主動脈內氣囊反搏Intra-Aortic Balloon Pump Counterpulsation, IABP,北京大學第一醫院王東信,1,主動脈內氣囊反搏（IABP）,臨床最常用的循環輔助治療手段對危重心臟病病人提供循環支持治療急性心梗病人不穩定心絞痛病人心源性休克病人,2,主動脈內氣囊導管,中心腔： 引導鋼絲 中心動脈壓監護氣囊腔： 氦氣向氣囊的進出交換,3,主動脈內氣囊導管,氣囊：充盈時應占主動脈直徑的 8090%成年人常用的氣囊容積是40cc充放氣使用低粘滯度的氦氣,4,主動脈內氣囊導管置入配件,動脈穿刺針引導鋼絲擴張器帶單向活瓣的置入鞘其它,5,主動脈內氣囊反搏設備,監視器控制盤內置計算機心電圖和動脈壓監護的插孔和連接線氦氣桶打印機,6,監視器和控制盤,監視器：心電圖動脈壓氣囊壓氣囊充盈時間匹配信息警報控制盤：控制開關觸發模式調節時間匹配調節,7,IABP的原理,氣囊充氣：主動脈瓣關閉后即刻的舒張早期氣囊放氣：主動脈瓣開放前即刻的收縮期起始,8,IABP的原理,舒張峰壓：冠脈灌注壓 、腦灌注壓 舒張末壓：左室后負荷、左室耗氧量 左室作功、射血分數周圍灌注,9,IABP的生理作用,左室后負荷，左室射血指數，心肌氧耗量 冠脈灌注壓（體循環低血壓病人明顯）左室無明顯作功時單純IABP不能維持足夠的循環,10,IABP的適應癥：急性心肌梗塞,急性心肌梗塞，伴合并癥心源性休克機械合并癥：急性二尖瓣返流、室間隔穿孔頑固室性心律失常，伴血流動力狀態惡化再發心肌缺血，藥物治療無效血流動力不穩定急性心肌梗塞，不伴合并癥，接受再灌注治療,11,IABP的適應癥：不穩定心絞痛,藥物治療無效血流動力不穩定,12,IABP的適應癥：經皮冠脈介入治療,左室功能嚴重障礙的病人左主干病變的病人有高危因素擬行粥樣斑塊旋切的病人某些多支病變病人某些擬行血管成形術的急性心梗病人血流動力不穩定的病人,13,IABP的適應癥：心臟手術,術前左室功能差高危冠脈病變臨床癥狀不穩定急性二尖瓣返流術中與術后血流動力不穩定體外循環脫機困難,14,IABP的適應癥：充血性心衰,終末期心臟病，等待心臟移植急性二尖瓣返流心內膜炎自發性檢索斷裂可逆性心肌抑制心肌炎藥物性心肌抑制心肌頓挫傷,15,IABP的適應癥：伴高危心臟疾病的非心臟手術病人,急性心肌梗塞不穩定心絞痛充血性心衰,16,IABP的絕對禁忌癥,主動脈瓣關閉不全主動脈夾層動脈瘤主動脈真性動脈瘤動脈導管未閉腦死亡晚期惡性腫瘤其它影響存活的終末期疾病,17,IABP的相對禁忌癥,嚴重的雙側周圍動脈疾病雙側股-摑動脈旁路術后伴動力性左室流出道梗阻的肥厚性心肌病（特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄）膿毒癥出血性疾病,18,IABP導管的置入（經股動脈途徑）,兩側腹股溝均備皮、消毒，從頭到腳均應鋪巾在腹股溝觸摸股動脈搏動，選擇搏動較強的一側穿刺部位行完善局麻,19,IABP導管的置入：股動脈穿刺,穿刺點：選擇股動脈主干在腹股溝韌帶以下股動脈分叉之上,20,IABP導管的置入：置入引導鋼絲,置入J頭引導鋼絲至胸部降主動脈移去穿刺針和注射器,21,IABP導管的置入：引導鋼絲的位置,J頭引導鋼絲應置入至胸部降主動脈,