病人自愿輸液協議書范本?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（病人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因自身病情需要進行輸液治療，為確保輸液治療的安全、有效，并明確雙方的權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，達成如下協議：一、輸液治療的具體內容1.輸液藥品及用量甲方根據乙方的病情診斷，為乙方提供[具體藥品名稱]進行輸液治療，預計輸液量為[X]毫升，分[X]次進行，每次輸液量為[X]毫升。具體輸液藥品及用量以實際醫囑為準。2.輸液時間及地點輸液時間為[開始日期]至[結束日期]，每日輸液時間為[具體時間段]。輸液地點為甲方醫療機構的[具體科室名稱]輸液室。如遇特殊情況需要調整輸液時間或地點，甲方應提前通知乙方。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實告知病情、過敏史等相關信息，以便準確判斷乙方的身體狀況，制定合理的輸液治療方案。有權根據乙方的病情變化和治療需要，調整輸液治療方案，但應提前告知乙方。有權按照國家法律法規及醫療規范，收取輸液治療費用。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，制定科學合理的輸液治療方案，確保輸液治療安全、有效。對乙方進行輸液治療前，應當向乙方說明輸液治療的目的、方法、步驟、預期效果、可能出現的風險及應對措施等，并取得乙方的書面同意。安排具備相應資質和經驗的醫護人員為乙方進行輸液治療，醫護人員應嚴格遵守操作規程，密切觀察乙方的輸液反應，及時處理輸液過程中出現的問題。為乙方提供必要的輸液治療設施和環境，確保輸液治療的順利進行。按照國家物價部門規定的標準收取輸液治療費用，并向乙方提供合法有效的收費票據。妥善保管乙方的病歷資料、輸液記錄等相關醫療文件，不得泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解輸液治療的相關信息，包括但不限于治療方案、預期效果、可能出現的風險及應對措施等。有權拒絕甲方提出的不合理輸液治療要求。在輸液治療過程中，如出現不適或疑問，有權向甲方醫護人員咨詢。對甲方的輸液治療服務質量有監督權，如發現問題有權向甲方提出意見和建議。2.義務如實向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等相關信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求，按時到指定地點接受輸液治療，不得擅自更改輸液時間或地點。在輸液治療過程中，應積極配合甲方醫護人員的工作，遵守輸液治療的相關規定，不得自行調整輸液速度或中斷輸液。按照約定支付輸液治療費用。如在輸液治療過程中出現任何不適或異常情況，應及時告知甲方醫護人員。三、費用及支付方式1.輸液治療費用乙方本次輸液治療的總費用預計為人民幣[X]元，具體費用以實際發生為準。費用明細包括輸液藥品費、護理費、耗材費等。2.支付方式乙方應在輸液治療結束后[X]個工作日內，向甲方支付輸液治療費用。支付方式為[具體支付方式，如現金、銀行卡轉賬、微信支付、支付寶支付等]。甲方應在收到乙方支付的費用后，向乙方出具合法有效的收費票據。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定為乙方提供輸液治療服務，或者因甲方醫護人員的過錯導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等；造成乙方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費等；造成乙方死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。若甲方違反本協議約定泄露乙方隱私信息的，應當依法承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方未按照國家物價部門規定的標準收取輸液治療費用，或者擅自提高收費標準的，乙方有權拒絕支付超出部分的費用，并要求甲方退還多收的費用。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定如實告知病情、過敏史等相關信息，導致甲方制定的輸液治療方案有誤，造成乙方人身損害的，乙方應自行承擔相應的責任。若乙方未按照甲方的要求按時到指定地點接受輸液治療，或者擅自更改輸液時間或地點，影響輸液治療效果的，乙方應自行承擔相應的后果。若乙方未按照約定支付輸液治療費用的，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停為乙方提供后續輸液治療服務，并要求乙方支付全部費用及違約金。五、風險告知及免責條款1.風險告知雖然甲方會采取必要的措施確保輸液治療的安全，但輸液治療仍可能存在一定的風險，包括但不限于過敏反應、感染、發熱、局部疼痛、靜脈炎、空氣栓塞等。甲方已在輸液治療前向乙方詳細說明可能出現的風險及應對措施，但乙方仍自愿選擇接受輸液治療，并愿意承擔由此可能產生的風險。2.免責條款在輸液治療過程中，如因不可抗力因素（如自然災害、戰爭、政府行為等）導致乙方人身損害或財產損失的，甲方不承擔賠償責任。但甲方應積極采取措施，協助乙方減少損失。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次輸液治療結束。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。