1、心力衰竭的器械治療進展心臟再同步治療,國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 陳柯萍,心力衰竭與心臟失同步,左室收縮功能與LBBB發生率的關系,1Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2Aaronson, et al. Circulation 1997;95:2660-2667,38%,24%,8%,Moderate/Severe,HF (2),Impaired LVSF,(1),Preserved LVSF,(1),心衰患者中LBBB的發生率,Murkofsy RL, Dangas G, Diamond JA, Mehta D, Shaffer A, Ambro

2、se JA. A Prolonged QRS duration on surface electrocardiogram is a specific indicator of LV dysfunction. Journal of Am Coll Cardio 1998; 32(2):476.,心室失同步患者的預后,Cardiac Resynchronization Therapy（CRT） 房室同步 左、右心室同步 心室內同步 通過順序起搏心房、左心室和右心室，糾正心臟原有的機械收縮失同步，是藥物治療的最佳補充,心臟再同步治療含義,室內同步,房室同步, 增加左室充盈, 增加心室搏出量,左室收縮

3、末期內徑,改善心臟功能 逆轉結構的改變,心臟再同步, 二尖瓣返流, dP/dt, EF, CO,1Adapted from Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445.,CRT的機制,室間同步, 左室壓力, 左室舒張末期內徑,如何獲得心臟再同步？,通過在傳統的雙腔起搏的基礎上，增加左心室電極導線，設置適當的AV間期和VV間期，而實現心臟收縮的同步性。,CRT在中重度心衰患者中的作用,CRT臨床試驗（三個階段）,90年代初中期嘗試使用雙腔起搏器，短AV間期治療充血性心力衰竭，效果不確切，終遭放棄 90年代末期到

4、2000年代初期MIRACLE、MUSTIC、InSync 等研究證實CRT可以顯著改善生活質量、6分鐘步行距離、心功能等 2000年代中期COMPANION研究、CARE HF研究表明CRT 可以顯著降低死亡率、提高患者生存率。,COMPANION研究,多中心、前瞻性、隨機對照臨床試驗 目的：旨在比較單純藥物治療、藥物+CRT、藥物+CRT-D對心衰患者死亡率的影響,COMPANION研究,設計： 1520例患者，隨訪16月 入選標準： 標準藥物治療3個月 NYHA III/IV，LVEF35% QRS120ms，PR150ms LVEDD60mm 主要終點：死亡率，死亡和心衰住院聯合發生率

5、,COMPANION研究,結果： CRT治療后，心功能分級改善I級以上，EF提高5%10%，6分鐘步行距離明顯增加 CRT組1年死亡率較藥物組降低24% CRT-D組1年死亡率降低43% p0.05 結論： CRT治療本身或CRT加除顫器可降低全因死亡率和再住院聯合終點事件，盡管CRT治療降低死亡危險并未達到顯著性,CARE-HF,多中心、前瞻性、隨機對照試驗 目的： 旨在觀察CRT治療是否可以降低心衰伴心室內傳導延遲患者的死亡率,CARE-HF,設計： 813患者（CRT:藥物=409:404）隨訪29.4月 入選標準 藥物治療基礎上NYHA III/IV級，EF35% 身高校正LVEDD3

6、0mm QRS時限120ms 主要終點：全因死亡率和心血管事件導致的住院,CARE-HF,CRT降低心室間收縮延遲，收縮末期容積指數和二尖瓣返流，增加EF，改善患者癥狀和生活質量（所有比較 P0.01） 發生主要終點事件 CRT組 vs 藥物組=39% vs 55% P0.001 全因死亡 CRT組 vs 藥物組= 20% vs 30% P0.002 與藥物治療相比，CRT全因死亡率降低36%,CARE-HF,結論： 在伴有心室內傳導延遲的心衰患者中，CRT可改善癥狀和生活質量，減少并發癥和死亡的危險，這些益處是在標準藥物治療之外獲得 意義： CARE-HF試驗澄清了COMPANION試驗中C

