臨床技術(shù)操作規(guī)范

麻醉學(xué)分冊(cè)

本規(guī)范制作依據(jù)：

《臨床技術(shù)操作規(guī)范-麻醉學(xué)分冊(cè)》編著：中華醫(yī)學(xué)會(huì)

請(qǐng)勿用于商業(yè)目的僅做臨床參考資料，用完請(qǐng)自行清除。

目錄

第一章臨床麻醉日常工作規(guī)范........................................1

第二章各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī)..................................5

第一節(jié)基礎(chǔ)麻醉.................................................5

第二節(jié)局部麻醉.................................................6

第三節(jié)神經(jīng)阻滯.................................................7

第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯...........................................8

第五節(jié)硬膜外阻滯...............................................10

第六節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外聯(lián)合阻滯..............................11

第七節(jié)全身麻醉.................................................12

第八節(jié)氣管內(nèi)插管...............................................15

第九節(jié)監(jiān)護(hù)性麻醉...............................................17

第十節(jié)控制性降壓...............................................18

第十一節(jié)控制性低溫...............................................19

第三章有創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)操作規(guī)范.........................................20

第一節(jié)槎動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范..............................20

第二節(jié)中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范............................21

第三節(jié)放置Swan_Ganz漂浮導(dǎo)管技術(shù)操作規(guī)范......................23

第四章麻醉后恢復(fù)室的工作規(guī)范......................................24

第五章頸部手術(shù)的麻醉...............................................25

第一節(jié)頸叢神經(jīng)阻滯.............................................25

第二節(jié)全身麻醉.................................................27

第六章開(kāi)胸手術(shù)麻醉操作規(guī)范.........................................31

第一節(jié)單肺通氣技術(shù).............................................31

第二節(jié)開(kāi)胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備......................................33

第三節(jié)肺切除手術(shù)麻醉...........................................34

第四節(jié)食管癌手術(shù)麻醉...........................................34

第五節(jié)特殊疾病的手術(shù)麻醉......................................35

第七章心臟手術(shù)的麻醉...............................................35

第一節(jié)心臟瓣膜病病人的麻醉....................................35

第二節(jié)慢性縮窄性心包炎的麻醉..................................37

第三節(jié)原發(fā)性心臟腫瘤外科的麻醉................................37

第四節(jié)心臟急癥或外傷手術(shù)的麻醉................................38

第五節(jié)先天性心臟病的麻醉......................................39

第八章腹、盆腔手術(shù)的麻醉...........................................40

第九章骨科手術(shù)的麻醉...............................................44

第一節(jié)骨科手術(shù)的特點(diǎn)...........................................44

第二節(jié)骨科手術(shù)的常用麻醉方法..................................47

第三節(jié)骨科手術(shù)的特殊麻醉技術(shù)..................................49

第四節(jié)常見(jiàn)骨科手術(shù)的麻醉操作..................................51

第五節(jié)特殊骨科手術(shù)的麻醉操作..................................53

第十章小兒麻醉臨床技術(shù)操作規(guī)范....................................54

第一節(jié)面罩吸入麻醉..............................................54

第二節(jié)氣管插管術(shù)................................................54

第三節(jié)喉罩的應(yīng)用................................................56

第四節(jié)小兒硬膜外阻滯...........................................56

第五節(jié)能管阻滯..................................................58

第六節(jié)周?chē)o脈血管的穿刺.......................................59

第七節(jié)中心靜脈置管..............................................60

第八節(jié)動(dòng)脈置管..................................................61

第十一章老年人手術(shù)的麻醉...........................................62

第十二章心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉.................................65

第一節(jié)麻醉前評(píng)估................................................65

第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備與用藥.........................................67

第三節(jié)麻醉原則與選擇...........................................68

第四節(jié)各類(lèi)心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉的特點(diǎn)......................69

第十三章合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術(shù)的麻醉.............................72

第十四章合并糖尿病病人手術(shù)的麻醉...................................76

第十五章肝功能損害病人手術(shù)的麻醉...................................81

第十六章嗜倍細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉.......................................85

第十七章休克病人手術(shù)的麻醉.........................................87

第十八章凝血機(jī)制異常病人的麻醉.....................................88

第1章臨床麻醉日常工作規(guī)范

一、擇期手術(shù)麻醉前的準(zhǔn)備和麻醉前用藥

(-)麻醉前訪視

1.手術(shù)前Id麻醉科醫(yī)師必須到病房訪視手術(shù)病人訪視的內(nèi)容包括如下幾方面。

(1)了解病人的發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況及精神狀態(tài)。

(2)了解病人的現(xiàn)病史、既往史、麻醉手術(shù)史、家族史、藥物過(guò)敏史及煙酒嗜好等。

(3)有無(wú)并存疾病及其程度與治療情況。

(4)查閱術(shù)前有關(guān)檢查資料，并進(jìn)行必要的體格檢查。

(5)評(píng)估病人對(duì)手術(shù)麻醉的耐受能力。

(6)檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，還需要進(jìn)行哪些必要的準(zhǔn)備。

(?)詢問(wèn)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的理解和(或)顧慮，聽(tīng)取和解答病人提出的有關(guān)問(wèn)題，消除病人的

思想顧慮和焦慮心情，并簽署麻醉知情同意書(shū)。

(8)對(duì)于危重或疑難病例應(yīng)進(jìn)行麻醉前討論。

2.閱讀病歷

(1)根據(jù)臨床診斷和病史記錄初步了解和評(píng)估病人的病情。

(2)根據(jù)病情制定對(duì)病人重點(diǎn)詢問(wèn)和檢查的計(jì)劃。

(3)查閱與麻醉有關(guān)的化驗(yàn)及檢查是否完備。

3.訪視和檢查

(1)詢問(wèn)手術(shù)麻醉史、吸煙史、藥物過(guò)敏史及藥物治療情況，并存疾病的嚴(yán)重程度及治療情況，

平時(shí)體力活動(dòng)能力及目前的變化。

(2)以關(guān)心和鼓勵(lì)的方法消除病人的思想顧慮和焦慮心情，必要時(shí)可酌情將麻醉方法、術(shù)中可能

發(fā)生的不適感及應(yīng)該配合的情況，向病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕忉尅Ｒ赃m當(dāng)?shù)姆绞较虿∪嘶蚱溆H屬介紹麻醉

方法的選擇、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外、藥物不良反應(yīng)等，耐心聽(tīng)取和解答病人提出的問(wèn)題，

以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授權(quán)的親屬簽署麻醉知情同意書(shū)。

(3)觀察病人的體型、組織結(jié)構(gòu)，測(cè)量血壓、心率、呼吸頻率，聽(tīng)診心律及上肺呼吸音。重點(diǎn)檢

查心、肺及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)，并對(duì)并存病的嚴(yán)重程度進(jìn)行檢查和評(píng)估。

