第一章患者住院護理常規

第一節一般患者入院護理常規

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1、病區接患者入院通知后，及時準備床單元及用物，做好新患者入院準備。

2、熱情迎接新患者。核對患者手腕標識帶或核對病歷首頁，引導新患者到準

備好的病床。

3、辦公室護士辦理入院手續。入院手續辦理完畢，通知主管醫師接診新患者。

入院手續包括接收住院證和病歷首頁并置于對應的病歷夾中。準確填寫姓名牌、

床頭卡片及相關登記，并安放有關卡片。

4、給予入院指導。向患者或家屬詳細介紹醫院住院指南，包括主管醫師、責

任護士、護士長及聯系方式，病區環境、餐飲服務、作息時間、探視制度、陪護

規定、住院安全事項、醫保用藥、用材須知等；并用“病人住院指南”書面指導,

請患者或家屬詳細閱讀后簽名。

5、進行入院護理評估，包括患者生理、心理及社會狀況的評估，測量患者體

溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等；并按要求書寫護理記錄等。

6、給予新患者入院衛生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病員服等；多余物

品交家屬帶回。

7、按醫囑落實患者正確的飲食指導。

8、及時正確執行醫囑，完成各項治療，觀察用藥后的反應。

9、運用護理程序，執行分級護理制度，實施整體護理：包括按要求巡視患者,

仔細觀察病情變化，與患者進行有效溝通，了解患者心理狀況，征求患者意見,

明確護理問題，及時解決患者需要，落實各項基礎護理和危重患者護理，給予心

理護理，做好住院期間全程健康指導和護理效果評價，并記錄。

10、發現病情變化立即報告醫師。病情危重時，及時做好各項搶救準備。

第二節急癥患者入院護理常規

1、病區接急癥患者入院通知后，立即準備床單元及所需急救用物，并通知主

管醫師盡快到位。

2、醫護人員主動熱情迎接急癥入院患者，迅速安置急癥患者到病床，并與護

送患者的醫務人員了解患者正在輸注的藥物等。了解患者目前治療、護理情況及

效果。危重患者的貴重物品交家屬妥善保管。

3、根據醫囑和病情的需要，立即給予吸氧、建立靜脈輸液通路、心電監護、

采集各種標本等，協助床旁檢查。如是危重患者應做好急救準備，備必要的急救

藥品和器材于床旁。遵醫囑及時準確用藥并協助醫師進行搶救。

4、盡快對患者進行入院護理評估，包括生命體征、意識狀態、情緒反應等,

詢問患者的主訴，了解目前的主要癥狀和體征.明確主要的護理問題.立即采取

有效的護理措施，并按要求書寫護理記錄等。

5、辦公室護士辦理入院手續，通知主管醫師接診新患者。入院手續包括接收

住院證和病歷首頁并置于對應的病歷夾中，準確填寫姓名牌、床頭卡片及相關登

記，并安放有關卡片。

6、給予入院指導。向患者或家屬詳細介紹住院指南，包括主管醫師、責任護

士、護士長及聯系方式，病室環境、餐飲服務、作息時間、探視制度、陪護規定、

住院安全事項、醫保用藥、用材須知等.并用“病人住院指南”書面指導，請患

者或家屬詳細閱讀后簽名。

7、患者病情穩定后，給患者入院衛生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病

員服等，多余物品交待家屬帶離醫院。

8、按醫囑落實患者正確的飲食和指導。

9、及時正確執行醫囑，完成各項治療，觀察用藥后的反應。

10、運用護理程序，執行分級護理制度，實施整體護理。包活按要求巡視患

者，仔細觀察病情變化，及時報告醫師。與患者進行有效溝通，了解患者心理狀

況，征求患者意見，明確護理問題。及時解決患者的需要，落實各項基礎護理和

危重患者護理。減輕患者的心理壓力和緩解緊張情緒，做好住院期間特殊檢查、

治療、手術階段的健康指導和護理效果評價并記錄。

11、每日發放患者住院費用清單。

12、可疑傳染病例，應按隔離原則進行處理。

第三節出院患者護理常規

1、辦公室護士接到患者的出院醫囑后，通知責任護士告知患者出院日期及辦

理有關出院的手續，注銷各種治療護理卡。

2、注銷各種治療卡，將填寫好的出院通知單、出院帶藥單送到住院收費處結

算。

3、按出院病歷的順序要求整理病歷，病區質控員進行病歷終末質量控制，并

在病歷首頁上簽全名。

4、出院前，向患者或家屬進行出院健康指導，包括病情觀察、用藥、飲食、

活動、家庭康復訓練、復診時間、自我照顧指導等。

5、協助患者整理物品，收回醫院用物，誠懇征求患者意見和建議，必要時護

送患者出院。

6、按要求進行床單元終末處理和消毒。

7、對于病情不允許出院或家屬自動要求出院的患者，應予以耐心解釋、勸阻

和說服、如果說服無效，應請患者或符合法定要求的代理家屬在病歷中簽名后方

可出院。對于病情許可且醫囑可以出院而不愿的患者，應進行說服，如說服無效,

應通知家屬或患者所在單位辦理患者出院手續并接患者出院。

第二章分級護理常規

第二章分級護理常規

第一節特級護理常規

一、特級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。

2、重癥監護患者。

3、各種復雜或者大手術后的患者。

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監護生命體征的患者。

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

二、對特級護理患者的護理要點

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

3、根據醫囑，準確測量出入量。

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理

及管路護理等，實施安全措施。

5、保持患者的舒適和功能體位。

6、實施床旁交接班。

第二節一級護理常規

一、一級護理的確定

具備以上情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1、病情趨向穩定的重癥患者。

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者。

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

二、對一級護理患者的護理要點

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2、根據患者病情，測量生命體征。

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4、根據患者病情，正常實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管理護理等，實施安全措施。

5、提供護理相關的健康指導。

第三節二級護理常規

一、二級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1、病情穩定，仍需臥床的患者。

2、生活部分自理的患者。

二、對二級護理患者的護理要點

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2、根據患者病情，測量生命體征。

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

5、提供護理相關的健康指導。

第四節三級護理常規

一、三級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1、生活完全自理且病情穩定的患者。

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

一、對三級護理患者的護理要點

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2、根據患者病情，測量生命體征。

3、根據醫囑，正常實施治療、給藥措施。

4、提供護理相關的健康指導。

護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

第三章急救護理常規

第一節心臟驟停的急救護理常規

一、搶救的護理常規

【護理評估】

1、迅速判斷患者意識呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反

應，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確定患者意識喪失，立即呼叫，

尋求他人幫助。

2、判斷呼吸看:患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻一感覺有

無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷實

際不超過10秒，無反應表示呼吸停止，應立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動脈搏動術者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當