7、RT對死亡率影響的不確定性 基于該試驗的結果，研究者建議： “應常規考慮給這些合并心室收縮失同步的心衰患者植入CRT”,Mean Follow-up 36.4 months (range 26.1 to 52.6) CRT Deaths = 101 (24.7%) Medical Therapy Deaths = 154 (38.1%),409,383,358,338,209,85,404,372,331,298,178,63,CRT,Medical therapy,Number at risk,9,6,CRT,MedicalTherapy,0,400,1600,0.00,0.25,0.50,

8、0.75,1.00,Survival,Time (days),800,1200,Hazard Ratio 0.60 (95% CI 0.47 to 0.77; P0.0001),CARE-HF extension 全因死亡率,死亡率下降40%,CRT,MedicalTherapy,0,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time (days),400,800,1200,CRT = 38 HF deaths (9.3%) Medical Therapy = 64 HF Deaths (15.8%),Hazard Ratio 0.55 (95% CI 0.

9、37 to 0.82; P=0.003),CARE-HF extension 心衰死亡率,心衰惡化死亡下降45%,CRT,MedicalTherapy,0,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time (days),400,800,1200,CRT = 32 sudden deaths (7.8%) Medical Therapy = 54 sudden deaths (13.4%),Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006),猝死危險下降45%,CARE-HF extension 猝死發生率,CA

10、RE-HF extend 結論,進一步證實了CRT治療能降低死亡率 同時顯示CRT能降低心衰患者的猝死發生率和減少因心衰加重導致的死亡,2005年CRT適應征（ESC ） 射血分數降低的充血性心力衰竭 標準抗心衰藥物治療基礎上心功能-IV級 心室運動不同步：QRS寬度 120ms 2005CRT適應征（ACC/AHA） LVEF35的充血性心力衰竭 竇性心律 標準抗心衰藥物治療基礎上心功能-IV級 心臟運動不同步： QRS寬度 120ms,I 類,ACC/AHA/ESC的CRT 治療適應證,Hochleitenr,1998,2002,2005,Path-CHF InSync MUSTIC MI

11、RACLE,薈萃分析 COMPANION CARE-HF,I IIa IIb,嚴重收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議（2008年ACC/AHA/HRS指南 ）,I類 最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或不必臥床的IV級的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS時限120ms、竇性心律者應植入有/無ICD功能的CRT（證據水平：A） IIa類 最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或不必臥床的IV級的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS時限120ms但系心房顫動者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據水平：B）,NHYA III-IV級，LVEF130ms，房室結消融所致起搏依

12、賴患者,NHYA III-IV級，LVEF130ms，慢心室率和頻繁起搏患者,IIa,2010年ESC心衰器械治療指南,NHYA III-IV級，LVEF120ms，竇性心律，充分藥物治療后不必臥床的心功能IV級患者(同2008版),I,CRT在輕中度心衰患者中的作用,CRT與中度心衰患者,MIRACLE ICD II：評價CRT對符合CRT適應證、NYHA II 的患者的療效。結果顯示，心衰早期患者就可以從CRT治療中獲益(樣本量較?。?REVERSE試驗：610例患者入選，入選標準：NYHA I 級或II級，有HF癥狀，QRS波120ms，LVEF40%。結論：CRT能減少患者住院，改善心

13、室結構（左室收縮末容積指數和其他左室重構參數明顯），輕度心力衰竭患者同樣可從CRT中獲益,MADIT-CRT研究：方法學,目的：評價CRT治療能否減少癥狀輕微的心衰伴QRS增寬患者的死亡率和心力衰竭事件 方法：1820例非缺血性和缺血性心肌病患者 EF30% QRS130ms NYHA I 或II級 3：2隨機分為：CRT-D組：1089例；單純ICD組：731例,New England J of Medicine Oct(2009)361(14):1329-1338,MADIT-CRT研究：結果,平均隨訪2.4年 主要終點 CRT-D組：187/1089例（17.2%） ICD組：185/7