(4)根據(jù)所選擇的麻醉方法進(jìn)行特殊檢查，如椎管內(nèi)阻滯麻醉應(yīng)檢查脊柱情況，必要時(shí)應(yīng)拍攝脊

柱X線片。全身麻醉應(yīng)檢查有無(wú)義齒、蹣齒或牙齒松動(dòng)，張口程度，頭頸活動(dòng)度等，以判斷氣管內(nèi)

插管的難易程度。

4.麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一致，手術(shù)復(fù)雜可使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性增

加，而有時(shí)手術(shù)并不復(fù)雜，但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來(lái)許多困難。為了提高麻醉的安全性,

應(yīng)根據(jù)訪視和檢查結(jié)果，對(duì)病人的病情和其對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受能力做出全面評(píng)估。美國(guó)麻醉科醫(yī)

師協(xié)會(huì)(ASA)將病情分為5級(jí)(表1-1),有重要參考價(jià)值。

表1-1ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期病死率

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病死率(％)

1體格健康，行一般手術(shù)0.06?0.08

11除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全0.27-0.40

III并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常工作1.82?4.30

IV并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80-23.0

V無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24h的瀕死病人9.40?50.7

注；*.急癥病例注"急''或"E"，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加

(1)1-11級(jí)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險(xiǎn)性較小。

(2)ni級(jí)病人的器官功能雖在代償范圍內(nèi)，但對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力陣低，風(fēng)險(xiǎn)性較大，如術(shù)

前準(zhǔn)備充分，尚能耐受麻醉。

(3)IV級(jí)病人因器官功能代償不全，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性很大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期的

病死率仍很高。

(4)V級(jí)病人為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。圍手術(shù)期的死亡率與ASA

分級(jí)的關(guān)系密切。

(-)常規(guī)檢查項(xiàng)目

1.血、尿、便常規(guī)。

2.血型，凝血參數(shù)。

3.血生化檢查，包括肝功能、腎功能、脂肪代謝功能、電解質(zhì)、HBsAg及抗HIV、梅毒抗原

等。

4.心電圖、胸部X線片，疑有呼吸道梗阻者應(yīng)攝頸部正、側(cè)位X線片。

5.年齡次0歲或長(zhǎng)期吸煙者檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

6.開(kāi)胸手術(shù)、慢性阻塞性肺病(COPD)行上腹部手術(shù)者，檢查肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

(三)糾正或改善病理生理狀態(tài)

1.改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)使血紅蛋白高于80g/L,血漿清蛋白高于30g/L,血小板高于8X109/L。

2.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

3.有并存疾病者，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)其嚴(yán)重程度做出評(píng)價(jià)，并做相應(yīng)的

麻醉前準(zhǔn)備。

4.合并心臟病者，應(yīng)重視心臟功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大者，應(yīng)

以洋地黃類(lèi)藥物治療；術(shù)前以洋地黃維持治療者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。

5.長(zhǎng)期服用B受體阻滯藥治療心絞痛、心律失常和高血壓者，術(shù)前應(yīng)持續(xù)服用至術(shù)日晨，術(shù)后

及時(shí)恢復(fù)服用。

6.合并高血壓者，應(yīng)經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療控制血壓至穩(wěn)定，收縮壓低于24.0kPa(180mmHg)、舒張

壓低于13.3kPa(100mmHg)較為安全。在選擇抗高血壓藥時(shí)，應(yīng)避免用中樞性降壓藥或酶抑制藥，以

免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。其他降壓藥可持續(xù)用到手術(shù)當(dāng)天，避免因停藥而發(fā)生血

壓劇烈波動(dòng)。

7.合并呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前應(yīng)停止吸煙至少2周，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；行霧化吸入和胸部

物理治療以促進(jìn)排痰：應(yīng)用有效抗生素3?5d以控制急、慢性肺部感染。

8.合并糖尿病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于&3mmol/L,尿糖低于(++),尿酮體陰性。

急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒后手術(shù)；如須立即手術(shù)者，雖然可在手

術(shù)過(guò)程中補(bǔ)充胰島素、輸液并糾正酸中毒，但麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加。

(四)胃腸道的準(zhǔn)備

1.應(yīng)常規(guī)排空胃，以免發(fā)生反流、嘔吐或誤吸，及由此導(dǎo)致的窒息和吸入性肺炎。

2.成人術(shù)前應(yīng)禁食6h,禁飲4h。

3.小于6個(gè)月的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4h,禁水2h；6個(gè)月到3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）6h,

禁水3h,大于3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）8h,禁水3h。

（五）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備

1.麻醉前必須準(zhǔn)備和檢查麻醉和監(jiān)測(cè)設(shè)備、麻醉用具及藥品。

2.無(wú)論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)和急救藥品。

3.麻醉期間必須監(jiān)測(cè)病人的生命體征。麻醉實(shí)施前對(duì)已準(zhǔn)備好的設(shè)備、用具和藥品等，應(yīng)再一

次檢查和核對(duì)。術(shù)中所用藥品（包括口頭醫(yī)囑）必須經(jīng)過(guò)兩人核對(duì)后方可使用。

（六）麻醉前應(yīng)做的準(zhǔn)備

1.核對(duì)手術(shù)病人的姓名、住院號(hào)、床號(hào)、術(shù)前診斷和手術(shù)名稱等。檢查麻醉前用藥是否使用，

是否按要求禁食，核對(duì)血型及備血情況。

2.麻醉時(shí)檢查義齒是否已取下，活動(dòng)牙齒應(yīng)通知病人及時(shí)處理。

3.檢查麻醉機(jī)、監(jiān)測(cè)儀、麻醉用具、氧氣、笑氣和吸引器等；核對(duì)所準(zhǔn)備的藥名、劑量，并在

注射器上標(biāo)識(shí)清楚。

4.測(cè)血壓、心率、呼吸頻率，監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2）,并作為基礎(chǔ)值記錄在麻醉