于喉結部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒，如

無頸動脈搏動，應立即行胸外心臟按壓。

【護理措施】

1.一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫師，積極就地

搶救，立即進行徒手心肺復蘇（CPR）。

2.緊急實施徒手心肺復蘇術，建立呼吸通道。

（1）將患者置于硬板床或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位,

雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。

(2)開放氣道，清楚呼吸道內異物：開放氣道采用仰頭抬頒法：患者仰臥，

急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頻骨外向上

抬須。若呼吸道內有分泌物，應當及時清理呼吸道，取下活動義齒，再開放氣道。

(3)人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患

者鼻子的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一

手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10-12

次/分鐘，每次吹氣量為700~1000ml。

應用簡易呼吸器法：將簡易呼吸連接氧氣，氧流量8~10L/min,一手以“Ec”

手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400~600ml，頻率10~12次/分

鐘。送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。

(4)胸外心臟按壓：搶救者跪于患者的右側，快速確定按壓部位為胸骨中下

1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準確部位，另一手掌根部放于按壓

的準確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位

雙臂位于患者胸骨胸骨正上方，雙肘關節伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅

度：使患者下陷，成人為4~5cm；5~13歲兒童為3cm；嬰幼兒為2cm。按壓頻

率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個循環后再次判斷

頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼吸未

恢復，繼續上述操作5個循環再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到

達。

(5)心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征:①能摸到大動脈搏動，收縮壓在

8kPa(mmHg)以上；②發絹減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉紅；③

散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現反射或掙扎;

⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現前2項指標，說明有效，應繼續

行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管

內插管或人工呼吸機輔助呼吸。

3.迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫囑及時準確給予各種搶救藥物，糾正

水、電解水和酸堿平衡失調，并密切觀察藥物的效果。

4.進行心電監護，如出現室顫，經藥物治療無效，應盡快進行電除顫術。

【健康指導】

1.安撫患者，保持患者情緒穩定，使患者治療。

2.與家屬溝通，獲得理解和支持。

二、心肺復蘇高級和延續生命支持護理常規

【護理評估】

1.嚴密監測生命體征、意識狀態等變化。

2.評估患者的皮膚是否完好。

3.準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。

4.評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等。

【護理措施】

1.進行連續心電監護，每15~30分鐘監測1次生命體征，嚴密觀察意識、

瞳孔等變化，出現異常立即通知醫師處理。

2.持續吸氧，密切觀察呼吸頻率、節律的變化。行氣管術和使用呼吸機者,

嚴密監測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。

3.保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，及時抽吸氣道及口腔

內分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管護理

常規護理。

4.高熱者按高熱護理操作。

5.保護腦組織，及早使用冰帽。遵醫囑給予脫水劑、激素、促進腦細胞代謝

等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。

6.記錄24小時出入量，注意每小時尿量變化。

7.做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發癥，做好各項記錄。

8.備好各種搶救用物，做好心臟驟停復發的搶救。

【健康指導】

1.安撫和鼓勵患者，使其樹立戰勝疾病的信心。

2.與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

第二節急性左心衰護理常規

【護理評估】

1、評估患者的神志、血壓、了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。

3、評估患者有無發綃，是否缺氧，評估微循環注及水電解質平衡情況。

【護理措施】

按內科及心血疾病一般護理常規

1、協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，流量為5~6L/min、濃度為41~45%,用20~30%酒精作

濕化吸氧。必要時，間接或連接面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。

4、持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心

律失常。

5、加強口腔和皮膚護理，維持皮膚粘膜的完整性。

6、準確記錄24小時的出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種

類及總量。

7、做好患者安全護理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導】

1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。

2、鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。

4、早期預防和控制基礎疾病。

第三節過敏性休克護理常規

【護理評估】

1、仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。

3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護理措施】

按內科疾病及急診搶救患者護理常規。

1、一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。

2、就地搶救，將患者平臥。

3、立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5~lmg,小兒酌減。癥狀不緩解，遵

醫囑隔20-30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。

4、建立靜脈輸液通路。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼克剎米、洛貝林；如呼

吸停止，行人工呼吸：喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。

6、遵醫囑予以地塞米松570mg靜脈注射；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉

明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。

8、評估患者生命體征、尿量，并記錄。

【健康指導】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導，減輕緊張壓力。

第四節急性中毒搶救護理常規

【護理評估】

1、及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。

2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚粘膜顏色、溫度及有無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺度，評估呼出的氣體是否有特殊異味。

4、觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。

【護理措施】

按內科疾病和急診搶救患者護理常規。

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內尚未被吸收的毒物。

(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境中，給

予氧氣吸入，休息，保暖。

(2)毒物經皮膚和粘膜吸入者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮

膚、頭發及指縫。如毒物濺入眼內，應立即用清水徹底清洗。

(3)毒物由消化道吸收者，立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿

等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧

氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。

4、建立靜脈通道，給予對癥補液以促進已吸收毒物的排除。

5、鼓勵患者大量飲水，同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物排除。

6、做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。

7、觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入量，并做

好記錄。如出現昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。

8、及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢

測。

9、重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作。

【健康指導】

1、做好患者思想工作，解除顧慮。

2、告知患者恢復期注意事項。

3、向患者宣教預防中毒及自救防護知識。

第五節中暑搶救護理常規

【護理評估】

1、詢問患者發病時所處環境，有無遮擋、通風、降溫設施，是否高溫作業等。

2、評估患者的生命體征、神志、有無暈厥、高溫、抽搐、昏迷，評估中暑類

型。

3、評估有無水、電解質失衡、有無脫水。

【護理措施】

按內科疾病及急診搶救患者護理常規

1、立即置于患者于通風、陰涼或有空調的環境（溫度宜20~35℃）,取平臥

位休息。

2、對先兆中暑或輕度中暑患者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料等；對于重度

中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫囑對癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置于冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動脈處放置冰袋;

