1、幽門螺桿菌新國際共識在兒科的解讀與應用,兒童幽門螺桿菌(Helicobaeter priori，Hp)感染率逐年升高，相關性疾病的發(fā)病率也隨之增高。Hp感染不僅可引起消化系統(tǒng)疾病發(fā)生，還與特發(fā)性血小板減少性紫癜、缺鐵性貧血、消化不良等有關，從而影響兒童時期的生長發(fā)育及營養(yǎng)健康。根除HP已成為全球問題，國際及國內均相繼制定了共識意見，現(xiàn)參考新國際共識對兒童感染Hp的診、治方案的選擇進行解讀。,共識內容,第一部分：哪些兒童應該接受檢測 第二部分：用何種方法檢測 第三部分：哪些兒童應該進行治療 第四部分：治療方案,第一部分：哪些兒童應該接受檢測,1.對存在慢性胃炎、消化性潰瘍及再發(fā)性腹痛及功能性消化

2、不良的患兒推薦檢測HP 2.確診胃黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤(MALT)(證據(jù)等級1a，推薦級別A)的患兒也應接受檢測 3. 對特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)(證據(jù)等級1b，推薦級別A),4.無明確原因的缺鐵性貧血(證據(jù)等級1a，推薦級別A)等相關Hp疾病的患兒建議做檢測 5.有強烈證據(jù)(推薦級別A)表明根除HP可減低胃癌發(fā)生的危險性。下列情況應檢查并根除HP，直系親屬患有胃癌；同住的家屬確診HP陽性且有消化道癥狀的患兒建議行HP檢測。,第二部分：用何種方法檢測,一、Hp檢測方法 1.侵入性，依賴胃鏡活檢 快速尿素酶試驗（RUT）、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色（HE、改良Giem

3、sa染色、甲苯胺藍染色、吖啶橙染色、免疫組化染色等）鏡檢、細菌培養(yǎng)、基因方法檢測（如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測等）。,5.糞便抗原檢測：單克隆抗體法具有較高的敏感性和特異性，可用于治療前診斷和治療后復查，操作安全、簡便、不需要口服任何試劑。國際共識認為該方法的準確性可與呼氣試驗媲美，但國內應用較少。 6.血清抗體檢測：檢測的抗體是IgG，反映一段時間內Hp感染情況，部分試劑盒可同時檢查CagA和VacA抗體。Hp根除后血清抗體，尤其是CagA抗體可維持很久（數(shù)月至數(shù)年），故不用于治療后復查。主要適用于流行病學調查，在消化性潰瘍出血或胃MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。,7.

4、分子生物學檢測：可用于檢測糞便或胃黏膜組織等標本。適用于標本中Hp含量過少或因含大量其他細菌干擾Hp檢測的情況，還可用于Hp分型和耐藥基因突變的檢測。目前國際上已有檢測Hp對克拉霉素和喹諾酮類耐藥基因突變的商品化試劑盒。,三、Hp耐藥性檢測的主要方法 1.通過細菌培養(yǎng)進行檢測：包括耐藥紙片法、瓊脂稀釋法和E-test法等 2.分子生物學檢測：對耐藥基因突變進行分析，包括商品化的試劑盒和基因芯片檢測等,Hp感染的診斷,1.Hp感染的診斷：符合下述三項之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染： （1） 胃黏膜組織RUT、組織切片染色或培養(yǎng)三項中任一項陽性； （2） 13C或14C尿素呼氣試驗（UBT）陽性； （

5、3）HpSa檢測（經(jīng)臨床驗證的單克隆抗體法）陽性。血清Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗證、準確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。,2.Hp感染根除治療后的判斷：應在根除治療結束至少4周后進行，首選UBT.符合下述三項之一者可判斷為Hp根除： （1） 13C或14C尿素呼氣試驗（UBT）陰性； （2） HpSa檢測陰性； （3）基于胃竇、胃體兩個部位取材的RUT均陰性。,根除治療后的判斷,檢測實施中注意事項,1.不同檢測試劑的準確性存在差異，應用的試劑和方法需經(jīng)過驗證。 2.檢測結果的準確性受操作人員和操作方法差異的影響。 3.避免藥物的對檢測的影響。應用抗菌藥物、鉍劑和某些抗菌作用

6、中藥者，應在至少停藥4周后再進行檢測；應用抑酸藥物者停用2周。 4.不同疾病狀態(tài)對檢測結果會產(chǎn)生影響，PU活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導致尿素酶依賴的試驗呈假陰性。 5.殘胃者用UBT檢測Hp結果不可靠，推薦用RUT、組織切片方法或HpSA方法。 6.胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低。存在活動性炎癥時高度提示有Hp感染；因此，在上述情況下，如Hp檢測陰性，要高度懷疑假陰性。不同時間或采用多種方法檢測可取得更可靠結果。,第三部分：哪些兒童應該進行治療,1.對消化性潰瘍(不論是活動性或有無并發(fā)癥史)及MLAT的Hp陽性疾病強烈推薦根除Hp治療。 2.對慢性胃炎伴消化不良癥狀、慢性胃炎