單上。

（七）麻醉前用藥

1.麻醉前用藥應(yīng)由麻醉科醫(yī)師根據(jù)需要開(kāi)醫(yī)囑，由病房護(hù)士執(zhí)行；急診或特殊病人可由手術(shù)室

護(hù)士執(zhí)行。

2.根據(jù)麻醉方法和病情選擇藥物種類(lèi)、用量、給藥途徑和時(shí)間；一般在麻醉前30?60min肌

內(nèi)注射，急診或特殊病人可于麻醉前15?30min靜脈注射。常用藥物及用量可參考表1-2。

表1-2常用麻醉前用藥

藥名成人用量（mg）小兒用量（mg/kg）用法

安定類(lèi)藥

地西泮5?100.1—0.2肌注

咪達(dá)哇侖3?60.01-0.05肌注

催眠鎮(zhèn)靜藥

苯巴比妥鈉100-2002?4肌注

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡5~100.1皮下或脫注

哌替嗟25?501肌注

抗膽堿藥

阿托品0.40.01?0.02皮下注射

東葭碧堿0.30.01肌注

二、麻醉選擇的基本原則

麻醉選擇主要指麻醉方法、麻醉藥物、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和方法等的選擇。麻醉的選擇主要由麻醉科醫(yī)

師來(lái)進(jìn)行，如果外科醫(yī)師或病人有特殊要求，可與麻醉科醫(yī)師協(xié)商，但麻醉科醫(yī)師有決定權(quán)。在保

證手術(shù)病人安全的前提下，應(yīng)選擇對(duì)病人生理擾亂輕，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松完善，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥

少，能滿足手術(shù)操作要求的麻醉方法和藥物。但任何麻醉方法都有一定比例的失敗率，為了保證手

術(shù)治療的順利進(jìn)行，允許在手術(shù)期間更改麻醉方法。

1.根據(jù)病情來(lái)選擇麻醉。病人的年齡、主要器官的功能狀態(tài)、原發(fā)病對(duì)生理的影響程度是決定

該病人對(duì)麻醉耐受能力的主要因素。

2.根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度和要求來(lái)選擇麻醉。麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一致，手術(shù)復(fù)

雜可使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性增加，而有時(shí)手術(shù)并不復(fù)雜，但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來(lái)許多困難。

3.根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉。如頸部或胸壁手術(shù)，可選局部浸潤(rùn)麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉加強(qiáng)化、神

經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、硬膜外阻滯或氣管內(nèi)全麻。胸內(nèi)手術(shù)一般都在氣管內(nèi)全麻下進(jìn)行；全肺切除術(shù)、支氣

管成形術(shù)、支氣管胸膜瘦、濕肺、膿胸及一側(cè)肺有出血者，在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等，應(yīng)

選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻；為了便于胸內(nèi)手術(shù)的操作，食管手術(shù)及肺葉切除術(shù)也可選用雙腔氣管內(nèi)

插管全麻。腹部及盆腔手術(shù)可選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔

聯(lián)合阻滯、全麻或硬膜外阻滯加全麻。

4.根據(jù)技術(shù)條件選擇麻醉方法。在自己能夠勝任的情況下，選擇安全性最大、操作最熟練、最

有把握的麻醉方法。

5.各種麻醉方法都有一定的失敗率，因此，應(yīng)允許在麻醉期間根據(jù)具體情況更改麻醉方法。

三、麻醉期間的觀察、監(jiān)測(cè)和記錄

（-）觀察

1.只要是需要專職麻醉科醫(yī)師施行的麻醉，都必須由專職人員實(shí)施并在現(xiàn)場(chǎng)觀察，不得擅離職

守。

2.主要任務(wù)是觀察病人的生命體征，結(jié)合必要的監(jiān)測(cè)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極處理麻醉期間出

現(xiàn)的異常變化，以保證手術(shù)病人的生命安全。

3.保持自主呼吸的病人，觀察病人的呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型（胸式或腹式呼吸），呼吸幅度及頻率，口

唇黏膜、皮膚及術(shù)野血液的顏色，以初步判斷是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄積。全麻病

人在氣管內(nèi)插管后，應(yīng)聽(tīng)雙側(cè)肺呼吸音以確定導(dǎo)管的位置是否正確。

（二）監(jiān)測(cè)

是指采用特殊儀器或設(shè)備來(lái)測(cè)定病人的某些生理參數(shù)。應(yīng)根據(jù)病情需要、手術(shù)方式及其風(fēng)險(xiǎn)性

的大小和具體條件，選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)方法。

1.常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為；血壓（無(wú)創(chuàng)性）、心電圖（心率和心律）、呼吸頻率和Sp02。

2.病情較重或手術(shù)較大者，除監(jiān)測(cè)上述參數(shù)外，可選擇監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈壓（CVP）、

尿量和體溫。

3.對(duì)于危重病人或風(fēng)險(xiǎn)性太的手術(shù)，除監(jiān)測(cè)上述參數(shù)外，可選擇監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈

楔壓（PAWP）和心排血量（co）,井計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

4.全麻病人應(yīng)監(jiān)測(cè)潮氣量和呼吸頻率、每分鐘通氣量（MV）或呼氣末C02濃度（ETCO2）,以保

證病人的通氣功能正常。并設(shè)置氣道壓和通氣量的報(bào)警界限，以便發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路的意外脫離。

5.有條件者可選擇進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)吸人氧濃度（FIO2）、ETCO2、麻醉氣體濃度和肌

肉松弛程度等參數(shù)。

（三）麻醉記錄

1.凡是需要專職麻醉科醫(yī)師實(shí)施麻醉者，都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。

2.麻醉記錄單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，記錄必須完整。

3.麻醉記錄的內(nèi)容主要包括：

（1）病人的一般資料、手術(shù)名稱、麻醉方法等。

（2）麻醉期間（包括入手術(shù)室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)期及維持期、手術(shù)及麻醉結(jié)束時(shí)）每間隔5?10ml記錄

1次血壓、脈搏、SpO2和呼吸頻率，必要時(shí)記錄體溫。

(3)記錄麻醉期間用藥(包括麻醉前、麻醉誘導(dǎo)期用藥及維持期用藥，各種拮抗藥和特殊用藥等)

的藥名、劑量、用藥途徑和時(shí)間。

(4)麻醉期間輸液、輸血及輸注的其他特殊體液的名稱、用量及起止時(shí)間。

(5)椎管內(nèi)麻醉的穿刺部位、方法及阻滯平面范圍；全麻氣管內(nèi)插管的途徑、導(dǎo)管類(lèi)型(如單腔

管、雙腔管、喉罩等)和號(hào)碼。

(6)主要監(jiān)測(cè)方法、手術(shù)體位、重要手術(shù)操作步驟及其他重要事件。

(7)麻醉結(jié)束后，填寫(xiě)主要麻醉藥總量，術(shù)中輸液、輸血量，失血量、引流液量及尿量等。

四、手術(shù)結(jié)束后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)

1.手術(shù)和麻醉雖然結(jié)束了，但手術(shù)及麻醉對(duì)病人的生理影響并未完全消除，病人的各種保護(hù)性

反射仍未完全消失，潛在的危險(xiǎn)仍然存在。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，至少應(yīng)有麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師