全身用冰水擦拭。遵醫囑藥物降溫。

4、嚴密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量

肛溫1次并紀錄。如果肛溫將至38℃,暫停降溫。并維持體溫不回升：如降溫

過程中，患者出現昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應停止降溫。

5、對于病情危重者，給予心電監護，記錄24小時出入水量。

6、做好口腔及皮膚護理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規、驚厥護理常規，昏迷護理常規。

【健康指導】

1、向患者及家屬講解預防中暑的常識。

2、交代高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識。

第六節一氧化碳中毒搶救護理常規

【護理評估】

1、評估發生一氧化碳（CO）中毒的環境和時間。

2、監測患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。

3、評估有無水電解質失衡發生，防止腦水腫等并發癥。

【護理措施】

1、將中毒者迅速脫離中毒現場，移至空氣流通處。

2、將患者平臥，解松衣服。

3、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物；呼吸抑制或呼吸停止者，立

即行氣管插管。人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4、對于輕度中毒者，給予鼻導管吸氧；嚴重中毒者，立即給予高濃度吸氧,

氧氣流量為6~8/Lmin,有條件者行高壓氧治療。

5、建立靜脈輸液通道，遵醫囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、吠塞米

等，防治腦水腫，改善腦組織代謝，促進腦細胞功能恢復。

6、做好口腔、皮膚等基礎護理。

7、高熱患者按高熱護理常規。

8、昏迷患者按昏迷護理常規。

【健康指導】

1、做好定時對煤氣管道的安全檢查。

2、洗澡或使用爐火取暖時，注意保持室內通風良好。

3、進行一氧化碳中毒自我預防和自救知識指導。

第七節電擊傷搶救護理常規

【護理評估】

1、詢問患者發生觸電的時間、地點、電源電壓的高低。

2、檢查患者電擊損傷部位，監測有無心律不齊、心動過速。

3、評估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變、肌肉抽搐、血

壓下降、神志的改變。

【護理措施】

1、迅速切斷電源。

2、電擊傷輕者，臥床休息觀察病情變化，遵醫囑給予對癥支持治療。

3、電擊傷嚴重者，保持呼吸道通暢。

(1)心搏驟停或呼吸驟停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管

等。

(2)昏迷患者按昏迷護理常規護理。

4、迅速建立靜脈通道.遵醫囑給藥。

5、吸氧，并進行心電監護和中心靜脈壓監測。

6、評估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫，準確記錄出入液量。

7、有創面者，對創面進行嚴格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創,

暴露創面。早期使用抗生素預防和控制感染。注射破傷風抗毒素。

【健康指導】

1、宣傳安全用電知識。

2、交待患者及家屬遵守用電操作規程，講解電擊傷的自我防范措施。

第八節急性酒精中毒護理常規

【護理評估】

1、了解中毒者飲入酒精的時間、量級濃度。

2、評估患者的呼吸及意識狀態。

3,評估患者嘔吐的次數，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。

【護理措施】

1、對中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。

2、對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納

洛酮、吹塞米等，加速乙醇的排除。

3、保護胃粘膜。遵醫囑給予法莫替丁等保護胃粘膜的藥物，同時可使用抗生

素預防感染。

4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。

5、做好安全護理，躁動著防墜床和顱腦損傷。

6、對于呼吸抑制者，立即通知醫師行氣管插管，做好輔助呼吸準備。

7、糾正休量保持克，防止腦水腫、低血糖發生。

【健康指導】

1、給與心理疏導。

2、交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。窗體頂端

第九節洗胃的護理常規

【護理評估】

1、評估患者的生命體征、意識狀態及瞳孔變化。

2、評估患者中毒情況（毒性性質、量、中毒的時間及途徑等），是否已采取

措施（催吐），有無義齒，口鼻腔黏膜情況及口中異味等。

3、評估患者對洗胃的心理狀態及合作程度。

【操作步驟】

1、向患者或家屬解釋洗胃的目的、洗胃過程中的不適及配合要點，解除顧

慮，爭取患者配合。

2、幫助患者取合適的體位。

3、根據毒物的種類選用合適的洗胃液。

4、置胃管并確認胃管位置正確。

5、按洗胃機洗胃操作流程完成洗胃。

6、密切觀察洗胃過程中患者神志、呼吸的變化，發現異常及時處理。

7、遵醫囑留取標本，必要時保留胃管。

8、幫助患者清潔面部，更換污染衣服，整理用物。

9、記錄洗胃過程中進入量與洗出量。

【健康指導】

鼓勵患者飲水，促使毒物排泄。

第十節咯血護理常規

【護理評估】

1、評估患者有無易引起咯血的基礎疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、

血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血誘因。

