ICS11.060.01

CCSC05

中華口腔醫學會

團體標準

舌黏膜鱗癌外科治療的專家共識

Expertconsensusonsurgicaltreatmentoftonguesquamouscellcarcinoma

（征求意見稿）

在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。

XXXX-XX-XX發布XXXX-XX-XX實施

中華口腔醫學會發布

T/CHSAXX—2021

舌黏膜鱗癌外科治療的專家共識

1范圍

本專家共識結合中國的口腔癌治療現狀，提供了舌黏膜鱗癌診斷分期評估和外科手術治療的一般

建議，供口腔頜面外科、頭頸外科、耳鼻咽喉科、修復重建外科醫師和專業護士等多學科團隊環境中工

作的臨床醫生使用，并希望腫瘤放療、腫瘤內科、放射影像科、康復科醫師予以參考。由于腫瘤治療存

在著腫瘤和個體的異質性，因此本共識并不計劃涵蓋臨床治療上的所有問題，而是著重于舌黏膜鱗癌診

療中的一些關鍵問題和爭議問題。

2規范性引用文件

本文件沒有規范性引用文件。

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

4舌癌的組織病理學檢查

臨床檢查配合影像學等輔助檢查對于舌癌的診斷是有非常有效的，尤其對于典型的伴有明顯浸潤塊

或者菜花樣腫物的病例，很多有經驗醫生更傾向于術中冰凍活檢，而不是門診活檢進行確診。但在施行

頸部淋巴結清掃、范圍較大的切除以及累及頜骨切除等情況時，應該在術前或術中組織病理學診斷后再

開展手術，但術中冰凍應該充分到診斷的準確性和時效性問題，在術前做好充分的溝通。目前而言，傳

統的病變組織活檢在確診口腔癌方面仍然是不可取代的[2,3]。

值得臨床中特別注意的是，與舌癌發生密切相關的口腔黏膜癌前病變（口腔潛在的惡性疾病，OPMDs），

如紅斑、白斑、扁平苔蘚、口腔黏膜下纖維化、盤狀紅斑狼瘡和光化性角化病的診斷由于長期隨訪跟蹤，

容易忽視組織學診斷的問題。早期診斷和處理舌癌可提高生存率，降低復發率[4]。在PMD和早期舌癌癌

的診斷方面，許多技術都取得了進展，如活體染色、口腔細胞學、光照檢測、口腔光譜學以及血液和唾

液分析，這些無創技術的進展顯示出不同程度的敏感性和特異性，有望為口腔癌的診斷提供更有效的方

法[5]，這些先進的技術有助于用作輔助檢查，提示進行組織學檢查；因此，在口腔黏膜癌前病變的階段

性治療當中，臨床檢查和輔助檢查依然不能替代確定性活體組織學檢查[6]。

雖然活檢是一種簡單常規的操作，但仍有一些要點值得再次強調：（1）盡量選擇舌神經的阻滯麻

醉；（2）活檢組織盡量選擇腫瘤與正常組織交界區域，避免壞死區域，大小應不小于5mm，至少包括黏

膜下層及肌層；（3）為防止腫瘤的播散，活檢創面壓迫止血即可，不需要也不建議對創面進行縫合[7]。

5影像學評估分期

影像學在用于舌癌診斷分期當中，需要考慮原發軟組織病灶的成像細節、頸部淋巴結評估、鄰近下

頜骨侵犯的評估、金屬義齒的干擾和遠處轉移的評估。另外影像學檢查手段在經濟和時間成本也是需要

考慮的重要因素。

5.1CT掃描檢查在舌癌評估中作用

CT增強掃描是舌癌分期中最常用的橫斷面影像學檢查方法之一，能提供原發腫瘤范圍、頸淋巴結

轉移和骨侵犯的信息，掃描時間短[8]。但CT軟組織分辨率較低，更容易出現金屬偽影和輻射暴露的風

險[9]。

5.2MRI在舌癌術前評估中的作用

與傳統的CT相比，MRI具有良好的軟組織分辨率，在軟組織受累嚴重的舌癌中，MRI更適合于準

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確的T分期[8,9,10]。在評估腫瘤厚度時，術前MRI厚度與組織學厚度趨于一致[11,12]，而且術前MRI閾值