和衛(wèi)生員各一人共同護(hù)送。麻醉科醫(yī)師應(yīng)位于病人的頭部，負(fù)責(zé)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理緊急情

況。

2.一般病人手術(shù)后應(yīng)等待病情穩(wěn)定后才能離開(kāi)手術(shù)室，包括病人神志恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,

能自主保持呼吸道通暢，自主呼吸(吸人空氣)時(shí)能維持SP02在90%以上。

3.接受各種阻滯麻醉，并保持神志清醒者，轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)維持靜脈輸液通路通暢；接受全麻者，轉(zhuǎn)

運(yùn)中應(yīng)維持靜脈輸液通路通暢，并攜帶口咽通氣道和簡(jiǎn)易呼吸器。

4o危重病人應(yīng)在有效治療措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、輸液、應(yīng)用血管活性藥物等，維

持血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能穩(wěn)定后，才能轉(zhuǎn)送往重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)一步治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，除維持手

術(shù)期間的有效治療外，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、Sp02,并應(yīng)準(zhǔn)備必要的急救措施。

五、麻醉后隨訪

1.在術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)對(duì)麻醉后病人進(jìn)行隨訪，并將隨訪結(jié)果記入病程日志或病案內(nèi)的麻醉記錄單

上。

2.主要了解麻醉后恢復(fù)情況，及有無(wú)與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。

3.有麻醉并發(fā)癥者，應(yīng)繼續(xù)隨訪，并參加有關(guān)的討論和處理。

第2章各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī)

第一節(jié)基礎(chǔ)麻醉

麻醉前使病人進(jìn)入類(lèi)似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉操作，這種麻醉前的處理稱為基礎(chǔ)麻醉。

基礎(chǔ)麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別是，前者必須產(chǎn)生神志消失的效果，而后者則以不使病人神志消失為

原則。

【適應(yīng)證】

i.需要手術(shù)而又難以合作的兒童。

2.精神非常緊張、不能自控的病人。

3。因各種原因而失去自控能力者。

【基本操作原則】

1-基礎(chǔ)麻醉必須由麻醉科醫(yī)師實(shí)施，并有麻醉記錄。

2.基礎(chǔ)麻醉可在病人進(jìn)入手術(shù)室前或在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。

3.注藥后應(yīng)密切觀察病人的生命體征，維持病人的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。

4.在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行其他有創(chuàng)性操作或麻醉操作時(shí)，應(yīng)有麻醉科醫(yī)師觀察病人。

【常用藥物】

1-硫噴妥鈉2%?2.5%溶液，10?20mg/kg,深部肌內(nèi)注射。嚴(yán)禁在皮下、動(dòng)脈內(nèi)及神經(jīng)部位

注藥。

2.氯胺酮3~5mg/kg,肌內(nèi)注射。

以上藥物多用于兒童。

3.咪達(dá)哇侖常用于成人，0.07~0.15mg/kg,肌內(nèi)注射。如進(jìn)人手術(shù)室，0.01?0.03mg/kg,

靜脈注射。

第二節(jié)局部麻醉

利用藥物阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的功能，使麻醉作用局限于軀體某一部分稱為局部麻醉。

一、局部麻醉的一般原則

1.局部麻醉一般由手術(shù)者實(shí)施。因此，術(shù)者應(yīng)熟悉所用局麻藥的藥理性質(zhì)和不良反應(yīng)，并具有

處理意外事件的能力。

2.麻醉前病人應(yīng)禁食8h、禁飲4h以上。對(duì)于不能合作而又必須行局部麻醉者，可在基礎(chǔ)麻醉

下施行。

3.麻醉前應(yīng)詢問(wèn)病人對(duì)局麻藥有無(wú)不良反應(yīng)，并根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛群陀昧俊?/p>

用藥前應(yīng)經(jīng)至少有兩人對(duì)藥物名稱和濃度進(jìn)行核對(duì)。

4。麻醉應(yīng)完善，完全阻滯疼痛傳導(dǎo)徑路以達(dá)到無(wú)痛和避免疼痛刺激引起的全身反應(yīng)。

5.麻醉前或麻醉期間可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以降低大腦皮質(zhì)的興奮性。

二、局部麻醉方法和臨床應(yīng)用

(-)表面麻醉

局麻藥直接與黏膜接觸后，穿透黏膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用。

【適應(yīng)證】

眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的黏膜麻醉。不同部位應(yīng)選擇不同藥物濃度，如角膜選用較低

濃度的藥物。

【給藥方法】

用噴霧器噴于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或紗條填充。為達(dá)到完善的麻醉作用，

須多次給藥，一般2?3次，每次相隔5min左右。

【常用藥物】

2%?4%利多卡因，1%—2%丁卡因。

【不良反應(yīng)】

局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過(guò)敏反應(yīng)等。

(-)局部浸潤(rùn)麻醉

將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到局部麻醉作用。

【適應(yīng)證】

體表手術(shù)和介入性檢查的麻醉等。

【禁忌證】

局部感染，惡性腫瘤。

【操作方法】

“一針技術(shù)”，即先行皮內(nèi)注藥形成皮丘，再?gòu)钠で疬吘夁M(jìn)針注藥形成第2個(gè)皮丘，沿手術(shù)切口

形成皮丘帶。“分層注藥”，即浸潤(rùn)一層切開(kāi)一層，以達(dá)到完善麻醉的目的。每次注藥前應(yīng)回吸，以

免血管內(nèi)注藥。

【常用藥物】

0.5%?1.0%普魯卡因或0.5%利多卡因。

【不良反應(yīng)】

局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過(guò)敏反應(yīng)等。

第三節(jié)神經(jīng)阻滯

將局麻藥注射于神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)的周?chē)铚鋫鲗?dǎo)沖動(dòng)，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)

生麻醉作用。

一、頸神經(jīng)叢阻滯

【適應(yīng)證】

頸部手術(shù)的麻醉，頸部腫瘤或神經(jīng)性疼痛治療。

【禁忌證】

呼吸道梗阻，不能合作者。

【操作方法】

1.病人仰臥，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)并向后仰，常規(guī)皮膚消毒。

2。頸淺叢阻滯。在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)做一皮丘，與皮膚平面垂直進(jìn)針達(dá)筋膜處，回吸無(wú)血液

即注入局麻藥5~10mlo

3o頸深叢阻滯。現(xiàn)多采用改良頸深叢阻滯法。于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，與皮膚平面垂直方向進(jìn)

針，當(dāng)穿刺針達(dá)頸3或頸4橫突后，將針稍后退離開(kāi)骨質(zhì)并回吸無(wú)腦脊液或血液后，注入局麻藥5?