7、伴胃黏膜萎縮糜爛等疾病推薦根除治療。 3.兒童不明原因的缺鐵性貧血，根除Hp可使50以上的ITP患者的血小板計數(shù)上升。,4.下列情況應根除Hp以預防胃癌：直系親屬患有胃癌長期或計劃服用抑酸藥超過1年、具有胃癌高危環(huán)境因素(證據(jù)等級1a，推薦級別A)，居住地在胃癌高發(fā)地區(qū)，擔心發(fā)生胃癌而主動干預治療的(證據(jù)等級3，推薦級別B)。,第四部分：治療方案,1.流行病學和耐藥率調查 我國感染率40-60%。 甲硝唑耐藥率60-70%，克拉霉素20-38%，左氧氟沙星30-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素1-5%。 2.Maastricht-共識共推薦了5種根除Hp的治療方案，在治療方案上給了更多的選擇

8、。共識中治療方案提出應根據(jù)克拉霉素耐藥率(20為高耐藥區(qū))的不同而選擇不同的治療方案。,目前國內尚無多地區(qū)、大樣本的兒童克拉霉素耐藥率的研究報道（提示國內兒童醫(yī)療機構多中心合作了解不同地區(qū)的兒童耐藥情況）。為提高首次根除率及避免耐藥菌株的產(chǎn)生，以下通過對共識的解讀并結合我國抗生素使用情況及耐藥情況對兒童治療方案的選擇做出建議。,克拉霉素低耐藥地區(qū)建議方案 一線方案 標準三聯(lián)方案（有2個方案）： PPI+克拉霉素+阿莫西林； PPI+克拉霉素+甲硝唑。 共識指出將其療程從7 d延長至1014 d，可使根除率提高5左右(證據(jù)等級1a，推薦級別A)。 “PPI+克拉霉素+阿莫西林”這是目前用于兒童最

9、佳的一線方案。應用高劑量PPI(2次d)可增加三聯(lián)療法的療效（推薦級別A)。如對青霉素過敏的患者，在克拉霉素耐藥低的地區(qū)，可用“PPI+克拉霉素+甲硝唑”作為一線方案，,序貫療法（經(jīng)典方案由2個5 d組成）：前5 d PPI+阿莫西林，后5 d PPI+克拉霉素+甲硝唑。國內外均有報道顯示：兒童序貫療法的根除率優(yōu)于標準的三聯(lián)方案的根除率。我國甲硝唑的耐藥率較高，在沒有藥敏試驗的支持下建議選擇呋喃唑酮。有薈萃分析表明”，序貫療法的根除率(90)高于標準三聯(lián)方案7 d或10 d的根除率，序貫療法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐藥。 共識推薦序貫療法作為供選擇的一線方案。但亞太共識則認為在亞洲目

10、前的資料不足以推薦序貫療法。,伴同療法： PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西 林，共14 d。薈萃分析表明，伴同療法的根除率與序貫療法基本相同，高于標準三聯(lián)方案”。但目前國內缺乏相關研究資料報道。,二線方案 鉍劑四聯(lián)方案：在克拉霉素耐藥高的地區(qū)，優(yōu)先使用含鉍劑的四聯(lián)方案(證據(jù)等級1a，推薦級別A)。經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑組成。由于小年齡組兒童不宜用四環(huán)素，小年齡組的兒童不推薦作為二線方案使用。共識中鉍劑四聯(lián)方案也未強調限用四環(huán)素和甲硝唑，其他抗生素如呋喃唑酮、左氧氟沙星也有用于鉍劑四聯(lián)方案，這就給兒童提供了更多的方案選擇。 國內研究顯示，經(jīng)典四聯(lián)方案10 d根除率為894

11、，作為對照的標準三聯(lián)方案7 d的根除率為635。標準三聯(lián)方案加鉍劑療效可提高1014。經(jīng)典四聯(lián)在歐洲多中心大樣本研究中的根除率為為93，對照的標準三聯(lián)方案7 d根除率為70。 關于鉍劑使用的安全性有相關研究報道顯示在治療Hp感染的過程中，含鉍劑的治療相比不含鉍劑的治療組只有大便顏色的改變，短期使用未見其他不良反應。,左氧氟沙星三聯(lián)方案：PPI+左氧氟沙星+阿莫西林（或呋喃唑酮），1014 d。該方案是用左氧氟沙星替代高耐藥率的克拉霉素，以提高根除率。 三線方案：基于藥敏試驗結果選藥。,克拉霉素高耐藥率地區(qū)建議方案 一線方案：(1)鉍劑四聯(lián)方案；(2)若無鉍劑選 用序貫或伴同療法(證據(jù)等級1a，推薦級別A)。 二線方案：左氧氟沙星三聯(lián)方案(證據(jù)等級5， 推薦級別D)。 三線方案：基于藥敏試驗結果選藥(證據(jù)等級5，推薦級別D)。,一線根除治療失敗后的策略： 含PPI克拉霉素的方案治療失敗后，推薦應用含鉍劑的四聯(lián)療法或含左氧氟沙星的三聯(lián)療法(證據(jù)等級1a，推薦級別A)，見圖2。,前景,在全球抗生素耐藥率逐年上升的趨勢下，尋找新的有效的治療方案已成為全球醫(yī)療工作者的急迫需求。如依卡倍特鈉(Ecabet sodium)中藥松樹提取物，體外殺滅H p，降低H