明顯高于組織學厚度[12]，尤其是腫瘤浸潤深度（Depthofinvasion，DOI）已經成為了TNM分期的指標，

并作為選擇性清掃開展的重要依據，因此MRI的越來越被推薦。MRI受金屬偽影的影響較小，在需要

減少金屬偽影的情況下，應首先考慮MRI進行精確的標記[9]。由于較長的檢查前等待時間和經濟成本，

現在依然是限制其廣泛應用的一個重要因素。

5.3PET/CT在術前評估中的作用

PET/CT被推薦用于晚期口腔癌的評估，因為它在準確檢測區域/遠處轉移和第二原發癌方面優于傳

統CT或MRI[13]。但不能為手術計劃提供足夠的信息，它不能勾勒出一些對手術計劃至關重要的參數，

如解剖細節和腫瘤的范圍[14]。但PET/CT在很多方面具有無可比擬的優勢，目前仍然建議用于晚期、復

發的舌癌，而不是作為常規的檢查，不能取代CT和MRI作為口腔癌分期的首選方法。

5.4超聲在舌癌癌術前評估中的作用

與其他成像技術相比，超聲在頭頸部腫瘤評估方面具有一些優勢，因為它廣泛普及、價格合理、無

輻射、容易被患者所接受，并可與超聲引導下的細針抽吸相結合[15,16]。近年來，口內超聲多普勒血流

檢測有助于預測舌癌患者原發腫瘤的浸潤深度，以預測頸淋巴結轉移[17]。就目前的情況而言，超聲檢

查在舌癌的診斷和分期中，一般不單獨應用，往往在診斷和隨訪過程中作為評估頸部淋巴結的補充手

段[18]。

綜合考慮下來，常用影像學方法包括CT、MRI、超聲和PET在淋巴結轉移的診斷方面具有相似的高

靈敏度和特異性[19]，因為需要同時評估原發腫瘤和頸淋巴結的狀態，建議使用增強CT和增強磁共振作

為口腔癌的分期和處理評價手段；基于對腫瘤浸潤深度廣泛重視，在有條件的單位增強MRI優先于增

強CT被推薦用于口腔癌的原發灶分期和術前評估。

6舌癌的外科治療

6.1外科入路

口腔癌手術通常會影響患者外觀和功能問題，患者希望盡可能的減少疤痕，盡可能的保留諸如咀嚼

和吞咽等功能，因此腫瘤入路選擇時容易受到這些因素的干擾，但無論如何，腫瘤充分顯露，能夠完整

切除才是外科入路應該考慮的第一要素。選擇入路是口腔癌手術計劃的第一步，目標應該是獲得足夠的

手術安全邊緣，并且盡量作到首次切緣陰性。應根據浸潤部位和范圍、浸潤深度、下頜骨的鄰近程度等

因素來指導手術決策。在選擇手術入路時，還應考慮口腔條件，如是否存在牙關緊閉、口腔大小、牙列

情況、舌頭的大小及活動度。

經口入路：推薦于腫瘤位于口腔舌體前方且較為局限的腫瘤。但這種方法不適用于深度浸潤或張口

受限的患者。對于晚期口腔癌，如果口腔無法指示，應考慮下唇裂開和/或下頜骨切開術，這需要一個

中線唇裂切口，以獲得清晰的手術邊緣，一般此切口繼續橫向進入頸部，用于暴露和頸部淋巴結清

掃[20,21]。

下頜骨切開（暫時離斷）入路：通常包括下唇裂開，并且由于它可以提供良好的暴露于口腔和口咽，

因此在晚期口腔癌患者中是首選方法[22]。下頜骨暫時性截斷的部位包括下頜骨側方截開，下頜骨正中

截開以及下頜骨旁正中截開。下頜骨側方截開時領骨的截開位置位于術后放射區域易導致放射性骨壞死，

且截骨過程中切斷了下牙槽神經血管束，目前此截開方法已基本不作為常規選擇。下頜骨正中截開以及

下頜骨旁正中截開可以有效避免下頜骨側方截開的缺點。下頜骨旁正中截開通常使截骨線位于側切牙與

尖牙牙根問隙中間，可作“遠中-近中的折線型”或“階梯型”，與下頜骨正中截開相比，更具有以下優

點:避免了拔牙，以及避免了離斷二腹肌前腹，頰舌骨肌以及頰舌肌的附著，對吞咽功能保存較好。暫

時性截開的下頜骨可以用小型接骨板或重建接骨板固位[23,24]。但下頜骨切開術可能會導致許多不利的

并發癥，如金屬固定板暴露、瘺形成、固定失敗、放療后骨壞死、也可能會出現口腔功能紊亂和顳下頜

關節問題[25,26]。

下頜骨舌側“Pull-through”入路：為了減少無下頜骨直接受侵犯的情況下頜骨的并發癥問題，對

于口底方向無明顯侵犯的患者，可根據實際情況考慮下頜骨舌側松解等下頜骨保存方法。避免下唇正中

切開，在頸清后，頜下切開下頜舌骨肌，口內切口患側頜舌溝，充分松解下頜骨舌側，將舌從頜下區拉

出（采用紗布包饒原發灶），腫瘤后界可在直視下依據間室外科原則予以切除，將同側下頜舌骨肌、頦

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舌肌、舌骨舌肌、莖突舌骨肌及舌下腺一并切除。腫瘤靠近后方者，可在口內將中線側切開便于牽拉。

