1、ANCA相關(guān)性血管炎的診斷和治療，簡(jiǎn)介，ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)包括韋格納肉芽腫、韋格納肉芽腫病(WG)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、丘爾斯勞綜合征(CSS)微小血管炎、微小多血管炎(MPA)，主要臨床表現(xiàn)，ANCA()，PR3或MPA涉及多個(gè)器官的壞死性血管炎；腎臟表現(xiàn)：免疫復(fù)合物少(型)新月體腎炎，肺部受累，90%肺部受累，50%肺出血，咳嗽，咯血，呼吸困難陰影，結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染，腫瘤和結(jié)核的彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎癥易誤診為感染，肺水腫，血管炎腎損害，血尿，蛋白尿，RPGN隱匿性起病多為非少尿，易誤診為慢性腎功能衰竭免疫。光鏡下，觸覺部壞死新月體不平行，累及頭頸部。大多數(shù)病人可以單獨(dú)參與

2、。詢問眼部“紅眼”、畏光和流淚以及視力下降。耳朵：中耳炎：耳鳴、聽力損失、鼻竇炎、鼻息肉、鼻甲肥大、咽喉炎、聲門下狹窄及其他器官受累。周圍神經(jīng)系統(tǒng)：約50%的多發(fā)性神經(jīng)炎是過敏和關(guān)節(jié)遲鈍。食管炎、潰瘍、出血性前列腺炎、睪丸炎、皮膚、肌肉和周圍神經(jīng)受累，實(shí)驗(yàn)室檢查，總指標(biāo)血沉大于100毫米/小時(shí)，CRP(Hb)低，白細(xì)胞和血小板均高于C3。正常或低特異性指標(biāo)-ANCA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)，如何診斷ANCA相關(guān)血管炎？臨床表現(xiàn)的非特異性癥狀：發(fā)熱、疲勞、體重減輕：消耗性疾病和多器官受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCA潘卡/抗MPO抗體，坎卡/抗PR3抗體：99%，綜合分析，一元論？如何判

3、斷疾病活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS評(píng)分等指標(biāo)ANCA高滴度血沉、CRP()，BVAS評(píng)分系統(tǒng)分為9類或系統(tǒng)(63)全身非特異性表現(xiàn)(3)皮膚(6)粘膜(6)耳鼻喉科(6)肺(6)心血管(6)胃腸(9)腎(12)神經(jīng)系統(tǒng)(9)耳鼻喉科無鼻腔分泌物/鼻塞，2鼻竇炎，2鼻出血，4鼻痂，4外耳道溢出，4中耳炎，4新聽力喪失/耳聾，6聲音嘶啞/喉炎，2聲門下，癥狀再次出現(xiàn)緩解，如何將其與感染區(qū)分開來？癥狀與第一次發(fā)病一致：70%降鈣素原ANCA再次陽性，或效價(jià)增加四倍，血沉和CRP？研究進(jìn)展抗Mpo抗體模型、MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠抗MPO抗體和Rag2-/-小鼠Pauci免疫CrGN補(bǔ)體旁路通路參與藥

4、物性血管炎的發(fā)病機(jī)制：丙基硫氧嘧啶(PTU)抗MPO抗體：致病性？血管炎的腎損害，免疫病理學(xué)和電子顯微鏡檢查，免疫和補(bǔ)體(-)，ANCA陽性血管炎的腎免疫病理學(xué)，原發(fā)性：8/40 (20%): Ig沉積伴免疫沉積：PTU引起的蛋白尿：7/10 Ig沉積患兒：6/9 Ig沉積患兒，臨床和病理懷疑血管炎及時(shí)發(fā)現(xiàn)anca血管炎伴其他疾病，治療和發(fā)展，曾是一種致命疾病；糖皮質(zhì)激素不能改善重癥患者的預(yù)后。1983年，F(xiàn)auci報(bào)道糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺可以拯救生命。這些治療帶來許多短期和長(zhǎng)期的并發(fā)癥，其中一些是致命的。治療策略、誘導(dǎo)緩解治療、腎功能的長(zhǎng)期保護(hù)、減少復(fù)發(fā)、維持緩解治療、盡快控制炎癥以實(shí)現(xiàn)完全緩

5、解、治療目標(biāo)、減少副作用、治療方案、anca相關(guān)血管炎的治療應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度分為不同的等級(jí)，ANCA的治療強(qiáng)度應(yīng)由此決定(證據(jù)等級(jí)2B，推薦等級(jí)B)。683360310317.治療，誘導(dǎo)緩解。對(duì)于全身性AAV病患者，糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺是誘導(dǎo)緩解的首選。靜脈注射環(huán)磷酰胺和口服環(huán)磷酰胺的比較：149名AAV患者腎臟受累：靜脈注射CTX，15 mg/kg，每2-3周一次(76例)，2mg/kg/天(73例)潑尼松龍隨訪時(shí)間：9月脈沖與每日口服環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)抗中性粒細(xì)胞抗體相關(guān)性血管炎緩解-2 009美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)，靜脈注射環(huán)磷酰胺和口服環(huán)磷酰胺的比較，結(jié)果：緩解率，中位緩解時(shí)間和9個(gè)月后腎功能改

