1、教學(xué)查房,重癥醫(yī)學(xué)科 王宗波,1,腦出血,Intra Cerebral Hemorrhage,2,教學(xué)查房目的,1、了解腦出血的概念、病因。 2、掌握腦出血的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。 3、注意體格檢查順序，按從上到下，視、觸、叩、聽(tīng)進(jìn)行及專科體格檢查。,3,一 進(jìn)入病房現(xiàn)場(chǎng)教學(xué),1、實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史 2、查房老師對(duì)病史提問(wèn) 3、實(shí)習(xí)生進(jìn)行體檢 4、指出實(shí)習(xí)生操作的不足 5、查房老師做體檢示范 退出病房回辦公室,4,二 辦公室教學(xué)查房討論,1、概念 2、病因 3、流行病學(xué) 4、臨床表現(xiàn) 5、診斷 6、鑒別診斷 7、治療,5,概念和病因,概念：腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜脈或

2、毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見(jiàn)。 病因：高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）；先天性動(dòng)脈瘤; 顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。,6,流行病學(xué),占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲） 發(fā)病率，致殘率高，6個(gè)月死亡率30-50%？ 長(zhǎng)期預(yù)后差，2002年美國(guó)6670例，6月后僅20%生活自理 目前：治療手段有限，療效差 發(fā)病情況：6.5萬(wàn)/年/美國(guó)Semin Neurol 25(2005) 總發(fā)病率：12-15例/10萬(wàn)人/Neurol Clin 18(2000),7,流行病學(xué),占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲） 發(fā)病率，致殘率高，6個(gè)月死亡率30-50%？ 長(zhǎng)期預(yù)后差，2002年

3、美國(guó)6670例，6月后僅20%生活自理 目前：治療手段有限，療效差 發(fā)病情況：6.5萬(wàn)/年/美國(guó)Semin Neurol 25(2005) 總發(fā)病率：12-15例/10萬(wàn)人/Neurol Clin 18(2000),8,常見(jiàn)部位,基底節(jié)殼核：占50%70% 丘腦出血：20% 腦干出血：占10% 腦葉出血：占15%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā) 小腦出血 ：10左右 腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血,9,常見(jiàn)部位,10,常見(jiàn)部位,11,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū) 出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺(jué)減退，偏盲。 腦葉 意識(shí)障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，

4、手部運(yùn)用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語(yǔ)障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對(duì)側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對(duì)側(cè)輕癱。 腦室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。,12,臨床表現(xiàn),橋腦 開(kāi)始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。 小腦 以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。,13,ICH意識(shí)分級(jí),14,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)： 新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值5080hu；周圍水腫呈

5、低密度環(huán)；46周血腫變?yōu)榈让芏龋芍苓呄蛑行陌l(fā)展。 MRI表現(xiàn)：急性早期（24小時(shí)內(nèi)）：T1WI血腫以等信號(hào)為主，可略低或略高信號(hào)，T2WI呈等或略高信號(hào)，周圍無(wú)明顯水腫帶。急性期（13天）：T1WI仍為等信號(hào)，T2WI略高信號(hào)，周圍有水腫帶。亞急性期（3天3周）：T1WI與T2WI均為高信號(hào)，周圍伴有水腫。慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號(hào)，血腫周圍含鐵血黃素低信號(hào)環(huán)明顯。,15,診斷,50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語(yǔ)等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。 CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。 腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高。

6、 昏迷或有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。 MRI DSA適于排除非高血壓腦出血。 血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。,16,鑒別診斷,腦梗塞 多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 起病急驟，伴有劇烈的頭痛、嘔吐、一過(guò)性意識(shí)障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性。,17,鑒別診斷,顱內(nèi)腫瘤出血 特別是原發(fā)性腫瘤，多因生長(zhǎng)速度快而致腫瘤中心部位的缺血、壞死。但腫瘤患者病程長(zhǎng)，多在原有癥狀的基礎(chǔ)上突然加重，也可為首發(fā)癥狀。 其它原因引

7、起的昏迷 如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒癥等，這些疾病可發(fā)生在任何年齡，多有原發(fā)病史及特殊體征，無(wú)肢體癱瘓，通過(guò)等輔助檢查可以診斷。,18,Glasgow昏迷計(jì)分法,19,意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)與治療方法,20,治療,治療原則 控制腦水腫；防止再出血；降低顱內(nèi)壓； 維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。,21,治療,基本原則 監(jiān)測(cè)生命體征 合理的藥物治療，降低高顱壓、控制腦水腫 積極嚴(yán)格的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥 與神經(jīng)外科保持通暢聯(lián)系，必要時(shí)手術(shù)治療 全面、系統(tǒng)和積極地康復(fù)治療,22,一般治療,臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4W，避免情緒激動(dòng)及血壓升高,一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和一項(xiàng)最近在中國(guó)開(kāi)展的大樣本多中心研究表明：ICH 發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是對(duì)照組的兩倍以上。 保持呼吸道通暢：昏迷者將頭歪向一側(cè)，以利口腔分泌物及嘔吐物流出，防止舌后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，必要時(shí)氣管切開(kāi) 吸氧：意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO250mmHg)者應(yīng)予吸氧,23,一般治療,鼻飼：昏迷、吞咽困難者發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼 對(duì)癥治療：過(guò)度