舌側“Pull-through”入路減少了下頜骨切開所帶來的骨不連，放射性骨髓炎等并發癥[27-30]。

舌骨上咽側入路：此入路適用于舌根部正中或一側范圍較小的腫瘤，較下頜骨切開入路而言，創傷

較小。需要在舌骨上離斷二腹肌中間腱、舌骨舌肌、頦舌骨肌，保護舌下神經及舌動脈，進入咽側黏膜，

將舌體自口內牽至口外，予以完整切除[7,31,32]。

6.2舌癌的切除范圍

手術切緣是影響無病生存和局部復發的獨立預后因素[33,34]。手術邊緣充分的患者5年和10年的手

術成功率分別為72%和64%，而切緣不足的患者5年和10年的手術成功率分別為21%和0%。病理醫生

將陽性邊緣定義為小于1mm，臨近邊緣定義為小于5mm，并將大于5mm的邊緣指定為陰性切緣[33-36]。

由病理醫生分析腫瘤標本的數據顯示，腫瘤切除邊緣狀態是復發的重要預測因素，切除邊緣<5mm的復

發率顯著高于邊緣>5mm的復發率[35]。

但在切除范圍上病理醫生和外科醫生得出的切緣閾值并不相同，主要原因是切除后邊緣縮小約

20-25%），福爾馬林固定術后進一步減少約10%[37]。因此，福爾馬林固定和玻片制備可使粘液邊緣減少

約30%–50%。從而病理醫生評判的腫瘤病理邊緣約為5mm，外科醫生測量邊緣為10mm。對于外科肉

眼可見的邊緣應距腫瘤邊緣至少10mm，當發現顯微鏡下殘留腫瘤或邊緣接近時，應考慮再次切除或輔

助治療。值得注意的是，10mm的邊緣是在宏觀及可觸及的口腔舌癌周圍的所有平面上進行的[33,35]，近

年來在肝癌、結腸癌獲得成功的ICG熒光可實現口腔癌及正常組織的實時顯影定位，有助于引導舌癌切

除范圍的控制[36]。

6.3舌癌累及下頜骨的處理

下頜骨的處理是舌癌手術的一個非常重要的組成部分，它可以決定能否完整切除腫瘤，但頜骨切除

后并會嚴重影響術后外觀和功能情況，因此需要慎重對待。在處理下頜骨之前，應該確定下頜骨是否真

的受到了侵犯，還是僅僅與腫瘤相鄰。

下頜骨侵犯的臨床評估可通過雙手初診與下頜骨臨近的腫瘤區域的活動度來初步完成，下牙槽神經

感覺異常或病理性骨折也是下頜骨侵犯的高度可疑征象，臨床評估的敏感度在32%到96%之間[44]。對

于影像學檢查方法來鑒別口腔癌下頜骨受累的手段選擇，各種成像技術，包括平片、CT、MRI、骨掃描、

ECT和PET/CT，都有不同程度的敏感性和特異性[45]。

臨床實踐中，下頜骨雖然沒有明確的侵犯，但與舌癌相鄰，腫瘤靠近下頜骨牙齦或附著在牙槽骨骨

膜上，由于關閉創口的需要，邊緣型下頜骨切除術也是舌癌一種合理的手術[46]。在無牙頜或之前照射

過的下頜骨計劃邊緣型切除要慎重，因為存在著較大的骨折或放射性骨壞死的風險，必要時需要進行節

段型切除[47]。

在舌癌的治療中，我們一般通過臨床檢查和影像學相結合的方式來確定下頜骨受累，處理意見基本

可以達到共識的是：

（A）如果腫瘤沒有突破皮質骨或僅侵犯骨膜，，建議首選進行邊緣型下頜骨切除術。

（B）對于有突破皮質骨侵犯的患者，應進行節段型下頜骨切除術；對放射治療后或無牙頜下頜骨，

為避免病理性骨折，雖無直接侵犯，亦可實施節段性切除。

（C）為徹底顯露舌根部腫瘤，建議進行旁中線的暫時性離斷（操作見6.1部分）

6.4舌癌的切除的手術要點

舌癌浸潤生長方式是沿著肌束方向或者神經血管束間隙前進的。單純傳統的距腫瘤邊緣1cm擴大

切除未能切除深面肌束，再加上術中肌肉痙攣并收縮到深面易被遺留殘余腫瘤細胞。肌肉區域收縮程度

要大于黏膜區域，舌黏膜區域平均收縮為30.7%，收縮最大的部分為肌肉區域為34.5%，以腫瘤為中心

的三維視點上看，肌肉收縮面則是腫瘤的深面或底切緣[49]。舌癌陽性切緣發生于下切緣，又稱外側黏

膜邊緣(口底)(31.7%)最為頻繁，其次為深部/底切緣(肌肉部分，26.7%)；再次分別為后(11.9%)、上/內

側(10.9%)和前切緣(5.9%)，說明了傳統的1~2cm盲目擴大切除仍有不足之處，安全緣的可靠性不佳。

因此，我們提出舌癌的切除應該遵循“間室切除”的概念。舌體由左右對稱的肌肉器官組成，舌體與

口底相連，解剖邊界為下頜骨膜(外界和前界)、舌骨(下界)及舌中隔(內界)。舌肌由舌內外肌組成。舌

外肌的其中一頭附著于骨面(包括下頜骨、舌骨和莖突)；而舌內肌則起始及附著點均位于舌體。舌內肌

束走向及其密集分布的神經血管束使舌比其他口腔組織利于腫瘤向深層侵襲[48]。

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舌中隔解剖非常明確，內部幾乎未能見任何神經血管束穿過；它因此形成隔離膜，阻止感染或腫瘤超