2、仔細觀察咯血量、顏色、持續時間及頻率。

3、評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發熱、胸痛、嗆咳、皮膚

黏膜出血、黃疸、貧血等。

4、評估生命體征、意識狀態、肺部體征及全身營養狀況。

5、觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面

色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示

可能為窒息所致。

【護理措施】

1、患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。

2、患者咯血量少時，適當休息；大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥,

頭偏向一側或取患側臥位；躁動不安者，加床欄。

3、大咯血時禁食。咯血停止后，可給予溫涼的流質或半流質，避免進食刺激

性強和粗糙的食物。

4、及時發現再咯血和窒息先兆，及時通知醫生，作好搶救準備。

5、大咯血護理①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮，恐懼心理②

發現患者突然大咯血，如現場無額任何搶救設備，應立即將患者上半身移向床邊,

取俯臥朝下甕聲傾斜體位，輕拍背部，或抬起下半身呈倒立位，使軀體與床面呈

45°,托起頭部向背側稍屈曲，撬開牙關，清除口腔內血塊，輕拍背部，以清除

咽部積血。③床旁備有搶救設備時，將患者平臥，撬開牙關，迅速行口腔、咽部

負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，立即準備和配合行氣管插管或氣

管切開。

6、咯血停止且病情穩定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預防再咯血。

第十一節持續心電監護常規

【護理評估】

1.評估患者心率、心律、有無心悸、有無胸悶、胸痛；了解水、電解質平衡

情況，對心電監護的認識，有無緊張、焦焦慮。

2.了解患者的心電圖情況。

3.評估心電監護儀是否完好。

【護理措施】

1.向患者解釋持續心電監護的目的、方法和配合要求。

2.確定電極片安放部位及清潔相應部位的皮膚。

3安.放電極片，連接心電監護儀。

4.根據心電監護所采集的患者參數，合理設置報警值。

5.觀察心電監護的動態變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威

脅生命的心律失常應立即報告醫師，及時處理。

6.結合心電示波評估患者的臨床表現，如胸悶、心絞痛等，了解病情變化特

點。

7.監護過程中，注意檢查電極片是否松動、移位、脫落等，以免影響監護參

數0

【健康指導】

向患者說明在監護過程中，儀器報警等可能產生噪聲及需要臥床造成患者生

活不便，以消除患者的心理緊張。

內科疾病護理常規

一、內科疾病一般護理常規

1、應用護理程序對患者實施整體護理。重點評估患者的主要臨床癥狀和體征,

明確護理問題，采取切實可行的護理措施，做好心理疏導、健康教育和康復護理,

及時評價護理效果，并做好記錄。

2、保持病室整潔、安靜、安全、舒適。病室每日開窗通風。保持室溫在18~

25℃,相對濕度50?60%。保持床整潔和干燥，

3、遵醫囑給予分級護理。

4、遵醫囑給予飲食指導，并給予飲食指導，給危重患者喂食或鼻，做好危重

患者口腔護理，2次/日。

5、保證患者適當的活動和充分的休息。病情輕者可適當活動；危重患者、特

殊檢查后和正在接受治療的患者應臥床休息，做好安全指導。

6、準確執行醫囑，觀察藥物治療效果及副作用。指導患者正確服藥、觀察藥

物療效及副作用。

7、做好晨晚間護理，保持床單元整潔和干燥，及時修剪指（趾）甲、剃胡須、

更換病員服，滿足患者生活需要。對長期臥床、消瘦、脫水、營養不良、昏迷患

者做好皮膚護理，防止壓瘡發生。給予禁食、高熱、昏迷患者口腔護理。

8、密切觀察患者的生命體征與臨床表現，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

注意觀察分泌物、排泄物、嘔吐物的性狀、氣味、顏色及量，發現異常及時報告

醫師。

9、做好留置管道的護理，保持管道通暢。

10、保持急救物品及藥品完好。

第四章呼吸內科疾病一般護理常規

1、保持病室清潔安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜。

2、根據病情適當休息，呼吸困難者取半臥位，高熱期絕對臥床休息。

3、掌握給氧方法和氧流量，合理給氧。

4、備好各種搶救物品和藥品，配合搶救，觀察藥物療效和副作用。

5、慎用鎮靜劑，禁用嗎啡，防止呼吸抑制。

6、及時留取各種標本送檢。

7、飲食：給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的普通飲食，高熱與昏迷病

人給予流質或半流質飲食。

8、同一致病菌感染的病人集中一室，金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌等感染性疾

病，應進行呼吸道隔離，其痰液應消毒處理后再倒掉。

9、做好衛生宣教，指導病人戒煙，預防感冒，減少探視。

【健康指導】

1、促進有效排痰。

2、合理功能鍛煉。

3、預防感染。

4、合理飲食。

第一節咳嗽咳痰護理常規

【護理評估】

1、評估咳嗽的發生時間，誘因，性質，節律，與體位的關系，伴隨癥狀，睡

眠等。

2、評估咳嗽的難易程度，觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見

的異常物質等。

3、必要時評估生命體征、意識狀態、心理狀態等，評估有無發絹。

【護理措施】

1、環境提供整潔、舒適的環境，維持適宜的溫度（18~20℃）與濕度（50%?

