1、暈厥診斷與治療,鄭州大學一附院心內科,暈厥的概念,暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識喪失，常常導致暈倒。暈厥的發生機制是短暫腦缺血，發生較快，隨即自動完全恢復。 典型的暈厥發作是短暫的，血管迷走神經性暈厥的意識完全喪失的時間一般不超過20秒。個別暈厥發作時間較長可達數分鐘，應與其他原因造成的意識喪失相鑒別。,暈厥分類,神經介導性暈厥 血管迷走神經性暈厥 頸動脈竇性暈厥 情境性暈厥 ：急性出血 ，咳嗽、打噴 嚏 ，胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛） ，排尿（排尿后） ，運動后 ，餐后 其他（如銅管樂器吹奏、舉重） 舌咽神經痛,直立性低血壓暈厥 自主神經調節失常 藥物（和酒精）誘發的直立性暈厥 血

2、容量不足 心律失常性暈厥 竇房結功能障礙（包括慢快綜合征） 房室傳導系統疾患 陣發性室上性和室性心動過速 遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）,器質性心臟病或心肺疾患所致的暈厥 梗阻性心臟瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 肥厚型梗阻性心肌病 心房粘液瘤 主動脈夾層 心包疾病/心臟壓塞 肺栓塞/肺動脈高壓 其他 腦血管性暈厥,預后較好的暈厥,心電圖（ECG）正常、無心臟病、平素健康的年輕暈厥患者。這些患者大多為神經介導性暈厥和不明原因的暈厥。 神經介導性暈厥 神經介導性暈厥的死亡率幾乎為0%，這些患者心臟大都正常，無猝死報道。 直立性低血

3、壓暈厥 這些患者的死亡率取決于原發病。原發性和繼發性自主神經功能障礙影響長期預后，死亡率是否增加取決于相關疾病的嚴重程度。老年直立性低血壓患者的預后與伴發病有密切關系。,暈厥診斷流程,暈厥病因的臨床特征,神經介導性暈厥： 無心臟疾病 暈厥病史 不愉快的視覺、聽覺、氣味刺激或疼痛之后 長時間站立、或處于擁擠、悶熱環境中 伴有惡心，嘔吐 在進餐過程中或進餐后 發生于頭部旋轉，頸動脈竇壓迫（如腫瘤、剃須，衣領過緊） 勞力后,直立性低血壓所致的暈厥： 體位變換為直立時 與有低血壓作用藥物的使用和劑量改變有密切關系 長時間站立，尤其在擁擠、高溫環境下 存在植物神經病變或震顫性麻痹（Parkinsonis

4、m） 勞力后,心臟性暈厥： 存在明確的器質性心臟病 勞力中或仰臥時 之前有心悸或伴有胸痛 心臟猝死家族史 竊血綜合征： 在上肢鍛煉時出現 雙上肢的血壓和脈搏不同,ATP試驗,傾斜試驗引起暈厥的觸發因素可能是內源性腺苷的釋放。靜脈注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因暈厥的檢查。對懷疑不明原因暈厥的患者，通過強烈抑制房室結傳導起到純受體刺激作用，引起房室阻滯導致心室停搏，這可能是自發性暈厥的原因。ATP通過對腺苷快速分解和腺苷對嘌呤受體的繼發作用發揮作用。ATP和腺苷在人類作用相似。 由于ATP可能引起氣管痙攣，哮喘患者禁用；可能引起冠狀動脈竊血，嚴重冠心病患者亦禁用。,傾斜試驗,傾斜試驗

5、前無輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘； 傾斜角度600700； 被動傾斜時間2045分鐘； 如果基礎傾斜試驗陰性時，靜脈應用異丙腎上腺素或舌下應用硝酸甘油作為激發藥物。藥物試驗時間為1520分鐘； 異丙腎上腺素的劑量13g/min，使平均心率增加20%25%，用藥時不必將患者放回仰臥位； 直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400g； 試驗終點為誘發暈厥或完成試驗過程包括藥物誘發，出現暈厥發作為試驗陽性。,傾斜試驗陽性反應的分類,1型 混合型 暈厥時心率減慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的時間短于10秒伴有或不伴有時間短于3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現血壓下降。 2A型 心臟抑制但無心臟停搏。心率減慢，心室率低于40bpm，時間超過10秒，但無超過3秒的心臟停搏，心率減慢之前