越此界[49]，并且其此解剖位置恒定，有助于規范性的半舌切除。旁中隔是另一個明確的隔膜，緊貼頦

舌肌外側向后、向外延伸形成斜面三角形，較寬的底位于后部，狹窄部分位于前下部，隨后附著于中線

隔膜和舌骨，其隔膜外側有縱向肌群（包括舌上縱肌、舌下縱肌、莖突舌肌和舌骨舌肌）[50-53]，舌動脈

及伴行靜脈位于此隔膜中。晚期舌癌一旦侵犯舌外肌，則應該以前述的下頜骨骨膜和舌骨作為間室的邊

界進行切除[53]。

T1期的舌癌侵襲仍處于淺表位置。結合舌神經肌肉組織學和臨床表現，沿旁中隔將其隔膜外側的縱向

肌肉群進行長軸間室切除，且能徹底切除腫瘤及其潛在的侵襲途徑[53]。

T2期以上的舌癌則更應提倡間室切除，在頸清完成后，原發灶切除始于下頜舌骨肌、頦舌骨肌和下頜

舌骨肌于舌骨骨面離斷，舌動靜脈在舌骨水平結扎后，清掃舌淋巴結。如腫瘤已浸潤深部舌肌達到T4

期，除受累肌肉外，將舌骨及附麗的舌骨上肌群將一并切除。隨后，緊貼下頜骨內側離斷下頜舌骨肌

的起始點，進入口底區域，切除口底(外)、人字溝(后)、舌中線(內)和舌系帶(舌腹內側)的黏膜切除，將

舌原發灶連同舌下腺、周圍附著肌肉及頸部纖維脂肪組織整塊切除。

舌癌切除需遵循解剖間室切除原則，這使得原發腫瘤和頸部淋巴結構之間潛在的侵襲途徑(包涵了下頜

舌骨肌、舌神經血管及舌下腺等)可以被完整的切除。間室切除顯著提高局控率，其生存率為76%，高

于傳統擴大切除(53%)相比[50-53]。

6.5腫瘤浸潤深度對治療計劃的影響

2017年新修訂的美國癌癥聯合委員會（AJCC）第8版在T分類法中引入了浸潤深度（DOI）的概念：

T1定義為<5mm，T2定義為>5mm，T3定義為>10mm[36]。DOI在組織學上是指從周圍正常組織的基底

膜到腫瘤最深處的距離。在關于口腔舌癌腫瘤厚度和淋巴結轉移頻率的研究中，有26%的隱匿淋巴結轉

移率是在腫瘤厚度大于等于2毫米的患者身上報告的，也有研究報告顯示，根據4-7.5毫米的標準，淋

巴結轉移率有顯著差異[38-41]。

由于舌主要由肌肉組織組成，沒有阻止腫瘤擴散的解剖邊界，因此舌癌比其他口腔癌可能更容易擴

散。一般來說，由于手術切除是從舌癌的表面開始的，因此在病理標本上，在舌癌的基底部容易造成切

除邊緣不足或靠近，基底部是外科治療最具挑戰性的區域，該部位的安全邊緣不足與原發腫瘤的局部復

發和頸淋巴結轉移密切相關，對于治療結果和預后有著很大的影響[42-43]。

術前可通過觸診、術前影像學檢查和術中超聲等手段盡可能的來準確評估腫瘤厚度，以確保口腔舌

癌有足夠的深度切除邊緣。如果術后組織病理學檢查顯示有明顯的DOI大于4mm或深度安全切除邊緣

不足，應考慮補充的治療，如補充切除、預防性頸淋巴結切除和放射治療。

7舌癌的頸部處理意見

7.1舌癌患者口底淋巴組織的處理

舌癌患者施行選擇性頸淋巴清掃時，不應忽略口底淋巴結的問題。口底淋巴結存在率為

30.2%-32.9%[84,85]，可分布在舌中隔和頦舌肌之間，也可分布在頦舌肌兩側或在舌骨舌肌的表面與舌下

腺直接相連。有研究提出，舌部和舌下區域的淋巴管順著舌動脈延伸，其中一部分被口底淋巴結阻斷，

另外一部分匯入深部的頸淋巴鏈[86,87]。口底位于舌部和頸部之間可能是腫瘤轉移最先到達的區域，如果

侵犯口底淋巴結有可能造成轉移，由于淋巴結較小，臨近腫瘤組織，病理容易誤認為原發灶的直接侵犯，

并且淋巴轉移存在著跳躍轉移的現象，因而缺乏大樣本數據支持，但小樣本數據顯示口底淋巴結轉移率

可達16.7%[85]。臨床中，舌癌患者舌部擴大切除及頸部淋巴結清掃都很徹底，并未出現復發轉移，但術

后口底區域復發，因此口底淋巴結的存在提供了合理的解釋。針對原發病灶和頸部淋巴結進行連續根治

性手術，有利于降低術后的復發概率，說明腫瘤的復發可能與存在于口底的淋巴組織有關[51,52,88]。

因此，對于舌癌患者，應該注重口底淋巴結的清掃及探查，實踐經驗顯示，舌-口底-頸的連續整塊

切除有助于降低復發率。

7.2臨床陰性cN0舌癌患者的頸部處理

腫瘤和患者都存在著異質性，很難將舌癌患者統一進行選擇性頸淋巴清掃。在關于早期口腔癌的研

究中，經常根據臨床T分期預測隱匿性淋巴結疾病的概率[54,55]。在普遍應用選擇性頸部治療的系列病

例中，T1型口腔癌隱匿陽性淋巴結的患病率在6.0%-11.3%之間，T2型口腔癌隱匿陽性淋巴結的患病率

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在20%-32%之間[56-62]。而國內研究在基礎上發現，舌癌侵襲前沿如存在腫瘤出芽（tumorbudding）和