60%）,減少不良刺激。

2、休息與體位保持舒適體位，咳嗽劇烈時應取半臥位，咳痰多的患者應

取側半臥位或經常交換體位，使痰易于咳出。避免誘因，注意保暖。

3、飲食對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素，足夠熱量的飲食，避

免油膩、辛辣刺激，囑患者多飲水，如無心、肺、腎功能受限，每日飲水一般在

1500ml以上，保持呼吸道黏膜的濕潤，利于痰液稀釋和排出。

4、有效排痰及時清除呼吸道的痰液，防止呼吸道堵塞而突發窒息。

⑴深呼吸和有效咳嗽：指導病人掌握有效咳嗽德正確方法。病人盡可能采取

坐位，進行數次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇（撅嘴），緩慢呼

氣，在深吸一口氣后屏氣3~5秒，身體前傾，從胸腔進行2?3次短促有力咳嗽,

張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。

⑵濕化和霧化：濕化氣道、稀釋痰液，適于痰液黏稠和排痰困難者。

⑶有效拍背：病人座位或側臥位，操作者手指指腹并攏，使掌側呈杯狀，以

手腕力量，從肺底自下而上、由外向內、迅速而有節律地扣擊胸壁，每次扣擊5~

15分鐘為宜，應安排在餐后2小時至餐前30分鐘完成。操作中觀察病人的反應,

操作后指導病人漱口。

6、用藥護理觀察止咳、祛痰藥物的反應和副作用。對痰多、年老體弱、肺

功能不全者要慎用強鎮咳藥；服用鎮咳糖漿制劑后30分鐘內不要喝水。胃潰瘍

患者慎用祛痰藥。防止病菌傳播囑患者咳嗽時輕捂嘴，將痰咳在痰杯或紙上棄

去。

第二節肺炎護理常規

【護理評估】

1.定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸。

2.觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。

3.觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應遲鈍、尿量減少等。

4.注意痰液的色、質、量變化。

5.密切觀察各種藥物作用和副作用。

【護理措施】

1.根據病情和醫囑，合理氧療。

2.保證靜脈輸液通暢、無外溢，必要時置中心靜脈導管壓了解血容量。

3.按醫囑送痰培養，血培養。

4.高熱護理見高熱護理常規。

5.胸痛、咳嗽、咳痰可采取對癥處理。

6.給予高營養飲食，鼓勵多飲水，病情危重高熱者可給清淡易消化。

7.注意保暖，盡可能臥床休息。

【健康指導】

1.鍛煉身體，增強機體抵抗力。

2.季節交換時避免受涼。

3.避免過度疲勞，感冒流行時少去公共場所。

4.盡早防治上呼吸道感染。

第三節支氣管哮喘護理常規

【護理評估】

1.生命體征，血壓、脈搏、呼吸、神志、紫組和尿量等情況。

2.藥物（尤其是糖皮質激素）的作用和副作用。

3.哮喘發作先兆癥狀，胸悶，鼻咽癢、咳嗽、打噴嚏等，應盡早采取相

應措施。

【護理措施】

1.為病人調整舒適的坐位或半坐位，鼓勵病人緩慢的深呼吸。

2.協助病人排痰，指導病人咳嗽時坐起，身體前傾，給病人拍背鼓勵其將

痰咳出。痰液粘稠時多飲水。

3.呼吸困難者予給氧，遵醫囑給予鼻導管持續吸氧，注意濕化后給氧。

4.按醫囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物。

5.哮喘發作時陪伴病人身邊，解釋病情，消除緊張情緒。必要時遵醫囑給鎮

靜劑，注意禁用嗎啡和大量鎮靜劑，以免抑制呼吸。

6.哮喘發作時指導病人勿講話及進食，緩解時給予營養豐富、高維生素的清

淡流質或半流質飲食，多吃水果和蔬菜，多飲水。

【健康教育】

1.居室內禁放花、草、地毯、羽毛制品等。

2.忌食誘發哮喘的食物，如魚、蛋、蝦等。

3.避免刺激氣體、煙霧、灰塵和油煙等。

4.避免精神緊張和劇烈運動。

5.注意保暖，避免受涼及上呼吸道感染。

6.尋找過敏原，避免接觸過敏原。

7.戒煙。

8.指導病人哮喘發作的先兆，如出現胸部發緊，呼吸不暢，喉部發癢，打

噴嚏，咳嗽等癥狀，應及時告訴醫護人員，及時采取預防措施。

第四節自發性氣胸護理常規

【護理評估】

1.詢問患者既往有無類似病史，了解發病誘因。

2.密切觀察患者呼吸頻率、節律、深度，呼吸困難的程度，注意心率、血壓、

面色、胸痛情況。

3.根據病情作好胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術的準備。

4.胸腔閉式引流術后，評估創口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況，觀

察呼吸困難改善的情況。

【護理措施】

按內科及呼吸系統疾病一般護理常規

1.囑患者減少活動，臥床休息，取半坐臥位，以減輕呼吸困難。

2.給予高蛋白、高熱量、低脂肪、豐富維生素、適量粗纖維及易消化的飲食。

3.改善呼吸困難，給予吸氧，氧流量為3~4L/min。

4.減輕胸痛。囑病人盡量避免用力咳嗽及進行過度的體力活動（包括大聲談

笑及唱歌），必要時給止咳藥；胸痛劇烈時，遵醫囑給予止痛劑。

保持大便通暢，避免用力屏氣及用力排便，必要時可用緩瀉劑或從肛門注入

液狀石蠟20~30ml。

5.胸腔閉式引流者按胸腔閉式引流護理常規。密切觀察水封瓶引流是否通暢,

水封瓶放置位置是否適當，防止引流液返流。

6.密切觀察生命體征的變化，預防張力性氣胸的發生。注意并發癥，如休克、

胸膜炎、血氣胸、液氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫或氣管胸膜瘦等。

【健康教育】

1.囑咐患者氣胸痊愈后，1個月內避免劇烈運動，避免抬、舉重物，避免屏

氣，不要進行劇烈運動，如打球、跑步等。保持心情愉快，注意勞逸結合，多休

息。

2.保持大便通暢，2天以上未解大便應采取有效措施。

3.避免誘發氣胸的因素，如拾提重物、劇烈咳嗽、屏氣等，防止便秘，指導

戒煙。

4.一旦感到胸悶、突發性胸痛或氣急，可能為氣胸復發，應及時就診。

第五節慢性阻塞性肺氣腫護理常規

【護理評估】

1.詢問患者發病前有無明顯的誘因，有無吸煙史、家族類似病例。

2.評估患者的生命體征、意識狀況、皮膚和黏膜情況，判斷呼吸型態和脫水

程度。

3.評估咳嗽、咳痰、氣促的程度，觀察痰的量及性質。

4.評估患者的心理狀態，有無緊張、焦慮、煩躁不安等。

5.評估低氧血癥/高碳酸血癥的癥狀和體癥：煩躁、出汗、頭痛、嗜睡、意

識障礙、紫綃和呼吸急促，注意血壓的變化。

【護理措施】

1.選擇舒適體位，取端坐位或半坐臥位，有利于呼吸。急性期臥床休息，恢

復期適當活動，以能耐受為度。

2.進食高熱量、高蛋白、豐富維生素且易消化無刺激的流質、半流質及軟食,

少量多餐。少吃產氣食品，以免氣影響膈肌運動。伴有心功能不全者，給低鹽飲

食。

3.改善呼吸。

⑴重度缺氧合并二氧化碳留者，采用持續低流量吸氧（1~2L/分鐘），避免過

量給氧。

⑵遵醫囑給予無創正壓（BIPAP）呼吸機輔助呼吸，其護理按BIPAP呼吸護

理常規。

⑶指導腹式及縮唇式呼吸訓練。①腹式呼吸：患者取仰臥位，一手放在胸部,

一手放在腹部，經口緩慢吸氣，使腹部身高頂住手，然后收縮腹部肌肉，緩慢呼

氣。腹式呼吸7~8次/分鐘，每次10~20分鐘，每日2~3次；吸氣：呼氣時間比

是1:2或1:3。②縮唇式呼吸：患者用鼻吸氣，呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀，氣體

