1、原發(fā)性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、原發(fā)性高血壓基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10 11） （二）診斷依據(jù)根據(jù)中國高血壓防治指南（2010年版）、實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、內(nèi)科學(xué)（第七版）（陸再英 鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社）。原發(fā)性高血壓簡(jiǎn)稱高血壓 1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次血壓測(cè)量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測(cè)量方法及合格的血壓計(jì)是診斷高血壓的前提。2.特殊高血壓(1). 高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓

2、患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。(2). 難治性高血壓在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。3.高血壓水平分級(jí)(1). 1級(jí)高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；(2). 2級(jí)高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓

3、100-109mmHg；(3). 3級(jí)高血壓：收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。4.簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層（1）. 影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況. 危險(xiǎn)因素指年齡男性55歲、女性65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖（BMI28kg/m2）；. 靶器官損害指左心室肥厚、頸動(dòng)脈增厚或斑塊、腎功能受損；. 臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。中國高血壓防治指南（2010年版）。（2）. 根據(jù)患者血壓水平、存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨

4、床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。分為：其他危險(xiǎn)因素和病史 無1-2個(gè)危險(xiǎn)因素3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害 臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 5. 鑒別診斷高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見的有腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。（三）. 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷原發(fā)性高血壓（疾病編碼ICD-10：I10 11），3級(jí)高血壓或須要住院的1-2級(jí)高血壓患者。2. 除外兒童與青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌高血壓1級(jí) 低危 中危 高危 很高危2級(jí) 中危 中危 高危3級(jí) 高危 很高危 很高危很

5、高危 很高危梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等。3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）. 治療原則1. 個(gè)體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。2. 根據(jù)國家基本藥物制度，降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則。（五）. 治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國高血壓防治指南（2010年版），國家基本藥物處方集（2009年版基層部分），國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2009年版基層部分）等。1. 治療目標(biāo)（1）. 一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）. 老年

6、65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（3）. 年輕人或同時(shí)患有糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。2. 治療方案（1）. 根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。（2）. 非藥物治療：高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（3）. 藥物治療. 鈣拮抗劑：長效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片；短效制劑硝苯地片、尼群地

7、平。. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。. 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。 . 利尿劑(噻嗪類)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、吲達(dá)帕胺。 . 受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。 . 受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。. 固定復(fù)方制劑：復(fù)方利血平口服常釋劑型、復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、珍菊降壓片。新型復(fù)方制劑：賴諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。（六）. 標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天 （七）. 住院期間檢查項(xiàng)目 入院后1-3天 1. 必需的檢查項(xiàng)目（1）. 基本檢

8、查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。（2）. 常規(guī)血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質(zhì)、凝血功能。（3）. 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、踝肱動(dòng)脈指數(shù)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查。 2. 根據(jù)患者具體情況可查：（1）. NT-proBNP腦鈉素、心肌酶三聯(lián)、24小時(shí)尿蛋白定量、24小時(shí)尿鉀。 （2）. 頭顱CT（八）. 出院標(biāo)準(zhǔn) 1. 血壓達(dá)標(biāo)。 2. 癥狀改善。（九）. 變異及原因分析1. 2. 考慮繼發(fā)性高血壓，需進(jìn)轉(zhuǎn)院一步檢查明確診斷。 3. 治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)科或延長住院時(shí)間。高血壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為高血壓（ICD-10：110.02）患者姓名： 性

9、別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制定診療計(jì)劃 進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見中國高血壓防治指南2009年基層版） 開化驗(yàn)單 完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 日常查房，完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情評(píng)估 完成查房記錄 復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 督促“常規(guī)治療”藥物的正確應(yīng)用 觀察藥物不良反應(yīng) 癥狀不能控制，調(diào)整藥物，決定會(huì)診或轉(zhuǎn)診 如出現(xiàn)高血壓急癥立即處理后轉(zhuǎn)診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲

10、食 測(cè)血壓q8h阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 纈沙坦80mg qd雙克12.5mg qd比索洛爾2.5mg qd、吲達(dá)帕胺1.5mg qd NS250ml+丹參1.6 Vgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑： 血細(xì)胞分析 尿液分析 大便常規(guī) 大便隱血 肝功能A 腎功能 血糖 血脂A 電解質(zhì) 心肌酶譜 同型半胱氨酸 風(fēng)濕三項(xiàng) 腫瘤五項(xiàng) 甲狀腺5項(xiàng) 血流變 高血壓三項(xiàng) 胸片 心電圖 雙腎及腎上腺、腎血管超聲 頭顱CT 心臟超聲 頸部血管超聲6.00.498.892.122.72.070.0251.60.9282.24154681092632010

11、54067506030020060608442172229252172長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 測(cè)血壓q8h阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 雙克12.5mg qd纈沙坦80mg qd吲達(dá)帕胺1.5mg qd比索洛爾2.5mg qdNS250ml+丹參1.6 Vgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑：6.00.498.892.122.70.0252.070.921.682.24主要護(hù)理工作 入院宣教 入院評(píng)估 測(cè)量生命體征 修剪指甲 健康咨詢 腕帶 體檢費(fèi) 住院診查費(fèi) 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼1 輸液膠貼1 一次性手套