神經侵犯等，早期舌癌的頸淋巴結隱匿性轉移率顯著上升[56,57,59,62]。

原發性口腔癌DOI對隱匿性淋巴結的擴散有顯著影響，尤其是在舌癌中相關性更為顯著[41,63]。DOI

大于4mm與隱匿性淋巴結轉移的風險增加相關[64]。在多變量分析中，大于4mm的DOI可預測頸淋巴

結轉移，相對風險比為9.4[65]。由于這些發現，NCCN建議當DOI超過4mm時，應該進行頸部淋巴結

預防性處理，而新修訂的AJCC分期系統報告DOI超過5mm的腫瘤現在被分為T2類。在臨床實踐中，

T2的病例多數需要修復重建的參與，需要進行頸淋巴結清掃。

因此，一般情況下，我們對于cT2舌癌病例和具有腫瘤出芽、神經侵犯等不良病理因素的cT1舌癌

病例建議進行選擇性頸淋巴清掃為主的頸部預防性處理。

7.3頸部淋巴結臨床陰性舌癌患者的清掃范圍

當外科醫生決定對cN0口腔癌患者實施選擇性頸清時，決定清掃的范圍是很重要的。根據Shah的

研究[66]，同側I、II和III區是晚期口腔癌頸部轉移最常見的部位，IV區（4.7%）和V區（3.8%）很少與

口腔癌有關[67,68]。很多研究表明，由于IV區和V區較低的轉移率，擇區型頸清（I-III區）和改良根治

型頸清患者的總生存期OS沒有差異，因此，I-III區的擇區性頸清的手術標本為舌癌患者提供有價值的

頸部病理結信息，而且手術有著較低并發癥率和高效的治療效果，推薦I-III區擇區型ND作為cN0舌癌

選擇性清掃推薦方法[69-71]。

根據現有報道，口腔癌患者對側淋巴結轉移的隱匿率為4.1%-11%[72,73]，排除靠近中線的原發性口

腔癌后，隱匿率降至2.9%[74]。對側淋巴結轉移與多個陽性淋巴結（兩個以上）存在相關，單個陽性淋

巴結基本不伴有對側轉移[75]。由于口腔癌患者的對側轉移的低發生率相關，對于單側舌癌患者，對側

選擇性頸清并不被常規考慮，只有同側存在多個淋巴結轉移時或影像學懷疑時才考慮對側頸部淋巴結清

掃。值得注意的是，舌動靜脈血管周圍淋巴結是Ib水平的亞單位之一，這些血管周圍淋巴結可能是口

腔癌的主要轉移區域[76]。Agarwal等人[77]分析了口腔癌伴N0的病例，報告231例中19例（8.22%）有

孤立的舌血管周圍淋巴結轉移。在實施選擇性清掃時，應對舌動靜脈區域的淋巴結進行必要的探查或清

掃。

7.4頸部淋巴結臨床陽性的舌癌患者處理

頸淋巴結轉移被認為是口腔癌患者最重要的預后因素之一，發現淋巴結轉移預示著生存率下降

50%[78]。研究表明，淋巴結轉移數量及密度越高，生存率越差[79-80]，因此清除轉移性淋巴結是口腔癌淋

巴結陽性患者最重要的手術之一。

轉移性淋巴結的治療應根據臨床陽性頸淋巴結的累及程度進行，范圍上應大于I-III區，根據淋巴結

是否存在包膜外科轉移和轉移數量情況，綜合考慮進行I-V區的根治性或改良性根治性頸清等，但對于

如晚期T分期、多個臨床陽性淋巴結和包膜外轉移等情況，患者常轉移到IV-V區以及較高的頸部區域

復發率，在患者的個體情況允許的情況下，需要進行I-V區頸清掃[81-83]。