經縮窄的嘴唇緩慢呼吸。

⑷指導患者有效咳嗽和排痰。即患者的身體前傾，采用縮唇式呼吸方法做幾

次深呼吸，在最后1次深呼吸后，張開嘴呼氣期間用力咳嗽，同時收腹部肌肉。

4.指導患者給予抗生素，有效控制呼吸道感染。痰多粘者可用抗生素和酶制

劑超聲霧化，氧氣霧化等方法進行氣道濕化，增加藥效和稀釋痰液。

5.密切觀察病情變化及不良反應，發現異常立即報告醫生。

6.給予患者心理支持，減壓心理壓力，消除負性情緒。

【健康教育】

1.指導病人和家屬了解、熟悉疾病及其他治療知識，正確對待疾病，堅持康

復治療。在人能力范圍內，鼓勵病人自我護理。

2.避免吸煙和粉塵、刺激性氣體的吸入；注意保暖，改變不良的生活方式,

有條件者改善生活環境。

3.嚴重低氧血者堅持長期家庭氧療。指導合理吸氧，每天吸氧10~15小時,

氧流量l~2L/min,注意用氧安全知識。

4.提供合理的飲食，改善病人的營養狀況，提高機體抵抗力，補充足夠的水

分。

指導制定鍛煉計劃，選擇空氣清晰、安全的環境，進行步行、慢跑、氣功、

體操等體育鍛煉。持之以恒地進行有效的腹式呼吸、縮唇呼氣等呼吸肌運動鍛煉。

在潮濕、大風、嚴寒氣候時，避免室外活動。

5.遵醫囑合意用藥，避免濫用藥物。如呼吸困難、咳嗽、咳痰、發熱等癥狀

明顯，應及時就診。

6.囑咐患者注意防寒保暖，戒煙酒，積極預防上呼吸道感染。

第六節呼吸衰竭護理常規

【護理評估】

1.評估患者既往基礎疾病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管

擴張、肺結核、慢性阻塞性肺心病等病史。

2.評估患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等,

有無休克、肺性腦病、消化道出血等。

3.評估有無咳嗽以及能否有效咳出痰液，并記錄痰量、性狀和顏色的改變。

4.觀察缺氧的體征如:呼吸困難、心動過速、呼吸急促、坐立不安和紫維，

注意缺氧是否加重。

.5評估意識水平和神經精神癥狀，如出現血壓下降、嘔吐咖啡樣液體、出

現肺性腦病先兆癥狀等，因及時通知醫生。

6.評估機械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監測動脈血氣分析和各項化驗

指數變化。

7.觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

【護理措施】

1.體位：半坐臥位、側臥位（頭偏向一側）。

2.給氧：I型呼衰（氧分壓小于60mmHg,二氧化碳分壓降低或正常），可

予較高濃度（＞35%）吸氧：II型呼衰（氧分壓小于60mmHg,二氧化碳分壓大

于50mmHg）可予低濃度（V35%）持續吸氧。

3.呼吸困難處理：①排痰：指導咳嗽，翻身拍背，霧化排痰，必要時負壓吸

痰；②緩解支氣管痙攣，應用茶堿類；③呼吸興奮劑的應用；④人工氣道的建立:

氣管插管、氣切。

4.保持呼吸道通暢：①鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。②危重患

者每2-3小時翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道的患者或使用機械通氣

者，按相應護理常規護理。③神志清醒者，可行霧化吸入，2-3次/日，每次10-20

分鐘。

5.病情觀察：意識、血氧飽和度、血氣分析、BP、呼吸頻率、節律、呼吸

困難的程度，口唇、肢端顏色、出入量情況。

6.飲食：高蛋白、易消化、低碳水化合物的飲食，水腫者低鹽飲食。

7.藥物觀察：使用呼吸興奮劑，應保持呼吸通暢，速度不宜太快。副作用有:

BP升高、心悸、心律失常，震顫、煩躁、出汗。II型呼衰病人禁用嗎啡慎用鎮

靜劑如.安定。

8加強口腔衛生清潔，做好皮膚護理，防止褥瘡發生。

9.給予心理支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒。

【健康指導】

1.向病人及家屬講解疾病的發病機制、發作轉歸。語言通俗易懂。使病人理

解康復保健的意義與目的。

2.指導病美制定合理的活動和休息計劃，鼓勵病人進行呼吸運動鍛煉，教會

病人有效排痰、咳痰技術，提高病人的自我護理能力。

3.遵醫囑正確用藥，熟悉藥物的方法、劑量和注意事項等。指導并教會低氧

血癥的病人及家屬學會合理的家庭氧療的方法以及注意事項。

4.增強體質，避免各種引起呼吸衰竭的誘因。①鼓勵病人進行耐寒鍛煉和呼

吸功能的鍛煉，如用冷水洗臉等，以提高呼吸道抗感染的能力。②指導病人安排

膳食，加強營養，達到改善體質的目的。③避免吸入刺激性物體，勸告吸煙病人

戒煙。④避免勞累、情緒激動等不良因素刺激。⑤少去人群擁擠的地方，盡量避

免與呼吸道感染者接觸，減少感染的機會。

5.若有咳嗽加劇、痰液增多和變黃、氣急加重等變化，應盡早就醫。

第七節肺結核護理常規

【護理評估】

1.詢問患者既往是否有結核病史，評估藥物療效和不良反應。

2.評估體溫、脈搏、呼吸等變化，有無高熱、咳嗽加劇等結核播散現象，有

無咯血及窒息先兆，以便及時搶救。

3.評估營養狀況，有無體重減輕及其程度。

4.評估患者對疾病的認識和心理狀態。

【護理措施】

1.根據病情適當臥床休息。輕癥及恢復期患者，可不限制活動；乏力者宜減

少活動，適當臥床休息；高熱及咯血者應絕對臥床休息。

2.給予高熱量、高蛋白、豐富維生素的飲食。每天熱量宜在3000Kcal以上,

宜選擇雞、雞蛋、魚、鴨、肉、蝦、甲魚、黃鰭、牛奶、豆類及豆制品、水果、

新鮮蔬菜等，注意色香味，刺激食欲，增強抵抗力，促進病灶愈合。

3.嚴密觀察病情變化，及時做好對癥護理。

⑴低熱，多在午后出現，應囑患者注意休息。監測體溫變化，如出現高熱按

高熱護理常規護理。

⑵盜汗，多在夜間出現，應及時擦干汗液和更衣，注意保暖。

⑶高熱、咳嗽加劇，宜有結核散播現象，應預防咯血、窒息，及時做好搶救

準備0

4.嚴格遵醫囑規律服藥，堅持療程，已達到徹底治愈的目的。交代用藥的注

意事項：①抗結核藥需清晨頓服，服藥后有胃腸道的反應，服用30分鐘后進食,

并需定期復查肝功能：②服利福平(RFP)后唾液、汗液、小便可呈橘紅色，屬

于正常現象；③服毗嗪酰胺(PZA)后血清尿酸增高，可能發生痛風和關節炎，

應定期復查肝功能；④服抗結核藥后，偶有過敏反應，如皮膚瘙癢，尊麻疹等,

應及時向醫護人員反應。

5.給予心理疏導和支持，樹立戰勝疾病的信心和耐心。

6.嚴格實施消毒的隔離措施

⑴餐具使用后需煮沸消毒后再擦洗，剩余飯菜煮沸后棄去.

⑵用具、便器、痰具后消毒。

⑶痰液入紙盒或紙袋，焚燒處理。

⑷病室、被褥、書籍可用紫外線照射消毒或日光暴曬。

【健康指導】

1.注意公共衛生，避免疾病傳播。不隨地吐痰，到公共場所需戴口罩，咳嗽、

打噴嚏應輕捂口鼻。

2.盡可能與家人分床、分食。

3.強調遵醫囑規范治療重要性，提高患者治療依從性。

4.囑咐患者定期復查，做好病情隨訪，以便及時調整治療方案。

第八節胸腔穿刺術護理常規

【護理評估】

1.評估患者生命體征，了解患者有無氣胸等。

2.評估患者是否有疼痛以及疼痛的原因、部位、性質、程度等。

3.評估患者對該穿刺術的了解程度，是否緊張。

4.評估患者對穿刺的耐受力，避免空腹穿刺。

【護理配合措施】

1.操作前向患者解釋胸腔穿刺術的目的、穿刺成語及注意事項，重點交待在

穿刺過程中患者不得變換體位，同時應避免深呼吸及咳嗽，防止針頭移位而刺破

肺泡，取得患者的配合。

2.術前半小時，遵醫囑給予安定10mg或可待因0.03g以鎮靜止痛。

3.協助患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能

起床者取半臥位或臥位，前臂上舉抱于枕部。

4.協助醫師行穿刺術。

5.刺過程中觀察病情變化，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感

或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應。若出現連續性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現象時,