8ml,即將該側(cè)的頸深叢阻滯。

【并發(fā)癥】

1.頸交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致霍納綜合征。

2.喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯有引起呼吸功能障礙的危險(xiǎn)。

3.局麻藥毒性反應(yīng)。

4.誤人蛛網(wǎng)膜下隙引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。

5.局部出血和血腫形成。

二、臂神經(jīng)叢阻滯

(-)肌間溝阻滯法

【適應(yīng)證】

肩部和上肢手術(shù)，但對(duì)前臂及尺側(cè)阻滯效果稍差。

【操作方法】

(1)病人仰臥，前臂下垂，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。

(3)在環(huán)狀軟骨(頸6)水平，胸鎖乳突肌外側(cè)觸及前斜角肌，再往外可觸到一凹陷，即為肌間

溝。

(4)穿刺針向背、尾方向刺人，有穿破鞘膜感和異感出現(xiàn)，證明定位正確。

(5)回吸無(wú)腦脊液或血液即注入局麻藥15?25ml(含腎上腺素5ug/ml).

【并發(fā)癥】

蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯，喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，局部血腫等。

(-)鎖骨上阻滯法

【適應(yīng)證】

上臂、前臂及手掌部手術(shù)。

【操作方法】

(1)病人仰臥，雙臂靠身體平放，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊一小枕。

(2)常規(guī)消毒皮膚后，鋪治療巾。

(3)在鎖骨中點(diǎn)上緣1?1.5cm處進(jìn)針，并向內(nèi)、后、下方緩慢推進(jìn)。當(dāng)觸及第1肋骨或出現(xiàn)異

感時(shí)。證明定位正確。

(4)固定穿刺針，回吸無(wú)血液后注入局麻藥20?30ml(含腎上腺素5ug/ml)。

【并發(fā)癥】

氣胸、血胸、局部血腫等。

(三)腋路阻滯法

【適應(yīng)證】

上肢手術(shù)，尤以前臂和手掌部位手術(shù)最佳。

【操作方法】

(1)病人仰臥，上臂外展90°,前臂屈曲90。，充分暴露腋窩。

(2)常規(guī)消毒皮膚后，鋪治療巾。

(3)在腋窩觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，將穿刺針緊靠動(dòng)脈上方向內(nèi)、下方刺入。當(dāng)針穿破筋膜時(shí)

有落空感，針體可隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，并可出現(xiàn)上肢異感，說(shuō)明針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)。

(4)固定穿刺針，回吸無(wú)血液后注入局麻藥20?40ml(含腎上腺素5ug/ml)。

【并發(fā)癥】

血腫，局麻藥毒性反應(yīng)。

第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜

下腔阻滯，習(xí)稱脊椎麻醉(spinalanesthesia),簡(jiǎn)稱脊麻或腰麻。

【適應(yīng)證】

下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門(mén)及會(huì)陰部位的手術(shù)。

【禁忌證】

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。

2.感染，如膿毒血癥、穿刺部位感染等。

3.脊柱疾病，如脊椎嚴(yán)重畸形、脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等。

4.各種原因引起的休克。

5.不能合作的小兒、精神病病人。

6.合并有嚴(yán)重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對(duì)禁忌證。

【操作方法】

1.體位側(cè)臥位為最常用體位；坐位一般用于鞍麻；俯臥位較少用，偶爾用于俯臥位腰椎手

術(shù)。

2.穿刺部位成人應(yīng)在腰2以下的腰椎間隙，兒童在腰3以下的腰椎間隙。

3.穿刺方法

(1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻

醉。

(2)正中穿刺法?將腰麻針經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M(jìn)。依次穿過(guò)皮

膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下隙，取出針芯有腦脊液流出。

(3)旁正中穿刺法。穿刺針自距中線L5cm近尾側(cè)處剌入，然后穿刺針對(duì)準(zhǔn)中線稍向頭側(cè)推進(jìn)。

穿刺針只穿過(guò)部分棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。

(4)穿刺成功后，固定針體，回吸有腦脊液回流，再將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入。

【常用藥物】

表2—1為推薦常用藥物的配方，可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和病情選用。

表2-1蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用藥物

藥名比重藥物配制方法常用劑量(mg)

普魯卡因重150mg+腦脊液或生理鹽水3mlf5%溶液75?150

(procaine)

輕150mg+注射用水10ml5%溶液

1%丁卡因Irnl

重10%葡萄糖1ml6-10

丁卡因3%麻黃堿1ml

(dicaine)

輕1%丁卡因lml+注射用8?12

水10m—0.1%溶液

0.75%布比卡因2ml+6?15

布比卡因重10%葡萄糖1ml

(bupivacaine)

輕以注射用水配成8?15

0.1%?0.2%溶液

【并發(fā)癥】

1.低血壓

(1)原因：麻醉平面過(guò)高(超過(guò)胸4),交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴(kuò)張，回心血量減少。

(2)處理：局部浸潤(rùn)時(shí)局麻藥中加入麻黃堿15~30mg?穿刺前或蛛網(wǎng)膜下隙注藥后，立即開(kāi)放

靜脈，快速輸液200?300ml,必要時(shí)也可經(jīng)靜脈用血管收縮藥。

2.惡心、嘔吐

(1)原因：麻醉平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制，一過(guò)性腦缺氧。麻醉藥

不純或其他原因引起的化學(xué)性刺激。

(2)處理：加快輸液或靜脈注入麻黃堿15mg使血壓回升，面罩吸氧。

3,頭痛

(1)原因：腦脊液漏出引起的顱內(nèi)低壓，化學(xué)性刺激等。

(2)處理：采用細(xì)針或筆尖狀穿刺針穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖溶液10?25ml,輸液以增加腦

脊液的生成量，對(duì)癥治療(包括平臥、針灸及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥)。

4.尿潴留

(1)原因：膀胱麻痹導(dǎo)致過(guò)度脹滿，手術(shù)刺激，不習(xí)慣臥位排尿。

(2)處理；去除手術(shù)刺激，改變排尿體位。較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)應(yīng)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生膀胱

