一般經理療后可自行恢復。,3、喉上神經損傷,原因：術時甲狀旁腺誤切除、挫傷或其血液供應受累，引起甲狀旁腺功能低下致血鈣濃度下降，神經肌肉的應激性增高。表現：術后12天出現面部、唇或手足的針刺、麻木或強直感。處理：1）觀察 加強血鈣濃度動態變化的監測 2）飲食 適當限制肉類、乳品和蛋類等食品，因其含磷較高