肺栓塞的診斷與治療,中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)醫(yī)院石玉仙,1,肺栓塞的概念,肺栓塞( PE):是指因各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或綜合癥，包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞及脂肪栓塞等癥。是機(jī)體的防御反射；肺血栓栓塞癥（ PTE）是指血凝塊突然堵塞肺動脈，引起相應(yīng)肺實(shí)質(zhì)血液供應(yīng)受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是PE的一種最常見的類型，通常所稱的PE即指PTE 肺動脈栓塞后，若其支配的肺組織血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死(PI)。,2,肺栓塞的診治概況,肺血栓栓塞癥具有高發(fā)病率高誤診率和高病死率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和工作能力，其發(fā)病率在美國約273000人/年,在心血管疾病中是繼冠心病和高血壓后發(fā)病率占第3位的疾病；其病死率僅次于冠心病和腦卒中。 目前，我國尚缺乏這方面的流行病學(xué)資料。經(jīng)過近10年的宣傳培訓(xùn)，廣大醫(yī)務(wù)人員對該病的診斷意識有了很大提高，大型綜合性醫(yī)院每年診斷陽性率約8-10%，研究重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到治療和預(yù)防,但基層醫(yī)院在診斷問題上仍存在較大難度。,3,肺血栓栓塞的危險因素,血流停滯血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷,4,發(fā)病原因,原發(fā)性：是與家族遺傳因素有關(guān)的病因，如：先天性凝血因子的缺乏。如抗凝血因子蛋白S、蛋白C、抗凝血酶(AT)缺乏。繼發(fā)性：是后天獲得的易發(fā)生靜脈血栓形成的病理生理異常，如骨折、創(chuàng)傷、外科手術(shù)；慢性心肺疾病、腦卒中；惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療；長期臥床病人；此外，妊娠、產(chǎn)褥期婦女；吸煙、肥胖、長途航空或乘車旅行；各種原因的制動等也可成為肺栓塞的危險因素。栓子脫落的原因尚不清楚，可能與靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增加有關(guān) 。,5,肺血栓栓塞的病理和病理生理,PTE的栓子可來自下腔靜脈、上腔靜脈及右心腔途徑。以下肢深靜脈居多，特別在腘靜脈上端至髂靜脈段（約占50%90%）。栓塞可發(fā)生在自肺總動脈至毛細(xì)肺動脈的各級肺動脈系統(tǒng)，可單一部位，亦可多部位。以多部位或雙側(cè)PTE更常見。并以右側(cè)和下肺葉居多。在栓塞部位可繼發(fā)血栓形成，并參與發(fā)病過程。栓子阻塞肺動脈及其分支達(dá)到一定程度后，通過機(jī)械阻塞作用，加上神經(jīng)體液因素和缺氧使肺動脈收縮，肺動脈循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致肺動脈高壓；右心室負(fù)荷增高，右心室壁張力增高，至一定程度引起急性肺源性心臟病，右心室擴(kuò)大，可出現(xiàn)右心功能不全，回心血量減少，靜脈系統(tǒng)淤血；右心擴(kuò)大使室間隔左移，左心室功能受損，導(dǎo)致心排出量下降，進(jìn)而引起低血壓或休克。,6,栓塞部位的肺血流減少，肺泡死腔增大；肺內(nèi)血流重新分布，通氣/血流比例失調(diào)；右心房壓升高可引起功能性閉合的卵園孔開放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流；神經(jīng)體液因素可引起支氣管痙攣；栓塞部位肺表面活性物質(zhì)減少；毛細(xì)血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面積減少肺順應(yīng)性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張；如累及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液。上述因素導(dǎo)致呼吸功能不全，低氧血癥，代償性通氣過度（低碳酸血癥）或相對性低肺泡通氣。,7,肺血栓栓塞的癥狀,PTE的癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。嚴(yán)重程度亦差異很大，可從無癥狀、隱匿的，至血液動力學(xué)不穩(wěn)定，甚或猝死。