14、31例（25.3%） P=0.001 缺血性和非缺血性心肌病患者中無統計學差異 與單純ICD比較，CRT-D組降低41%的心衰風險,MADIT-CRT研究：結果,與單純ICD比較，CRT-D組降低41%的心衰風險,CRT-D治療能降低癥狀輕微、低射血分數伴寬QRS波 的患者的心力衰竭事件 2010年ESC心力衰竭治療指南 I類適應證 最佳藥物治療基礎上， NYHA心功能II級，符合LVEF 150ms，竇性心律者應植入有/無ICD功能的CRT（證據水平：A）,MADIT-CRT研究：結論,CRT在有起搏適應證心衰患者中的作用,近年來,右室心尖部起搏已被證明將增加起搏器患者發生心力衰竭的風險 當

15、右室起搏比例40%時,心衰患者住院率將增加2.6倍 當右室起搏比例40%時,VP每降低10%,心衰患者住院率將降低54%.,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,右心室心尖部起搏危害,異常的心室內激動順序 異常的血流動力學 心臟泵功能受損 心臟電重構和機械重構,右室心尖部起搏危害,RD-CHF 研究（Upgrade from RV to BiVPacing）,入選標準 NYHA心功能分級III級 LVEF25% 需要更換起搏器 存在心室不同步的證據（室間延遲 40 ms or 左室射血前延遲 140 ms ） 研究終點 心功能分級，生

16、活質量評分，心律失常發生情 況，心室不同步改善情況,CazeauS, LeclercqC, LelloucheD, FossatiF, AnselmeF, SiotPH, MolloL, DaubertC Cardiostim2004,RD-CHF 研究設計,RD-CHF研究結果,CazeauS, LeclercqC, LelloucheD, FossatiF, AnselmeF, SiotPH, MolloL, DaubertC Cardiostim2004,升級CRT安全性和有效性 初次安裝CRT VS 右室起搏升級CRT,研究目的 評價右室起搏升級為CRT的安全性和有效性 研究人群 充分

17、藥物治療后NYHA心功能分級III級 LVEF35 自身QRS時限120ms或起搏QRS時限200ms Europace (2008) 10, 4852,升級CRT安全性和有效性 初次安裝CRT VS 右室起搏升級CRT,研究方法 對比初次安裝CRT（ 61例）和升級為CRT患者（ 18例） 手術操作過程的安全性和有效性 研究結論 植入成功率相似 CRT升級操作相對更復雜 并發癥發生率相似 療效相似,PACE 2008;31:1265-1271,其他研究新植入與升級比較,PACE 2008;31:1265-1271,CRT升級指南如何規定？,ACC/AHA/HRS2008年心臟節律異常器械治療

18、指南 IIa類 最佳藥物治療基礎上LVEF35%、NYHA心功能III級或不必臥床的IV級的心力衰竭患者，若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據水平：C） IIb類 最佳藥物治療基礎上LVEF35%、NYHA心功能I或II級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預期需長期心室起搏可考慮植入CRT（證據水平：C）,2010年歐洲心衰器械治療指南,NHYA III-IV級，LVEF0.35，QRS120ms,NHYA II級， LVEF0.35，QRS120ms,IIa,IIb,與2008版比較，只要有常規起搏適應證即可，不再強調心室起搏依賴,有起搏適應證的心力衰竭患者,CRT在窄

19、QRS心衰患者中的作用,有關適應證的幾個特殊問題,問題一、QRS不寬的患者,盡管QRS120ms 但TDI檢查中提示左室間隔部和游離壁收縮不同,雙室起搏提高左室內收縮同步性,RETHINQ Study,目的：旨在評價CRT在QRS時限 130 ms ，而超聲或多普勒檢查證實存在心臟機械收縮失同步的患者中的作用 入選標準： 藥物強化治療后，NYHA心功能分級為III級 LVEF = 35%. QRS 130 ms (體表心電圖所有導聯) 超聲或多普勒檢查證實存在心臟機械收縮失同步,N Engl J Med; 357:2461-71,RETHINQ 研究,主要終點: 通過運動耐量試驗中峰值氧耗量(

