羊 水 栓 塞,郴州市第四人民醫院黃丹艷,1,發生在手術室,38歲，初產婦，因妊娠38周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產術，胎兒取出后，產婦突感寒戰，呼吸困難BP：100/50，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止,2,定義原因病理生理臨床表現診斷處理,3,一、羊水栓塞定義,由于羊水物質進入母體循環引起急性肺栓塞、休克、DIC、腎功能衰竭或突發死亡的分娩嚴重并發癥（妊娠過敏反應綜合征）產婦死亡率：60%以上,4,二、原因,羊水主要經過宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血液循環胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔壓力過高：宮縮過強、強直宮縮子宮有開放的血管：宮頸破裂、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產羊膜腔穿刺、大月份鉗刮,5,羊水栓塞的高危因素,好發因素：高齡產婦、多胎經產、過強宮縮，急產誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產術,6,三、病理生理,羊水進入母體血循環，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態反應和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克DIC急性腎功能衰竭,7,8,羊水栓塞,8,9,羊水栓塞,9,羊水中促凝物質 羊水中還有纖溶酶微血栓 消耗凝血因子及纖維蛋白原 纖溶亢進 DIC,10,循環功能衰竭 DIC腎缺血、缺氧 血栓堵塞腎內小血管腎器質性損害 急性腎功能衰竭,11,四、臨床表現,發病時期：90%以上的病例是發生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后、濫用縮宮素、宮縮過強前驅癥狀：寒戰、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等典型的臨床經過可分為三個階段休克期、出血期、腎衰期1.心肺功能衰竭和休克2.DIC引起的出血3.急性腎功能衰竭,12,1.休克,是肺動脈高壓引起的心力衰竭 急性呼吸循環衰竭及變態反應引起的休克癥狀：嗆咳、呼吸困難，紫紺體征：BP 、P 、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部有濕羅音、心率快弱,13,2.DIC,難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主、大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血,14,五.診斷,臨床表現：病史、不明原因的休克輔助檢查：1.查羊水有形物質：下腔靜脈、末梢靜脈血 2.胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大3.心功能檢查：心電圖、B超：右房、右室擴大，心排量減低，心肌勞損4.DIC檢查5.尸檢,15,16,床旁胸部X線攝片,床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,16,17,肺小動脈有羊水有形成分栓塞,末梢肺動脈中的鱗狀上皮epithelial squames in a peripheral pulmonary artery,胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈,羊水栓塞,17,六.處理,臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔查主要原則：改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治DIC 防治腎功能衰竭 預防感染,18,19,搶救（供氧，抗過敏，解除肺動脈高壓）,供氧：保持呼吸道通暢抗過敏：盡快給予大劑量糖皮質激素解除肺動脈高壓 鹽酸罌粟堿阿托品氨茶堿酚妥拉明,羊水栓塞,19,20,搶救（抗休克，防治DIC）,抗休克補充血容量：低分子右旋糖酐-40升壓藥物：多巴胺，間羥胺 糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注 糾正心衰：常用毛花苷丙,防治DIC肝素鈉凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環酸,羊水栓塞,20,21,搶救（其他）,預防腎功能衰竭 用呋塞米2040mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預防感染 腎毒性小的廣譜抗生素預防感染,羊水栓塞,21,三、處理措施（一）緊急處理措施 1、迅速、同時建立三條輸液通道，實施下列緊急處理：（1）緩解肺血管痙攣和支氣管痙攣，改善肺通氣、換氣功能，糾正低氧血癥 鹽酸罌粟堿：3090mg+5%GS20ml，緩慢IV；松弛平 滑肌，降低小血管阻力。 阿托品：解除肺血管和支氣管痙。1mg+5%GS10ml， IV，每15分鐘重復使用1次，直至癥狀緩解為止； 氨茶堿：250mg+5%GS20ml，緩慢IV。,22,緊急處理措施,在搶救過程中，如發現心率、血壓急劇下降，靜脈推注阿托品效果差，應立即給予腎上腺素1mg靜推，如出現心跳聚停，立即心肺復蘇，隨時進行電除顫。（2）抗過敏： 大劑量腎上腺糖皮質激素抗過敏、解痙，保護細胞。常用地塞米松20mg靜脈緩慢推注，繼之用地塞米松20mg加入5%葡萄糖液中靜脈點滴。（3）肝素鈉：羊水栓塞初期，血液中高凝狀態，盡早使用肝素，可預防血管內微血栓的形成。 方法：肝素2550mg加入0.9%NaCl100ml，靜滴1h，,23,緊急處理措施,2、改善低氧血癥： 保持呼吸道通暢，立即面罩給氧，維持SaO290%，SaO290%時，麻醉師立即氣管插管正壓給氧，以改善肺泡毛細血管缺氧狀態，從而保證心、腦、腎等重要器官的供氧。 同時行頸內靜脈置管，測中心靜脈壓，指導輸液治療。嚴重低血壓休克，快速補充血容量。,24,（七）產科處理,如第一產程發病則首先穩定生命體征，然后迅速結束分娩。如第二產程，先露棘下即刻陰道助產。如產后發病、陰道出血多或病情重，反復加重則應行子宮切除術。中期妊娠鉗刮術發生羊水栓塞應停止手術進行搶救。,25,七、預防,宮縮間歇期人工破膜宮內窘迫，羊水渾濁應用縮宮素時，應避免過強宮縮,26,七、預防（1）人工破膜不能在宮縮時進行，注意使羊水緩慢流出；用針頭，不用鉗破膜。（2）合理安排人工破膜、催產素與前列腺素應用；（3）正確掌握縮宮素使用方法：先打好點滴、調好滴數，再加縮宮素；縮宮素引產，臨產后，停用縮宮素，特別是經產婦；,27,縮宮素催產時，產程太快，立即停用縮素；行人工破膜時，要停用縮宮素點滴；胎兒窘迫，立即停用縮宮素。（4）正確掌握產科手