2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案——醫(yī)保患者權(quán)益保障實(shí)務(wù)案例分析題集考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題（每題2分，共20分）1.以下哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍？A.醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用B.醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用C.醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的藥品費(fèi)用D.醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用2.患者在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期間，以下哪種情況不屬于中斷醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情形？A.患者因工作變動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移B.患者因病休假超過(guò)6個(gè)月C.患者出國(guó)留學(xué)期間D.患者因病去世3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)中，以下哪種說(shuō)法是錯(cuò)誤的？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例較高B.醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付比例較低C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)特殊病種的支付比例較高D.醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診慢性病的支付比例較高4.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形？A.患者因自身原因?qū)е虏∏閻夯疊.患者因交通事故受傷C.患者因打架斗毆受傷D.患者因職業(yè)病導(dǎo)致病情加重5.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式中，以下哪種說(shuō)法是錯(cuò)誤的？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行先付費(fèi)、后結(jié)算的方式B.醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的方式C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行按病種付費(fèi)的方式D.醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行按人頭付費(fèi)的方式6.患者在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期間，以下哪種情況不屬于中斷醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情形？A.患者因工作變動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移B.患者因病休假超過(guò)6個(gè)月C.患者出國(guó)留學(xué)期間D.患者因病去世7.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)中，以下哪種說(shuō)法是錯(cuò)誤的？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例較高B.醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付比例較低C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)特殊病種的支付比例較高D.醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診慢性病的支付比例較高8.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形？A.患者因自身原因?qū)е虏∏閻夯疊.患者因交通事故受傷C.患者因打架斗毆受傷D.患者因職業(yè)病導(dǎo)致病情加重9.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式中，以下哪種說(shuō)法是錯(cuò)誤的？A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行先付費(fèi)、后結(jié)算的方式B.醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的方式C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行按病種付費(fèi)的方式D.醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行按人頭付費(fèi)的方式10.患者在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期間，以下哪種情況不屬于中斷醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情形？A.患者因工作變動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移B.患者因病休假超過(guò)6個(gè)月C.患者出國(guó)留學(xué)期間D.患者因病去世二、判斷題（每題2分，共10分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍包括醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用和住院費(fèi)用。（）2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)中，住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例高于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付比例。（）3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按床日付費(fèi)。（）4.患者在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期間，因工作變動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中斷。（）5.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)中，特殊病種的支付比例高于普通病種的支付比例。（）三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形。2.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式。3.簡(jiǎn)述中斷醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情形。四、案例分析題（每題20分，共40分）4.案例一：某患者因急性心肌梗死入院治療，住院期間共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用5萬(wàn)元。患者參加的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付了3.5萬(wàn)元。患者個(gè)人自付1.5萬(wàn)元。根據(jù)上述情況，分析以下問(wèn)題：（1）患者個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（2）分析患者個(gè)人自付費(fèi)用較高的原因。（3）提出改進(jìn)措施，降低患者個(gè)人自付費(fèi)用。五、論述題（每題20分，共40分）5.論述醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理原則和作用。六、論述題（每題20分，共40分）6.論述醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)及其適用范圍。本次試卷答案如下：一、單選題（每題2分，共20分）1.C解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍僅限于醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用和住院費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用不予支付。2.A解析：醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期間，因工作變動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不中斷。3.B解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付比例一般高于住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例。4.A解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形包括患者因自身原因?qū)е虏∏閻夯取?.D解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行先付費(fèi)、后結(jié)算的方式，即患者先墊付醫(yī)療費(fèi)用，之后由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定結(jié)算。6.A解析：醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期間，因工作變動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不中斷。7.B解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付比例一般高于住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例。8.A解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形包括患者因自身原因?qū)е虏∏閻夯取?.D解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行先付費(fèi)、后結(jié)算的方式，即患者先墊付醫(yī)療費(fèi)用，之后由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定結(jié)算。10.A解析：醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期間，因工作變動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不中斷。二、判斷題（每題2分，共10分）1.√解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍包括醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用和住院費(fèi)用。2.√解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)中，住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例高于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付比例。3.√解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按床日付費(fèi)。4.×解析：醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期間，因工作變動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不中斷。5.√解析：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)中，特殊病種的支付比例高于普通病種的支付比例。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形包括：-醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的藥品費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用和住院費(fèi)用；-患者因自身原因?qū)е虏∏閻夯?患者因打架斗毆、交通事故等非疾病原因受傷；-患者因出國(guó)留學(xué)、旅游等非工作原因中斷醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式包括：-按項(xiàng)目付費(fèi)：按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行支付；-按病種付費(fèi)：按照疾病種類和診療方案進(jìn)行支付；-按人頭付費(fèi)：按照參保人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付；-按床日付費(fèi)：按照住院床日和定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。3.中斷醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情形包括：-患者因工作變動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移；-患者因病休假超過(guò)6個(gè)月；-患者出國(guó)留學(xué)期間；-患者因病去世。四、案例分析題（每題20分，共40分）4.案例一：（1）患者個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。（2）患者個(gè)人自付費(fèi)用較高的原因可能包括：未按規(guī)定使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)、未按規(guī)定辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)、個(gè)人自付比例較高、存在過(guò)度醫(yī)療等。（3）改進(jìn)措施：加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，提高患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的了解；加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，防止過(guò)度醫(yī)療；優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)流程，提高報(bào)銷(xiāo)效率；調(diào)整個(gè)人自付比例，減輕患者負(fù)擔(dān)。五、論述題（每題20分，共40分）5.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理原則和作用：-管理原則：公平、合理、高效、可持續(xù)。-作用：保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療保障水平。六、論述題（每題20分，共40分）6.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)及其適用范圍：-按項(xiàng)目付費(fèi)：優(yōu)點(diǎn)是支付標(biāo)準(zhǔn)明確，易于監(jiān)管；缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用。-按病種付費(fèi)：優(yōu)點(diǎn)是能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；缺點(diǎn)是可能存在醫(yī)療服務(wù)不