6、善程度：無差異靜脈注射組明顯低于口服組(8.2 vs 15.9 g，P0.001)，副作用：靜脈注射組白細(xì)胞減少的發(fā)生率低于口服組(26 vs 45%，P=0.016)。對(duì)于嚴(yán)重的AAV病患者，特別是當(dāng)血清肌酐為500 mol/l時(shí)，血漿置換可以改善上述糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺方案的腎臟預(yù)后。血漿置換與強(qiáng)休克的比較：將137例AAV患者隨機(jī)分為兩組：血漿置換組(70例)、甲基強(qiáng)的松龍組(67例)，兩組均靜脈輸注甲基強(qiáng)的松龍(3000毫克)。兩組均給予口服激素和環(huán)磷酰胺血漿置換或大劑量甲基強(qiáng)的松龍作為嚴(yán)重血管炎輔助治療的隨機(jī)試驗(yàn)。2007年J am足球俱樂部。183360 21802188.血漿置換與

7、-強(qiáng)休克的比較。結(jié)果：血漿置換組(69%)患者3個(gè)月時(shí)存活和退出透析的比例明顯高于甲基強(qiáng)的松龍組(49%)。進(jìn)入ESRD風(fēng)險(xiǎn)血漿置換組12個(gè)月后，存活率和不良事件明顯降低。兩組之間沒有差異。對(duì)于沒有重要器官受累的AAV患者，比較CTX和MTX，對(duì)于腎功能正常的較輕AAV患者，與CTX組相比，MTX組的緩解率相同，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到緩解，MTX組的復(fù)發(fā)率較高。環(huán)磷酰胺與甲氨蝶呤誘導(dǎo)早期系統(tǒng)性抗滋養(yǎng)細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)血管炎緩解的隨機(jī)試驗(yàn)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2005；52: 24612469.利妥昔單抗(RTX)的完全緩解率與CTX相比，兩組之間無差異。對(duì)于新治療的患者，兩組在腎功能改善程度、不良事件和復(fù)發(fā)

8、率方面沒有差異。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，RTX治療ANCA相關(guān)性腎血管炎的療效明顯優(yōu)于CTX利妥昔單抗和環(huán)磷酰胺。n Engl j med 2010。363: 211220.利妥昔單抗與環(huán)磷酰胺治療ANCA相關(guān)性血管炎。英國醫(yī)學(xué)雜志2010；36: 221232.其他免疫抑制劑在誘導(dǎo)緩解中的應(yīng)用、霉酚酸酯、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤、維持緩解的必要性、未進(jìn)行維持治療的AAV患者的高復(fù)發(fā)率至少應(yīng)持續(xù)到1824個(gè)月。有些患者不需要長(zhǎng)期維持治療(MPO陽性，無呼吸道受累)，小劑量激素應(yīng)長(zhǎng)期維持，但具體維持時(shí)間有爭(zhēng)議。長(zhǎng)期維持激素治療：復(fù)發(fā)率14停用激素：復(fù)發(fā)率43，誘導(dǎo)緩解期感染，成為住院期間或前3個(gè)月死亡的主要原因

9、，可能有機(jī)會(huì)性感染，類似免疫缺陷？老年人卡氏肺孢子蟲混合感染的防治要點(diǎn)：免疫抑制治療不應(yīng)過于主動(dòng)檢測(cè)T細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4 T細(xì)胞計(jì)數(shù)的防治？復(fù)方磺胺甲噁唑？為了治療處于緩解期的硫唑嘌呤，對(duì)144名AAV患者進(jìn)行了研究，誘導(dǎo)緩解方案為口服激素CTX治療至少3個(gè)月。達(dá)到緩解，并隨機(jī)分為兩組：CTX組：1.5毫克/千克/天氮雜組：2毫克/千克/天，兩組均繼續(xù)隨訪激素18個(gè)月。抗中性細(xì)胞病變自身抗體相關(guān)性血管炎維持治療的隨機(jī)試驗(yàn)。n Engl j med 200334933603644.硫唑嘌呤治療緩解。結(jié)果：阿扎組復(fù)發(fā)率為11/71 (15.5%)，CTX組復(fù)發(fā)率為10/73 (13.7%，P=0.6

10、5)。阿扎組和CTX組的嚴(yán)重副作用分別為8/71 (11%)和7例參與者：156例AAV患者接受口服激素CTX治療，嚴(yán)重者可接受血漿置換或大劑量激素脈沖治療。將緩解隨機(jī)分為兩組：MMF組：2000 mg/d AZA組：2 mg/kg/D兩組均繼續(xù)使用霉酚酸酯與阿扎替林維持抗中性粒細(xì)胞抗體相關(guān)血管炎：a隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的緩解。美國醫(yī)學(xué)會(huì)2010年；電子出版領(lǐng)先于印刷；阿扎和MMF在緩解期的治療。結(jié)果：阿扎組復(fù)發(fā)率為30/80，MMF組復(fù)發(fā)率為42/76(P=0.03)。阿扎組嚴(yán)重副作用為13/80，MMF組為8/76，與來氟米特(LEF)相比，復(fù)發(fā)率過高(MTX組46)，迫使研究停止。與阿扎那相比，LEF在緩解期的復(fù)發(fā)率相似(13.1/100患者年對(duì)10.3/100患者年)，且有更多的副作用，尤其是肝損害。缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議在輕度放松時(shí)適當(dāng)增加激素和免疫抑制劑的用量。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重松弛時(shí)，應(yīng)重新開始誘導(dǎo)緩解治療。目前，還沒有明確的結(jié)論認(rèn)為脈管炎活動(dòng)的臨床表現(xiàn)消失了ANCA效價(jià)。結(jié)論：AAV治療應(yīng)分階段進(jìn)行，并根據(jù)疾