無(wú)力。針灸治療。發(fā)生膀胱無(wú)力時(shí)，可放留置導(dǎo)尿管進(jìn)行潮式引流，約1周后膀胱收縮功能恢復(fù)再

拔除導(dǎo)尿管。

5.腰、背痛可能與局部損傷有關(guān)，主要是對(duì)癥處理。

第五節(jié)硬膜外阻滯

將局麻藥注射到硬膜外隙(硬膜外腔)，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法，稱為硬

膜外阻滯，又稱硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)法兩種，一般都用連續(xù)法。

【適應(yīng)證】

1.常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)。

2.頸部、上肢及胸壁的手術(shù)也可在硬膜外腔阻滯下完成。

3.術(shù)后鎮(zhèn)痛。

【禁忌證】

1.不能合作者。

2。穿刺部位有感染者。

3.有嚴(yán)重凝血功能障礙，或正在進(jìn)行抗凝治療者。

4.有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者。

5.嚴(yán)重低血容量及休克者。

【操作方法】

1.病人體位常取側(cè)臥位。

2.正中穿刺法(直入法)在選定穿刺椎間隙行局部浸潤(rùn)麻醉后，以導(dǎo)針穿透皮膚及棘上韌帶。

將硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺人皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進(jìn)。當(dāng)針尖穿過(guò)黃韌帶時(shí)，有阻

力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。以注射器回吸無(wú)腦脊液流出，注氣無(wú)阻

力，證明穿刺成功。

3.旁正中穿刺法以選定椎間隙旁開(kāi)1.5cm為進(jìn)針點(diǎn)。局麻后以導(dǎo)針穿透皮膚，穿刺針沿導(dǎo)

針孔向中線30°-45°角推進(jìn)。穿過(guò)棘間韌帶及黃韌帶時(shí)，阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，回吸無(wú)

腦脊液流出，注氣無(wú)阻力，證明硬膜外穿刺成功。

4.置管置管前檢查導(dǎo)管是否通暢，是否有裂痕或殘缺。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔，導(dǎo)

管穿過(guò)針口3?5cm時(shí)，一手頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出。導(dǎo)管在硬膜外腔的長(zhǎng)度以3?4cm

為宜。

5.能管阻滯穿刺方法

(1)經(jīng)舐骨孔穿刺注入局麻藥阻滯舐神經(jīng)的方法稱舐管阻滯。適用于肛門(mén)、直腸、會(huì)陰部的手術(shù)。

(2)病人取俯臥位或側(cè)臥位。先以手指觸及尾骨頂端，在尾骨頂端上方3~4cm處有一凹陷點(diǎn)，即

為舐骨孔。該點(diǎn)的兩旁為部角，與左、右骼后上棘形成等邊三角形。

(3)在舐骨孔行局部浸潤(rùn)后，將穿刺針與皮膚成75°角刺入，當(dāng)穿破覆蓋于舐骨孔的舐尾韌帶時(shí)

有明顯落空感，再將穿刺針改為20°?30°角向前推進(jìn)，即可進(jìn)入舐管。

(4)注射器回吸無(wú)血液或腦脊液、注氣無(wú)阻力后，將局麻藥注入。

【常用藥物】

1.常用局麻藥

表2-2硬膜外阻滯常用藥物

藥物濃度(％).次最大劑量(mg)潛伏期(min)

氯普魯卡因2?3150~9005?15

丁卡因0.25?0.337.5-15010-20

利多卡因1~2150~5005~15

布比卡因0.25-0.7537.5-10010-20

夢(mèng)哌卡因0.5-0.75100-1505?15

2、注藥方法

(1)試驗(yàn)劑量：應(yīng)常規(guī)注人“試驗(yàn)劑量”，一般為2%利多卡因2?5ml。注藥5min后，未出現(xiàn)腰

麻癥狀，且在相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺(jué)減退，表明導(dǎo)管位置正確。

(2)追加劑量：連續(xù)法在注入試驗(yàn)劑量5min后，并己靜脈輸液，方可注入追加量。追加量的大

小因人而異，一般為試驗(yàn)劑量的2?3倍。注藥后應(yīng)密切觀察生命體征。

(3)維持量：維持量為初量(試驗(yàn)量與追加量之和)的1/2-2/3。

【并發(fā)癥】

1.穿破蛛網(wǎng)膜可于上一椎間隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用藥應(yīng)減量，且有發(fā)生腰麻的

可能，應(yīng)密切觀察。以改全麻為安全。

2.局麻藥毒性反應(yīng)在注藥過(guò)程中，如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻等癥狀，多系血管內(nèi)注藥，應(yīng)立

即停止注藥，并將導(dǎo)管退離血管，必要時(shí)改全麻。

3.脊雕損傷穿刺針觸及脊髓時(shí)，病人肢體有電擊樣異感。輕者數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)進(jìn)行硬膜

外麻醉。重者異感持續(xù)不退，應(yīng)放棄硬膜外阻滯麻醉，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3d,可能減輕并發(fā)

癥的程度。

4.全脊椎麻醉大量局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯，稱為全脊椎麻

醉。主要表現(xiàn)為呼吸抑制或呼吸麻痹、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)驟停。如能及時(shí)發(fā)

現(xiàn)并立即進(jìn)行人工呼吸，常可避免發(fā)生嚴(yán)重后果。應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用“試驗(yàn)劑量

5.導(dǎo)管折斷斷端留在硬膜外隙者，若無(wú)癥狀，不必強(qiáng)求手術(shù)取出，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪。強(qiáng)調(diào)檢查

導(dǎo)管質(zhì)量，對(duì)于拔管困難者，可將導(dǎo)管端按無(wú)菌要求保存好帶回病房，1?3d再拔管。

6.感染穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕見(jiàn)，要及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。

7.硬膜外血腫穿刺和置管可能損傷硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起嚴(yán)重后果。

但有凝血障礙者，有發(fā)生硬膜外血腫的危險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)注意下肢運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況，如懷疑出現(xiàn)硬膜外

血腫者，應(yīng)盡早確診，于24h內(nèi)手術(shù)者，多可恢復(fù)神經(jīng)功能。

第六節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯是兩種阻滯方法的聯(lián)合應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是麻醉作用起效快、肌肉

松弛好、鎮(zhèn)痛效果確切；可以滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉的需要；局部麻醉藥的血藥濃度比單純硬膜外阻

滯低；留置硬膜外導(dǎo)管可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

【適應(yīng)證和禁忌證】

與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同。

【操作方法】

1.病人體住常取側(cè)臥位。

2.穿刺和注藥方法

(1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻

醉。

(2)一點(diǎn)法。穿刺點(diǎn)在腰2、3或以下的椎間隙。先進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根長(zhǎng)腰

麻針(24G,120mm)經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩緩?fù)七M(jìn)直至有硬脊膜突破感。拔除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針芯,

見(jiàn)有清亮腦脊液流出，即可將配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入蛛網(wǎng)膜下隙。退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針后，

再按硬膜外阻滯方法將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外隙。退出硬膜外穿刺針，固定硬膜外導(dǎo)管后，囑病人

仰臥，按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。

(3)兩點(diǎn)法。根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)挠材ね獯┐厅c(diǎn)，先行硬膜外阻滯穿刺并置入導(dǎo)管備用。然