立即停止操作，讓患者休息并按醫囑處理（皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml）。

6.操作完畢，囑患者靜臥休息。

【健康指導】

1.保持足夠的休息與睡眠。

2.指導患者進行肺功能訓練，如深呼吸。

3.交待患者在穿刺過程中如有任何不適，及時報告醫護人員。

第九節體位引流護理常規

【護理評估】

1.評估患者生命體征，了解有無呼吸困難。

2.評估患者咳痰的性質、量，是否痰中帶血等。

3.評估痰液或膿液在肺的積聚部位，確定引流體位。

4.評估患者對體位引流的了解程度和心理狀態。

【操作步驟】

1.操作前向患者講解體位引流的目的、程度和注意事項，以取得患者的配合。

重點交待患者一旦擺定體位，需維持該姿勢5分鐘以上。如維持該姿勢困難或出

現發組、呼吸困難等，應立即停止治療。

2.根據病變部位，幫助患者取適當臥位，以利引流。

⑴若病變在肺下葉或中葉者，取頭低足高且面向健側臥位。

⑵病變位于上葉，則取半坐臥位。

3.體位引流宜在飯前一小時進行，每次15-20分鐘。年老體弱者應慎用。

4.在體位引流過程中，鼓勵患者做深呼吸運動，指導患者有效咳嗽、排痰。

5.痰液粘稠時，可給予霧化吸入，以便稀釋痰液易于咳出。

6.體位引流時觀察患者神志、呼吸的變化。如患者感覺不適，應立即停止。

7.體位引流后，觀察患者咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。注意痰的顏色、性質、

氣味、量和靜置后分層情況，如遇痰中帶血應及時報告醫師；如大咯血時，應立

即緊急處理，以免引起窒息。

【健康指導】

1.體位引流前，交待患者戒煙、酒。

2.指導患者進行肺功能訓練，如深呼吸等。

第五章循環系統疾病護理常規

一、循環系統疾病護理常規

1.給予低鹽、低脂、清淡、易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，忌吸

煙、飲酒。

2.遵醫囑根據心功能情況合理安排患者在活動與休息。

3.密切觀察病情變化。注意評估血壓、脈搏、心率和心律、尿量的變化和特

點，評估胸痛累及的部位、呼吸困難程度、皮膚有無水腫或發絹。

5.準確執行醫囑，根據病情和藥物性質嚴格控制輸液速度，密切觀察藥物的

療效和不良反應。

6.及時做好專科各種檢查或治療、護理、做好患者健康指導。

7.協助患者完成生活護理，保持大便通暢。

8.注意患者的情緒和心理狀態，加強心理護理和健康指導，消除不良情緒。

9.保證搶救器械、藥品及用物處于完好狀態。

二、慢性心力衰竭護理常規

【護理評估】

1.評估心衰的病因和誘因：有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊娠或

分娩等誘因因素，了解基礎疾病。

2.評估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。

3.評估患者有無周圍血管灌注不良的癥狀，如出汗、脈細速、皮膚發涼、失

眠、頭暈、毛細血管充盈度差等。

4.評估患者有無體靜脈淤血的表現，如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水

腫、肝等。

5.評估患者有無腎灌注不足的變現，如尿少，體重增加、水腫等。

6.評估患者有無電解質紊亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改變。

7.觀察應用洋地黃后有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心

律失常等。

8.評估患者對疾病的認知程度及心理狀態，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。

【護理措施】

1.根據心功能情況合理安排休息，限制活動。心功能四級者絕對臥床休息。

2.給予低鹽、低脂肪、富含維生素和優質蛋白、易消化的飲食。嚴格控制液

體攝入量。

3.給予氧氣吸入，根據缺氧的程度調節流量。

4.嚴密監測生命體征及其他病情變化，發現任何病情變化及時報告醫師及處

理。

5.遵醫囑給予藥物，注意觀察藥物得療效和不良反應。使用血管擴張劑，靜

脈使用時應控制滴速，注意監測血壓變化：使用利尿劑時，給藥以清晨或上午為

宜，防止夜尿過多影響睡眠，并應注意監測電解質，嚴防低鉀、低鈉燈發生；使

用洋地黃時，注意脈搏和心電圖變化，如出現脈搏＜60次/分鐘、惡心、嘔吐、

視力模糊、黃綠視、心律失常等，應立即報告醫師并停用。

6.準確記錄出入水量，定期測量體重。

7.做好水腫患者的皮膚處理，預防皮膚并發癥。

8.做好心理護理，減輕焦慮情緒。

【健康指導】

1.飲食與活動飲食宜低鹽、清淡、易消化、富營養、每餐不宜過飽，多餐

不宜過飽，多食蔬菜、水果、防止便秘。

2.積極治療治療原發病，避免誘因，如吸煙、飲酒、呼吸道感染、情緒激動、

勞累、飲食過閑、輸液過多過快等。

3.合理安排休息，恢復期活動以不引起心慌、氣促為宜。

4.囑咐患者嚴格按醫囑服藥，定期復查。

5.教會患者觀察藥物的副作用，預防并發癥。緩慢更換體位預防直立性低血

壓：學會監測脈搏，服洋地黃藥物前必須數脈搏，如脈搏V60次/分鐘或有惡心、

嘔吐、視力模糊、黃綠視等，不得服藥，并立即赴醫院就醫。

二、急性心力衰竭護理常規

【護理評估】

1.評估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。

2.監測患者的血壓、心率、呼吸頻率及深度、有無氣促及肺部部啰音等。

3.觀察患者是否咳粉紅色泡沫痰，評估患者的出入量是否平衡等。

4.評估患者缺氧的程度，有無煩躁不安等意識智障、皮膚黏膜顏色有無發納

等。

5.評估患者對疾病的認知程度和心理狀態，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。

【護理措施】

1.協助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。緊張情

況下可行四肢輪流三肢結扎法減少靜脈回流。

2.急性心衰期暫禁食；病情好轉并穩定后，宜低鹽、清淡飲食。

3.給予高流量氧氣吸入，給予6-8L/min。在濕化瓶內加入30-50%乙醇，保

證足夠的血氧分壓。

4.迅速建立靜脈通道，遵醫囑給藥，如硫酸嗎啡、硝酸脂類、利尿藥、氨茶

堿等，嚴格控制輸液速度。

5.用藥注意事項：銷普鈉含有氧化物，連續使用不得超過24h。銷普鈉見光

分解，應現配用，避光滴注。

6.持續心電監護，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、神志、尿量等,

準確記錄出入水量。

7給予心理支持，安慰患者，避免精神過度緊張。

【健康指導】

1.針對患者可能發生心力衰竭的誘因，給予針對性預防指導。

2.指導患者在藥物治療的過程中，如有頭痛、惡心、出汗等應及時報告醫護

人員。

3.囑咐患者遵醫囑服藥，定期復查。