12、 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 講解各項(xiàng)檢查的目的和注意事項(xiàng)講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng)留陪客一人完成日常護(hù)理工作急診采血靜脈采血每增加一個(gè)試管4加厚產(chǎn)墊肌肉注射小便壺取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）兩人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）三人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)重新輸液輸液膠貼1靜脈留置針透明敷料靜脈穿刺置管術(shù)動(dòng)靜脈置管護(hù)理床位費(fèi) 兩人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通床位費(fèi)陪護(hù)費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 晚間護(hù)理4.750.891970640.20.070.10.1446.8931.596460.0716.433204.546372812 晨間護(hù)理 講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng) 健康咨詢 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)

13、間 完成日常護(hù)理工作 觀察降壓療效 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼 輸液膠貼 靜脈采血 靜脈采血每增加一個(gè)試管6取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）兩人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）三人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)重新輸液輸液膠貼動(dòng)靜脈置管護(hù)理2床位費(fèi) 兩人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通床位費(fèi)陪護(hù)費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)一般失禁護(hù)理 晚間護(hù)理4.75640.20.07466460.079463728127.5病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.轉(zhuǎn)診 雙向轉(zhuǎn)診:轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出 原因：轉(zhuǎn)出 原因:護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天住院第4天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制

14、定診療計(jì)劃 進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見中國高血壓防治指南2009年基層版） 開化驗(yàn)單 完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 日常查房，完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情評(píng)估 完成查房記錄 復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 督促“常規(guī)治療”藥物的正確應(yīng)用 觀察藥物不良反應(yīng) 癥狀不能控制，調(diào)整藥物，決定會(huì)診或轉(zhuǎn)診 如出現(xiàn)高血壓急癥立即處理后轉(zhuǎn)診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 測(cè)血壓q8h阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 纈沙坦80mg qd雙克12.5mg qd比索洛爾2.5mg qd、吲達(dá)帕胺1.5mg qd NS250ml

15、+丹參1.6 Vgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑：0.498.892.122.72.070.0251.60.9282.242長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 測(cè)血壓q8h阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 雙克12.5mg qd纈沙坦80mg qd吲達(dá)帕胺1.5mg qd比索洛爾2.5mg qdNS250ml+丹參1.6 Vgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析肝功能A腎功能血糖電解質(zhì)心肌酶譜0.498.892.122.70.0252.070.921.682.24主要護(hù)理工作 晨間護(hù)理 講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng) 健康咨詢 完

16、成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 觀察降壓療效 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼 輸液膠貼 靜脈采血 靜脈采血每增加一個(gè)試管6取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）兩人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）三人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)重新輸液輸液膠貼動(dòng)靜脈置管護(hù)理2床位費(fèi) 兩人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通床位費(fèi)陪護(hù)費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 晚間護(hù)理4.75640.20.07466460.07946372812 晨間護(hù)理 講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng) 健康咨詢 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 觀察降壓療效 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼 輸液膠貼 靜脈采血 靜脈采血每增加一個(gè)試管6取暖

17、費(fèi)（降溫費(fèi)）兩人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）三人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)重新輸液輸液膠貼動(dòng)靜脈置管護(hù)理2床位費(fèi) 兩人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通床位費(fèi)陪護(hù)費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)一般失禁護(hù)理 晚間護(hù)理4.75640.20.07466460.079463728127.5病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.轉(zhuǎn)診 雙向轉(zhuǎn)診:轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出 原因：轉(zhuǎn)出 原因:護(hù)士簽名醫(yī)師簽名出院前5天住院第6-天（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估降壓效果，預(yù)后 觀察降壓藥物不良反應(yīng) 確定出院日期及出院后治療方案 完成查房記錄 康復(fù)及宣教 上級(jí)醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率 血壓 心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄 診斷證明 填寫住院病

18、歷首頁 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 二級(jí)預(yù)防的方案長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 測(cè)血壓bid阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 纈沙坦80mg qd吲達(dá)帕胺1.5mg qd雙克12.5mg qd比索洛爾2.5mg qd NS250ml+丹參1.6 Vgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑60.498.892.122.72.070.0251.60.9282.24長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 測(cè)血壓bid阿司匹林100mg qd

19、阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 雙克12.5mg qd吲達(dá)帕胺1.5mg qd纈沙坦80mg qd比索洛爾2.5mg qd NS250ml+丹參1.6 Vgtt qd出院醫(yī)囑： 低鹽飲食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 改善生活方式(戒煙限酒 調(diào)節(jié)心情）出院帶藥阿司匹林100mg qd *1盒阿托伐他汀20mg qn*1盒氨氯地平5mg qd *1盒賴諾普利 20mg qd *1盒纈沙坦80mg qd*1盒吲達(dá)帕胺1.5mg qd*1盒雙克12.5mg qd*1盒比索洛爾2.5mg qd*1盒 定期復(fù)查60.498.892.122.72.070.0251.60.9282.24

20、 晨間護(hù)理 講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng) 健康咨詢 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察降壓療效 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼 輸液膠貼 靜脈采血 靜脈采血每增加一個(gè)試管6取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）兩人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）三人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)重新輸液輸液膠貼動(dòng)靜脈置管護(hù)理2床位費(fèi) 兩人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通床位費(fèi)陪護(hù)費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 晚間護(hù)理4.75640.20.07466460.07946372812 晨間護(hù)理 健康咨詢 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察降壓療效 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼 輸液膠貼 靜脈采血 靜脈采血每增加一個(gè)試管6取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）兩人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）三人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)重新輸液輸液膠貼動(dòng)靜脈置管護(hù)理2床位費(fèi) 兩人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通床位費(fèi)陪護(hù)費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)塑具2一般失禁護(hù)理 幫助辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo) 出院后宣教4.75640.20.07466460.0794637281210.87.5無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.轉(zhuǎn)出 原因