8舌癌術后缺損的修復方法

在舌癌在內的口腔癌的外科治療中，修復重建是非常重要的，而重建手段通常是根據手術切除的部

位和范圍來決定的。修復重建的質量可影響患者的生存時間和生存質量。對于舌癌所致軟組織缺損，顯

微游離皮瓣移植技術是必不可少的修復重建手段，而局部皮瓣方法并不能解決所有的缺損[89]。

軟組織瓣重建的目的是保持殘舌的活動性，恢復舌體以獲得適當的語言和吞咽功能[90]。對于不到

1/3的活動舌缺損，通常不建議采用顯微游離軟組織瓣修復。如果切除50%以上的舌體組織，普遍支持

進行顯微游離皮瓣重建或其他原位皮瓣的重加[91]。有兩個回顧性病例對照研究直接比較了半舌切除術

后游離皮瓣重建和一期關閉的功能結果。在吞咽方面，與半舌切除術后的一期關閉相比，皮瓣重建患者

的功能預后更好，而與一期關閉組相比，皮瓣重建組的語言清晰度改善并不顯著[92,93]。涉及對于前舌

1/2以下的部分舌切除缺損是否需要游離皮瓣重建仍存在爭議，可供選擇的重建方案包括一期縫合、二

期修復、皮膚移植和皮膚移植替代物（如異體真皮），也可為涉及少于1/2的活動性缺損提供相對良好

的功能結果。對于全舌次全切除或全舌骨次全切除的重建，需要游離皮瓣來重建更大的切除體積，常用

的是股前外側這樣具有一定組織量的供區皮瓣，修復后吞咽效果相對較好，82%至97%的患者在舌大部

或全部切除缺損的皮瓣重建術后1年恢復口服喂養[94,95]，而參加術后吞咽和言語康復治療的患者顯示

出優越的功能結果和改善的生活質量評分[94-96]。對于修復重建的手段選擇，我們可以給予對于一般情

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況的建議：

（A）對于接近半舌或半舌以上的部分舌切除缺損，建議采用皮瓣重建，以提供更好的吞咽功能。

（B）建議對累及口底缺損進行皮瓣重建，以防止頸部和口腔之間的溝通，并保持舌頭的活動性，以

便充分說話和吞咽。

（C）股前外側游離皮瓣和前臂橈側皮瓣是口腔軟組織缺損的首選重建方法，而其他類型的重建手術可

根據一期切除的范圍、患者的發病率和外科醫生偏好進行。

9患者術后隨訪

9.1隨訪時間計劃表

口腔癌患者的治療后隨訪有重要的作用：早期發現局部復發、監測和處理并發癥、優化康復、鼓勵

戒煙和避免過量飲酒，為患者及家人提供精神支持。每個病人的都應制定隨訪計劃，定期檢查腫瘤情況、

生活質量、營養狀況、語言吞咽功能、牙齒狀況以及治療后并發癥的調查，也包括吸煙和飲酒等生活習

慣糾正。

建議口腔癌患者在治療后應經常就診，尤其是前兩年，因為這段時間局部復發的風險很高。如果沒

有復發的跡象，可以在以后減少隨訪次數，并在第5年前完成后續措施。晚期疾病或特定腫瘤患者、需

要持續特殊康復的患者以及其他需要較長時間隨訪的患者可能會接受更長時間的隨訪，甚至可能終生接

受檢查[97-98]。參考美國頭頸外科學會（AmericanSocietyforHeadandNeckSurgery）的隨訪建議建議[99]