后在腰2、3或以下椎間隙用筆尖式細(xì)脊麻針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺，穿刺成功后注入已配好的

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，并按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。

(4)若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)間上不能滿足手術(shù)要求時(shí)，可應(yīng)用硬膜外阻滯來(lái)維持麻醉。

3.硬膜外注藥方法

(1)注藥前測(cè)試麻醉平面并記錄。

(2)先注入“試驗(yàn)劑量”1.6%~2.0%利多卡因3?5ml,5?lOmin再測(cè)麻醉平面。

(3)如果麻醉平面異常超過(guò)第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，且循環(huán)明顯波動(dòng)，導(dǎo)管有可能進(jìn)入蛛網(wǎng)

膜下腔，下次給藥應(yīng)按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量給藥。

(4)如果麻醉平面能滿足手術(shù)要求，但未超過(guò)第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，并且血壓脈搏穩(wěn)定，

說(shuō)明硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔，可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。但維持量一般不超過(guò)常規(guī)量的2/3。

(5)每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回吸，以警惕硬膜外導(dǎo)管誤人蛛網(wǎng)膜下隙。

【注意事項(xiàng)】

1.一點(diǎn)法穿刺是先注蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，后置硬膜外管。在置管時(shí)，尤其是置管困難時(shí)，應(yīng)有

一位麻醉科醫(yī)師觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效應(yīng)及其對(duì)生理的影響，以免發(fā)生意外。

2.當(dāng)啟用硬膜外麻醉時(shí)，必須注射“試驗(yàn)劑量”以排除硬膜外導(dǎo)管意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙的情況。

3.因?yàn)閷?duì)硬膜外注藥是否能漏到蛛網(wǎng)膜下隙尚有爭(zhēng)議。因此，每次注藥的量應(yīng)小于常規(guī)用量。

注藥后應(yīng)密切觀察呼吸和循環(huán)的變化，直到穩(wěn)定。

第七節(jié)全身麻醉

全身麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)

為神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。這種抑制是完全可逆

的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)

O

一、全身麻醉的誘導(dǎo)

全身麻醉的誘導(dǎo)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管

內(nèi)插管這一階段，稱為全身麻醉誘導(dǎo)期。

lo全麻誘導(dǎo)前的準(zhǔn)備

(1)核對(duì)病人的姓名、年齡、病房、疾病和手術(shù)名稱。

(2)詢問(wèn)病人是否進(jìn)食、取下義齒等。

(3)接好麻醉機(jī)的電源、氣源，并檢查麻醉機(jī)及呼吸器功能是否正常。

(4)檢查氣管插管用具，包括面罩、口咽通氣道、喉鏡、氣管導(dǎo)管及管芯、牙墊、吸引器及吸痰

管等。

(5)連接血壓計(jì)、心電圖和Sp02,并測(cè)定血壓和心率的基礎(chǔ)值。

(6)開(kāi)放靜脈輸液通路，開(kāi)放胃腸減壓管。

2.全麻誘導(dǎo)方法

(1)吸人誘導(dǎo)法：除應(yīng)用于小兒外，現(xiàn)很少使用，有時(shí)以面罩吸人誘導(dǎo)。將麻醉面罩扣于病人口

鼻部，開(kāi)啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度以使病人意識(shí)消失并進(jìn)入麻醉狀態(tài)。

(2)靜脈誘導(dǎo)法：先以面罩吸人純氧2?3min;將選擇的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)

測(cè)病人的意識(shí)、循環(huán)和呼吸的變化；待病人神志消失后再注入肌松藥；病人的呼吸受抑制或停止時(shí)，

應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工呼吸；然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。插管成功后立即與麻醉機(jī)相連接，進(jìn)行機(jī)械通

氣。

二、全身麻醉的維持

全身麻醉的維持期的主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M足手術(shù)的要求，消除各種不良反射，

調(diào)控病人的生理功能以保證循環(huán)和呼吸等功能的穩(wěn)定。

1.吸入麻醉藥維持

(1)經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?/p>

(2)目前臨床上常將N2OO2-揮發(fā)性麻醉藥合用維持麻醉。N20的吸入濃度應(yīng)低于70%,揮發(fā)性

麻醉藥的吸人濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，需要肌肉松弛時(shí)可加用肌松藥。

(3)吸入N2O時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)吸入氧濃度或脈搏氧飽和度(Sp02),吸入氧濃度不低于30%。麻醉結(jié)束

停止吸人N20后，應(yīng)吸入純氧5?lOmin。

(4)揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)采用專用蒸發(fā)器以控制其吸人濃度。有條件者可監(jiān)測(cè)吸人麻醉藥濃度。

2.靜脈麻醉藥維持經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取ｌo脈給藥方法有單次、分次和連續(xù)注入

法3種，應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和不同靜脈全麻藥的藥理特性來(lái)選擇給藥方法。單一的靜脈全麻藥僅適用

于全身麻醉誘導(dǎo)和短小手術(shù)，而對(duì)復(fù)雜或時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，多選擇復(fù)合全身麻醉。

3.復(fù)合麻醉維持

(1)是指兩種或兩種以上的全麻藥復(fù)合應(yīng)用，也稱平衡麻醉，麻醉藥彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到最佳

臨床麻醉效果。

(2)根據(jù)給藥的途徑不同，復(fù)合麻醉可分為全靜脈復(fù)合麻醉、靜-吸復(fù)合麻醉。全靜脈復(fù)合麻醉是

指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用短效靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈

注射法維持麻醉。靜-吸復(fù)合麻醉是在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用靜脈注藥和吸人麻醉藥維持麻醉的穩(wěn)定。

三、全麻中肌松藥的應(yīng)用

1.適應(yīng)證

(1)全麻氣管內(nèi)插管。

(2)全麻期間維持肌肉松弛。

(3)消除機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗。

2.注意事項(xiàng)