三、心絞痛護理常規

【護理評估】

1.評估誘發患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位，性質及持續時間，觀察抗

心絞痛藥物的療效及不良反應，警惕心肌梗死的發生。

2.監測患者的血壓、脈搏、呼吸變化。

3.監測心電圖變化，注意有無形態、節律等變化，評估有無心肌缺血、心律

失常。

4.評估患者對疾病的認知程度和心理狀態。

【護理措施】

1.根據患者病情合理安排休息和活動，充分保證足夠的睡眠。心絞痛發作頻

繁時，應臥床休息，保持環境安靜，嚴格控制探視；疼痛發作時，立即停止活

動，就地休息。

2.合理飲食，給予低脂肪、低膽固醇、低熱量、適量纖維素的飲食。進食不

宜過飽，避免暴飲暴食，控制食鹽攝入量V5g/d。戒煙酒，不飲濃茶和咖啡。

3.患者胸痛時給予中等流量的間斷吸氧。

4.心絞痛嚴重時，遵醫囑舌下含服或靜脈滴注硝酸甘油等，用藥時注意滴速

和血壓的變化。

5.保持大便通暢，避免用力大便。必要時使用緩瀉劑或開塞露賽肛。

6.給予情緒安撫和心理支持，指導患者放松，緩解和消除緊張情緒。

【健康指導】

1.指導患者避免誘發心絞痛的因素，糾正不良的生活方式，如避免高脂肪、

高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動和劇烈活動；避免情緒過度激動和精神高

度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激，避免長時間洗澡和淋浴等。

2.用藥指導指導病人出院后遵醫囑服藥，不要擅自增減藥量，自我檢測藥

物的不良反應。外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光分解，應放在

棕色瓶內存放于干燥時，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個月更換一次，以確保

療效。

3.定期復查告知病人應定期復查心電圖、血糖、血脂等。

4.指導患者識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發作頻繁或程度加重、含服

硝酸甘油無效時應立即護送就醫。

四、急性心肌梗死護理常規

【護理評估】

1.評估誘發患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質、程度及持續時間,

疼痛發作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良

反應。

2.監測心電圖變化，注意有無形態、節律等變化，了解心肌缺血程度、有無

心律失常。

3.嚴密監測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變

化，注意潛在并發癥的發生，如心理衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等,

4.評估患者對疾病的認知程度和心理狀態，有無緊張、焦慮情緒。

【護理措施】

1.囑患者絕對臥床休息3-7天，嚴格限制探視，落實患者的生活護理。

2.患者胸痛發作時禁食，2天內進食流質飲食，之后改為軟食。少量多餐，

宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產氣少、適量纖維素的清淡飲食。

3.持續心電監測3-7天或至生命體征平穩。嚴密監測生命體征每1小時1次

并記錄，注意潛在并發癥的發生。

4.遵醫囑予氧氣吸入。最初2-3天內，間斷或持續氧氣吸入，鼻導管吸氧流

量為4-6L/min,面罩吸氧流量為6-8L/min。

5.控制疼痛，遵醫囑給予鎮靜藥，必要時肌內注射哌替咤5(M00mg。

6.預防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞

肛。

7.溶栓治療時應監測出凝血時間，觀察藥物的不良反應。

8.行心血管介入治療者按介入治療護理常規護理。

9.給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。

【健康指導】

1.指導患者調整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪.、高膽固醇、高鹽飲食;

避免重體力勞動和劇烈活動；避免便秘；控制情緒過度激動和精神高度緊張；戒

煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長時間洗澡或淋浴等。

2.堅持服藥，定期復查。

3.指導患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發作時頻繁或程度加重、

含服硝酸甘油無效時應立即護送就醫。

4.囑咐無并發癥的患者，心肌梗死6-8周后無胸痛等不適，可恢復性生活，

并注意適度。

五、原發性高血壓護理常規

【護理評估】

1.詢問患者有無原發性高血壓的危險因素。

2.評估患者的血壓，脈搏、呼吸、心率、呼吸等，了解血壓的波動范圍。

3.詢問患者有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀。

評估患者對疾病的認識、用藥史及對治療的依從性。

【護理措施】

1.根據患者的血壓合理安排休息和活動，保證充足睡眠。血壓控制不理想,

波動大時，應避免劇烈活動：嚴重高血壓或出現有頭痛、胸悶、惡心等癥狀時臥

床休息。服藥后注意預防直立性低血壓，如避免突然改變，動作宜緩慢等。

2.飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇、優質蛋白、含鉀高，清淡為宜。戒煙、

忌酗酒。

3.密切觀察患者的生命體征，觀察有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀，嚴防高血

壓危象的的發生。

4.遵醫囑給予降壓等治療，觀察降血壓的療效和副作用。

5.保持大便通暢，忌用力大便。

6.并發心衰、腎功能不全、高壓腦病者按相關疾病護理常規護理。

7.給予心理護理，引導患者嚴格遵醫囑服藥，增強戰勝疾病的信心。

【健康指導】

1.指導患者調整和糾正不良生活方式。如避免高血脂、高膽固醇、高鹽飲食;

避免劇烈活動；避免便秘；控制情緒，避免過度激動和精神高度緊張；戒煙戒酒

等。

2.向患者強調醫囑服藥的重要性，堅持服藥，定期復查。

3.教會患者及其家屬測量血壓。交待患者如出現血壓急劇上升、頭痛、胸悶、

惡心等不適，須立即就地休息，盡快到醫院就診。

六、病毒性心肌炎護理常規

【護理評估】

1.詢問患者1~3周內是否有病毒感染的病史。

2.評估患者有無心臟受累的癥狀，如胸悶、心悸、呼吸困難、心前區隱痛等。

評估有無心律失常、心力衰竭等并發癥。

3.評估患者活動耐受情況，日常生活自理能力是否受限。

4.評估患者對疾病的認知程度和心理狀態。

【護理措施】

1.急性期患者應臥床休息，限制探視。病情恢復后3~6個月逐漸恢