原因不明的呼吸困難及氣短，尤其在活動后加重，為最常見癥狀；胸痛，可是胸膜性胸痛或心絞痛樣胸痛；暈厥，可為唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安，驚恐甚至瀕死感；咯血，常見小量咯血，大咯血少見；咳嗽。心悸等。臨床上所謂“肺梗死三聯(lián)征”，即同時或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有診斷意義。,8,體征1,1.呼吸系統(tǒng)以呼吸急促為最常見；可有紫紺，肺部有哮鳴音和/或細(xì)濕性羅音，偶在肺野有血管雜音；合并肺不張或胸腔積液時有相應(yīng)體征。2.循環(huán)系統(tǒng)心動過速；低血壓或休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3.其他可伴有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)病人有38以上。,9,DVT癥狀與體征,特別下肢DVT，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛和壓痛、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但半數(shù)或以上病人無自覺癥狀或無明顯體征。測量大腿與小腿周徑的方法是，大腿測量點(diǎn)在髕骨上15cm處；小腿是髕骨下10cm處，雙側(cè)相差1cm有臨床意義。,10,肺血栓栓塞的輔助檢查,對疑診病人應(yīng)進(jìn)行如下三方面檢查 疑診檢查確診檢查病因檢查,11,疑診檢查,1.動脈血?dú)夥治觯?常表現(xiàn)為低碳酸血癥、低氧血癥，肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大2.心電圖： 約70%PTE出現(xiàn)心電圖改變。但缺乏特異性。3.X線胸片： 胸片異常的發(fā)生率約84%（浸潤影、線性肺不張；不對稱肺紋理減少、肺A增寬、右心室擴(kuò)大、肺A高壓）。4.超聲心動圖： 有提示診斷和除外其他心血管疾患有重要價值。5.血漿D-二聚體：如在正常范圍，則急性PTE的可能性較小。,12,確診檢查,確診檢查有如下4項(xiàng)，其中有1項(xiàng)陽性即可確診。1.肺通氣、灌注掃描（ECT）：對PTE的診斷可能性分為正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有診斷意義；低、中度可能性應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢查確定。2.胸部CT肺動脈造影（CTPA）:螺旋CT和電子束CT肺動脈造影對診斷PTE的敏感性為72%，特異性為95%。位于中心動脈栓塞診斷價值更高，敏感性與特異性均為94%。但對亞段肺動脈栓塞診斷敏感性僅為13%。,13,14,15,16,17,18,19,3.肺動脈造影：傳統(tǒng)的肺動脈造影仍為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)。4.胸部核磁共振成像:對段以上的肺動脈內(nèi)血栓的敏感性和特異性均較高。適用于碘造影過敏的患者,20,病因檢查,尋找PTE的成因和危險因素。對癥治療。,21,肺血栓栓塞的診斷,重視有意義的先兆表現(xiàn)突然呼吸困難，包括胸悶、氣憋；突然下肢腫脹；出現(xiàn)胸膜性胸痛；臥床數(shù)日后，下地時呼吸困難；暈厥。,22,肺栓塞的診斷,利用癥狀組合表現(xiàn)呼吸困難、胸痛及DVT；胸膜性胸痛、咯血、發(fā)熱，反映肺梗死過程，而癥狀依次出現(xiàn)。出現(xiàn)循環(huán)虛脫癥狀，說明巨大PTE（無基礎(chǔ)心肺疾患）或次巨大PTE（有心肺基礎(chǔ)疾病）。,23,肺栓塞的診斷,利用疑診的5項(xiàng)檢查血?dú)夥治霎惓Ｂ始s80%，血?dú)庹２荒芘懦景Y，它不是主要診斷參數(shù)；心電圖異常率約70%左右，在24小時內(nèi)出現(xiàn)。主要表現(xiàn)有右心室擴(kuò)張、肺動脈高壓及冠狀動脈收縮所致的心肌缺血。心電圖正常不能排除本癥，但可與心肌梗死鑒別。動態(tài)觀察更有意義；超聲心動圖是檢查右心室負(fù)荷增加的快速、敏感、實(shí)用的方法。，如右心室擴(kuò)張、運(yùn)動減弱、室間隔運(yùn)動異常、三尖瓣返流和肺動脈高壓。胸片異常率為近80%，正常不能排除本癥，但可排除其他疾病；D-二聚體對診斷本癥的敏感性高，特異性僅40%。但如正常，本癥可能性極少。綜合分析各項(xiàng)檢查的檢查結(jié)果，可有助診斷,24,肺血栓栓塞的鑒別診斷,冠心病、心肌梗塞；肺炎、支氣管炎；先天性心臟病、心肌病、肺心病；原發(fā)性肺動脈高壓；腦血管病；支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、胸膜炎、肺間質(zhì)病、癲癇病、左房粘液瘤等。,25,急性肺栓塞危險分層的常用指標(biāo),26,急性肺栓塞危險度分層,27,基于危險分層的治療,28,肺血栓栓塞的治療,一般處理1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓。靜脈壓、心電圖及 動脈血?dú)庾兓唤^對臥床休息，保持大便通暢，避免用力。2.氧療、必要時無創(chuàng)或氣管插管正壓通氣。 3.適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳藥物。4.抗休克治療,29,肺栓塞的治療,抗凝治療抗凝治療是本癥的基礎(chǔ)治療1.首選藥物是肝素或低分子肝素;2.華法令續(xù)慣治療。需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（aPTT）、凝血酶元時間（PT）指標(biāo)。,30,如何給予抗凝治療,普通肝素：負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。監(jiān)測血小板計數(shù)：普通肝素可能會引起血小板減少癥(HIT)，若較長時間使用普通肝素，應(yīng)在第710日和14日復(fù)查。治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。,31,根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法,32,華法林,需要長期抗凝應(yīng)首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(、)的合成而發(fā)揮抗凝作用；初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.53.0mg/d，34日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.03.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。抗凝治療的時間應(yīng)因人而異，一般病人3至6個月；合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療,33,抗凝禁忌證,活動性內(nèi)出血；凝血功能障礙；嚴(yán)重未控制高血壓；近期手術(shù)；感染性心內(nèi)膜炎；肝腎功能不全；2個月內(nèi)腦出血；,34,抗凝治療的適應(yīng)癥,高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療,35,溶栓治療的適應(yīng)癥,(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。,36,溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 1.活動性出血； 2.近期顱內(nèi)手術(shù)相對禁忌證 1.主要條件有：10天內(nèi)大手術(shù)，分娩，近期嚴(yán)重胃腸道出血，肝腎功能不全，嚴(yán)重創(chuàng)傷，高血壓200/100mmHg；器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺 2.次要條件有：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，出血性疾病，妊娠，糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變,37,溶栓治療,溶栓治療時間窗：48小時內(nèi)即開始行溶栓治療療效最好，614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。溶栓與抗凝不同時使用溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，APTT，肝、腎功能，動脈血?dú)獾龋靡耘c溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。溶栓治療的藥物，尿激酶或rt-PA。,38,肺栓塞的其他治療,肺動脈血栓摘除術(shù)：需要較高技術(shù)條件風(fēng)險大，死亡率高。 適用于經(jīng)積極治療無效的緊急情況，如致命性肺動脈主干或主要分支堵塞的大面積PTE，或某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療患者。,39,肺栓塞的治療,肺動脈碎解和抽吸血栓 對于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療患者，可考慮用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓，同時可進(jìn)行局部小劑量溶栓,40,肺栓塞的治療,放置腔靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。適用于存在抗凝治療禁忌癥或并發(fā)癥的患者以及盡管充分抗凝治療血栓仍然再發(fā)的患者,41,肺血栓栓塞的預(yù)防,