以及國內專家的隨訪實踐進行如下推薦：

（A）第一次隨訪一般在術后第4周至第6周之間進行；

（B）治療后的6月內，建議每2月隨訪一次；

（C）治療后6個月至2年期間，每3月隨訪一次；

（D）治療后3至5年每6月隨訪一次。至五年的每4至6個月隨訪。

9.2隨訪期間的檢查

舌癌患者隨訪方案應包括與潛在癥狀、復發跡象相關的患者教育計劃，告知可能出現的疼痛、硬塊

等自覺癥狀，便于及時就診[100,101]。隨訪期間，應對原發口腔部位及頸部淋巴結進行仔細觸診。同時，

定期的牙科檢查對舌癌患者也同樣重要，尤其是那些接受放療的患者，因口腔放療并發癥可受多種因素

的影響，其中最可控的因素之一是治療開始前的牙齒和口腔衛生，齲齒和相關膿腫可能增加放射性骨壞

死的風險[102]。

在接受放射治療的患者中，CT、MRI和US等影像學檢查不能明確區分放射后水腫和復發。因此，

即使為獲得參考圖像，CT、MRI、US或PET-CT應在治療后3至6個月內形成完成[103]。晚期舌癌在術后

放射治療或聯合治療后的3至6個月，應常規采集患者CT或MRI基線圖像，用于與隨后的圖像進行比

較，以便早期發現異常[104]。胸片檢查應作為舌部腫瘤隨訪常規方案的一部分，以檢測肺轉移和肺第二

原發性惡性腫瘤，但在評估中晚期舌癌患者時，推薦使用胸部CT而不是胸部X線攝影更加有效[105]。

盡管手術治療后的最佳隨訪策略仍有待商榷，但如果臨床檢查有陽性結果懷疑，則應進行仔細的臨

床檢查有懷疑病灶的存在，需要仔細對比基線期的CT和MRI檢查。超聲和超聲引導下的細針吸取細胞

學檢查可為檢測頸淋巴結復發提供了重要信息。PET-CT是目前癌癥患者進行最有效的遠處轉移的診斷

手段，而且在診斷復發或第二原發性惡性腫瘤方面顯示出優越的性能[103,106]。PET-CT推薦用于晚期口腔

癌手術后和/或放療及放化療（CRT）手術患者后再復發的轉移篩查[103,107]。根據國內現在診療現況和各

單位的診療實際，我們建議：

（A）為提供參考圖像，建議在治療后6個月內進行包括顱底至頸根區域的基線圖像資料（增強CT或

MRI），術后2年內每6月建議進行一次增強CT或MRI檢查，術后3-5年至少每年進行一次；

（B）PET-CT主要可用于檢測遠處轉移、復發和第二原發性腫瘤；

（C）每年建議1次胸部x線或CT檢查以檢測肺轉移和第二原發性肺腫瘤；

（D）每次隨訪在仔細的臨床體檢外，考慮進行超聲檢查頸部淋巴結情況。

10術后功能康復

10.1吞咽功能康復

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即使醫學、外科技術和技術（如調強放射治療或經口機器人手術）進步明顯，約一半接受局部晚期

綜合治療的患者患有慢性吞咽困難[108]，其可影響患者的心理因素，包括抑郁、認知功能障礙。因此，