20、peak VO2), 評價CRT的療效 次要終點: 生活質量Quality of Life Questionnaire; 紐約心功能分級（NYHA) 結果：172例隨機分為CRT和非CRT組，6個月時，兩組主要終點無統計學差異 結論：中重度心衰但QRS不寬的患者不能從CRT中獲益,N Engl J Med; 357:2461-71,Prospect研究,目的：評價在QRS波基礎上加用一套檢測心臟機械不同步的超聲指標的價值 方法：共納入14個國家426例具典型CRT指征(包括QRS間期130 ms)的心衰患者，分別于基線狀態和CRT植入后6個月進行評估 結果：各超聲指標預測CRT反應率的敏感性和

21、特異性都較低 結論：現階段還沒有哪一項心臟超聲指標能夠適用于所有的臨床CRT患者， 故現在指南推薦的臨床標準（包括寬QRS波）仍是目前最重要的篩選標準,CRT對沒有心衰的起搏患者的影響未來的發展,PACE研究目的,起搏避免心臟擴大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement, PACE）是一項前瞻性、多中心、隨機雙盲、平行對照的臨床試驗 評價心功能正常的心動過緩起搏適應證患者，雙心室起搏是否優于右室心尖部起搏,PACE研究方法,研究對象 常規起搏適應證患者（竇房結功能障礙及房室阻滯） 177例接受雙心室起搏治療后，按舒張功能是否正常進行隨機分層 雙心室起

22、搏（n=89例）、右心室起搏（n=88例） 主要終點 左室射血分數（12個月） 左室收縮末容積（12個月）,PACE研究結果,對左室射血分數的影響,12個月時右心室起搏組明顯低于雙心室起搏組（54.89.1% Vs 62.27.0%, p0.001），差值為7.4 右心室起搏組12個月時EF下降6.7，而雙心室起搏組無變化,PACE研究結果,左室收縮末容積,12個月時，右心室起搏組較雙心室起搏組增加8.1ml （p0.001） 與基線時比較，右心室起搏組的LVESV增加7.1ml，而雙心室起搏組無變化,PACE研究結論,竇房結功能障礙或房室阻滯引起心動過緩而左室功能正常的患者， 應用雙心室起搏

23、可以獲益 與右室起搏相比，雙心室起搏可以保護左室功能和形態,PACE研究思考,PACE研究的不足 樣本量較小 研究對象包括了竇房結功能障礙患者，而此部分患者通過最小化心室起搏可以避免右心室起搏的不利作用 因此，對于心功能正常的常規起搏適應證患者，采用CRT治療為時過早,未來的發展 CRT對沒有心衰的起搏依賴患者的影響,BIOPACE試驗(Biventricular pacing for atrioventricular block to prevent cardiac desynchronization) 假設：長期右室起搏具有導致心室重構及以后發生心衰的危險，雙室起搏可降低這種危險性 設計：

24、為多中心、隨機單盲、平行對照的臨床試驗 預計入選1800例患者，隨訪4年,入選標準 有常規起搏器植入的適應證 2/3時間需要心室起搏 LVEF無限制 QRS寬度無限制,CRT一級預防心力衰竭,未來的發展 CRT對沒有心衰的起搏依賴患者的影響,一級終點：全因死亡率 二級終點： 心血管病死亡率 住院率（任何原因、心血管疾病、心衰） 6分鐘步行距離（12和24月） 生活質量問卷評估 永久性房顫發生率 超聲指標 手術和器械相關并發癥,病例一,男性、46歲，胸悶、氣短3年，診斷：“擴張性心肌病，心臟擴大，心功能III級”服用地高辛、速尿、卡維地洛及ACEI，癥狀未見明顯好轉。 UCG：EF=31%,LVEDD=70mm 心電圖：LBBB，QRS142ms，竇性心律 處理： 植入DDD 植入ICD 植入CRT（D）,最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或不必臥床的IV級的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS時限120ms、竇性心律者應植入有/無ICD功能的CRT,病例二,男性，76歲，高血壓史30年，8年前發現陣發性房顫，2年前為持續房顫。近1年出現胸悶、氣短加重，雙下肢浮腫，經標準抗心衰藥物治療癥狀時輕時重。診斷：“高血壓性心臟病、心臟擴大、心功能III級” UCG：EF=31%，LA=52mm,LVEDD=65mm ECG：LBBB，QRS為1