22,IABP導管的置入：擴張穿刺點,穿刺點皮膚作小切口,23,IABP導管的置入：置入擴張器,置入小擴張器,24,IABP導管的置入：置入導管鞘,將大擴張器插入帶單向瓣的導管鞘內將擴張器和導管鞘一起插入股動脈移去擴張器，留下導管鞘和引導鋼絲,25,IABP導管的置入：準備導管,IABP導管氣囊腔尾端接單向瓣，用60CC注射器抽空囊內氣體,26,IABP導管的置入：準備導管,輕拉取出IABP導管，抽出中心腔內的鋼絲,27,IABP導管的置入：準備導管,中心腔注入肝素鹽水,28,IABP導管的置入：置入導管,引導鋼絲尾端插入IABP導管中心腔IABP導管沿引導鋼絲經導管鞘置入主動脈X線透視確認導管頂端位置,29,IABP導管的置入：導管的位置,從胸骨角至臍、再從臍拐彎至股動脈穿刺點的長度為導管置入的深度IABP導管尖端應位于左鎖骨下動脈起始以遠2cm,30,IABP導管的置入：連接測壓,從中心腔移去引導鋼絲中心腔回抽出血后肝素鹽水沖洗連接測壓導管和沖洗裝置,31,IABP導管的置入：連接袖套,袖套前端與導管鞘連接,32,IABP導管的置入：連接氣囊泵管,去除氣囊腔尾端單向瓣氣囊腔尾端與氣囊泵管連接,33,IABP導管的置入：開始反搏,氣囊泵管另一端連接反搏泵，開始反搏導管縫合固定于皮膚無菌敷料包扎X線攝片確認導管位置肝素抗凝,34,IABP的撤離,心功能改善：小劑量血管活性藥、脫離呼吸機不能突然停機，逐漸降低反搏比例：1:11:21:4每次降低比例后評價血流動力、神經功能變化比例降至1:4/1:8而情況仍穩定：停止抗凝藥抗凝藥作用減至安全水平：停IABP，拔除導管,35,IABP導管的拔除,充分抽空囊內氣體，將囊拔至導管鞘頂端壓迫穿刺點遠端動脈，將導管和鞘一起拔除保持壓迫遠端動脈，讓穿刺點出血12秒壓迫穿刺點2040分鐘止血穿刺局部加壓包扎,36,IABP的調節：時間調節,觸發模式心電圖中心動脈壓波形心房或心室的起搏信號觸發在1:2反搏模式下調節IABP裝置自動調節手動微調,37,IABP的調節：時間調節,反搏舒張壓與原動脈壓在切跡處形成V形反搏舒張峰壓未反搏收縮峰壓反搏舒張末壓未反搏舒張末壓1015mmHg,38,不恰當的IABP時間匹配氣囊充氣過早：氣囊在主動脈瓣關閉前充氣,心室收縮晚期射血阻力 心肌耗氧量左室射血每搏量、心輸出量血流動力惡化,39,不恰當的IABP時間匹配氣囊放氣過晚：氣囊在主動脈瓣開放后才放氣,左室后負荷心肌耗氧量心肌缺血血流動力惡化,40,不恰當的IABP時間匹配氣囊充氣過晚：氣囊在主動脈瓣關閉后才充氣,舒張峰壓升高作用反搏輔助效果,41,不恰當的IABP時間匹配氣囊放氣過早：氣囊在心室收縮前過早放氣,動脈舒張壓左室后負荷降低效應反搏輔助效果,42,影響IABP效果的病人因素,心律失常：影響反搏觸發，反搏效果心動過速：舒張期過短，氣囊充氣、放氣不充分房顫：R-R間期不規則人為提前氣囊放氣嚴重低血壓,43,影響IABP效果的機械因素,氣囊過小位置不正確：位置過低、未完全出導管鞘送氣管漏氣/梗阻氣囊充盈不充分氣囊破裂,44,IABP的血管并發癥,主動脈破裂主動脈夾層（可致截癱）假性動脈瘤出血、血腫血栓、栓塞（包括膽固醇栓塞）肢體缺血小腸栓塞,45,IABP的其它并發癥,