吞咽康復不僅有利于治療后的功能，而且也有利于生活質量和總體治療結果，吞咽評估和康復應推薦給

接受同步放化療的局部晚期口腔癌患者[109]。

雖然吞咽康復的最佳時機尚未明確，但有限的數據表明早期干預比延遲干預更為有利。越來越多的

[110]

證據表明，吞咽功能障礙的最大獲益出現在治療后3個月，考慮到纖維化的進程，是可能的“機會之窗”。

10.2肩部康復

在接受側頸淋巴結清掃的患者中，手術會造成脊髓副神經（SAN）的損傷，因此，近70%患者會存在

不同程度肩關節功能障礙和疼痛，誘發肩袖肌腱炎、粘連性關節炎、肌筋膜疼痛等臨床癥狀，可能持續

數月甚至數年的時間。放射療法同樣會對SAN和其他與肩部運動有關的神經肌肉結構造成損傷。因此，

在接受頸清和/或術后放療的患者中，應定期隨訪評估肩部關節疼痛或功能損害情況，如果存在肩部疾

病，應考慮早期康復[111,112]。

11舌癌復發患者的救治性外科治療

11.1救治性外科對復發舌癌的作用及影響因素

對于復發性口腔癌，如果可行的話，應考慮施行救治性外科治療。薈萃分析發現，1692例口腔癌

患者的總復發率為26%，復發患者術后5年生存率為37.5%–42.9%[113]。與化療和/或放療相比，接受救

治性手術的患者顯示出更好的生存率[114]。臨床早期的患者，范圍局限的口腔癌（小于4cm）或無骨侵

犯跡象的腫瘤，比臨床晚期患者顯示出更好的生存率[115]。較晚復發或無病間隔超過1年的患者比較早

復發或無病間隔少于1年的患者顯示出明顯的更好的生存率[103]。救治性手術的總并發癥報告率為

37.0%–60.7%，遠高于原發性手術，常見的并發癥包括傷口感染、口瘺、傷口裂開和/或皮瓣壞死[116,117]，

但救治性手術仍然是挽救復發舌癌患者最為可靠的手段。

11.2復發舌癌患者臨床頸部陰性患者的處理

對于局部復發性頭頸癌患者的N0頸部的處理，目前還沒有一致的意見。在臨床上頸部為N0的局

部復發性口腔癌中，頸部隱匿性轉移的風險約為7.5%–17%[118-119]。但在以下臨床發現的基礎上，多數

專家除推薦同期進行選擇性頸淋巴清掃：（1）復發腫瘤的生物學行為意味著淋巴結轉移的風險更高（;2）

在最初的放療或放化療后，頸部可能有殘留的微小轉移灶;（3）晚期舌癌局部復發后，切除后多數需要

復雜的（游離皮瓣）重建，這使得解剖血管時必須暴露頸部，頸清帶來創傷可以忽略不計[120,121]。因此，

對于復發性舌癌患者，如頸部未進行處理，推薦進行選擇性頸淋巴清掃術，但由于導致舌癌復發的可能

因素較多，應仔細慮病人的接受程度和全身情況，最終取決于外科醫生與患者的共同決定。

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