(1)應(yīng)用肌松藥，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制呼吸。

(2)肌松藥無(wú)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與全麻藥伍用。

(3)由于應(yīng)用氯琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒

傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用。

(4)合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無(wú)力，慎用非去極化肌松藥，減少劑量。

(5)有的肌松藥具有組胺釋放作用，有哮喘史及過(guò)敏體質(zhì)者慎用。

(6)體溫降低可使肌松藥的作用延長(zhǎng)；吸人麻醉藥、某些抗生素(如鏈霉素、慶大霉素、多黏菌

素)及硫酸鎂等，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。

四、蘇醒與拔管

1.一般在手術(shù)結(jié)束前后停止使用全麻藥。但應(yīng)根據(jù)所用藥物的不同決定停藥時(shí)間。

2.全麻后拔管指征：

(1)病人神志恢復(fù)，有指令性動(dòng)作。

(2)各種反射恢復(fù)，包括吞咽反射、咳嗽反射等。

(3)自主呼吸恢復(fù),呼吸頻率為12-20/min,潮氣量＞6ml/kg,吸入空氣lOmin后SpO2高于96%。

.(4)循環(huán)功能穩(wěn)定。

(5)未見(jiàn)明顯的全麻藥及肌松藥的殘余作用。

3.拔管方法：

(1)將口腔及氣管內(nèi)的分泌物充分吸凈。

(2)拔管前充分吸氧，避免在缺氧情況下拔管。

(3)松導(dǎo)管套囊后，在膨肺時(shí)將導(dǎo)管拔除，切勿邊吸引邊拔管，以免導(dǎo)致缺氧。

(4)拔管后立即保持呼吸道通暢，密切注意自主呼吸的恢復(fù)，并吸氧。

五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理

1.反流與誤吸全麻時(shí)容易發(fā)生反流和誤吸，尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人的發(fā)生率較高。無(wú)論

誤吸物為固體食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即導(dǎo)致窒息、缺氧，

如不能及時(shí)解除梗阻，可危及病人的生命。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性

增加，導(dǎo)致肺水腫和肺不張。預(yù)防措施包括：減少胃內(nèi)物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的pH,降

低胃內(nèi)壓，飽胃患者誘導(dǎo)時(shí)請(qǐng)助手壓迫環(huán)狀軟骨。

2.上呼吸道梗阻常見(jiàn)原因?yàn)樯嗪髩嫛⒖谇粌?nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣等。舌后

墜時(shí)可將頭后仰，托起下頜，置人口咽或鼻咽通氣道，同時(shí)清除咽喉部的分泌物及異物，即可解除

梗阻。喉頭水腫輕者可靜注糖皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管內(nèi)插管或氣管切

開(kāi)。發(fā)生喉痙攣時(shí)應(yīng)先加深麻醉并以面罩加壓給氧沖開(kāi)聲門(mén)，或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管加壓給氧，必要

時(shí)靜注氯琥珀膽堿后再行氣管內(nèi)插管。

3.通氣量不足主要表現(xiàn)為C02潴留，PaC02高于50mmHg(lmmHg=0.133kPa),同時(shí)pH<7.30。

顱腦手術(shù)的損傷，麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用，是引起中樞性呼吸抑制的主要原因，

應(yīng)以機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時(shí)以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。

4.低氧血癥吸空氣時(shí)，SpO2<90%,PaO2<60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2<90mmHg即可診斷為

低氧血癥。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)綃、躁動(dòng)不安，心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂、血壓升高等。常見(jiàn)原因

和處理原則如下。

(1)吸入氧濃度過(guò)低，通氣量不足，氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出氣管外，呼吸道部分梗阻等。

(2)彌散性缺氧多見(jiàn)于N2O吸人麻醉，停止吸入N2O后吸純氧5?lOmin。

(3)肺不張。出現(xiàn)肺不張應(yīng)以纖維支氣管鏡吸痰，嚴(yán)重者以呼氣末正壓通氣(PEEP)治療。

(4)肺誤吸。輕者吸氧治療有效，嚴(yán)重者應(yīng)行機(jī)械通氣治療。

(5)肺水腫。發(fā)生于急性左心衰竭或肺毛細(xì)血管通透性增加。治療包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸

氧及正壓機(jī)械通氣治療。

5.低血壓

(1)麻醉期間收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg者應(yīng)及時(shí)處理。應(yīng)在減淺麻

醉的同時(shí)補(bǔ)充血容量。

(2)術(shù)中失血過(guò)多可引起低血容量性休克，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量、血紅蛋白及血細(xì)胞比容(HCT),必要時(shí)

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)以指導(dǎo)輸液、輸血。

(3)過(guò)敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下及復(fù)溫時(shí)，均可引起血管張力降低而導(dǎo)致低血壓。治療包括

補(bǔ)充血容量、恢復(fù)血管張力(應(yīng)用血管收縮藥)及病因治療。

(4)術(shù)中牽拉內(nèi)臟時(shí)常可引起反射性血壓下降，同時(shí)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。應(yīng)及時(shí)解除刺激，必要時(shí)靜

注阿托品。

6.高血壓

(1)麻醉期間舒張壓高于lOOmmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%,應(yīng)根據(jù)原因進(jìn)行適當(dāng)治療。

(2)常見(jiàn)原因有，與并存疾病有關(guān)，如原發(fā)性高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜倍細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增

高等。與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)，如手術(shù)探查、壓迫腹主動(dòng)脈、氣管插管等。通氣不足引起C02蓄積。

藥物所致血壓升高，如泮庫(kù)澳鏤、氯胺酮常可引起一過(guò)性血壓升高。

(3)處理原則為采用必要措施，減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻

醉深度。對(duì)于頑固性高血壓者，可行控制性降壓以維持循環(huán)穩(wěn)定。

7.心律失常

(1)竇性心動(dòng)過(guò)速與高血壓同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，常為麻醉過(guò)淺的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。

(2)低血容量、貧血及缺氧時(shí)，心率均可增快，應(yīng)當(dāng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。

(3)手術(shù)牽拉內(nèi)臟(如膽囊)或壓迫眼球產(chǎn)生心、眼反射時(shí)，可因迷走神經(jīng)反射致心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)

重者可致心臟驟停，應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)師立即停止操作，必要時(shí)靜注阿托品。

(4)房性早搏多與并存的心、肺疾病有關(guān)，偶發(fā)房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不明顯，無(wú)需特殊

處理。頻發(fā)房性早搏有引發(fā)心房纖頻的可能，應(yīng)給予毛花昔C治療。

(5)麻醉下發(fā)生的偶發(fā)室性早搏無(wú)需特殊治療.因淺麻醉或C02蓄積所致的室性早搏，適當(dāng)加

深麻醉或排出C02后多可緩解。如室性早搏為多源性、頻發(fā)或伴有R-on-T現(xiàn)象，表明有心肌灌注

不足，應(yīng)積極治療。如發(fā)生心室纖顫，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

8.惡性高熱為一隱匿性的藥物引起的肌肉代謝異常病變，當(dāng)易感者接受氯琥珀膽堿或氟烷等

吸入麻醉藥后易誘發(fā)此病，病死率很高。易感人群多有先天性肌病，如斜視、眼瞼下垂、先天性肌

張力增高等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮、代謝顯著增加，PaCO2迅速升高、體溫急劇上升(l℃/5min),

伴有混合性酸中毒及血清鉀、鈉、鈣、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶(CPK)升高。取骨骼肌活