醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄(202*年第二季度)時間:202*年7月5日地點：四樓會議室主持人:*院長記錄人:*(醫(yī)務科長)參會人員:醫(yī)療質(zhì)量委員會全體委員(見簽到表)議題:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理大會議程第一項:醫(yī)務科向大家匯報我院第二季度在醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查中存在的問題、病歷質(zhì)量存在的問題以及分析反饋。第二項:醫(yī)院管理委員會成員發(fā)言。第三項:*院長點評。第四場院長進話進行大會第一項:醫(yī)務科長劉彬匯報我院第二季度醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查中存在的問題、病歷質(zhì)量存在問題及整改意見向大家匯報。醫(yī)療質(zhì)量與安全存在的問題及整改意見各位委員:大家好，第二季度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對臨床科室共進行定期、不定期檢查12次，檢查中發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、病案質(zhì)量中存在一些問題，下面我就這些問題及整改意見做匯報。(一)科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度不夠健全。1、各科室都健全了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關制度，能夠按照管理流程開展日常的診療服務，并能將日常工作痕跡做好記錄，但在制度執(zhí)行力度方面還不足。2、檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理中的一些關鍵環(huán)節(jié)(如新入職人員的培訓)未引起足夠重視，沒有形成規(guī)矩和習慣;關鍵時間(交接班時間、星期天)尤其是內(nèi)科系統(tǒng)的夜班期間，值班人員力量薄弱，不能嚴格值守在崗位,存在讓執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生級別醫(yī)生值班和未取得護士資格的護理人員值班的情況;對關鍵患者(新入、新手術后、危重病人)的管理不能夠做到床頭交班或重點交班。3、關鍵科室如急診室人員存在混崗使用，急診急救流程不明晰，各種搶救預案不完善。4、運行病歷檢查有極少數(shù)科室不能在規(guī)定時限內(nèi)完成“首次病程記錄”和“入院記錄”，,病程記錄不及時，病程記錄記錄不能充分記錄病人的病情變化,不能體現(xiàn)醫(yī)生個人的診斷和治療思路;入院初步診斷羅列很多疾病，但在主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、化驗室檢查以及輔助檢查中沒有依據(jù)支持病程記錄內(nèi)容不能和醫(yī)囑保持一致，病程記錄內(nèi)容重復雷同，過度依賴模板的復制粘貼等歸檔病歷質(zhì)量在持續(xù)提升，甲級病歷比例占98%以上。但也存在一些問題，如歸檔病歷醫(yī)患溝通無病史確認，知情同意書談話不完善，無重點，診斷前后不吻合,診斷不規(guī)范，住院超過三十天未書寫病情小結、住院超8天沒有再評估等。(二)部分工作人員對醫(yī)療核心制度掌握不全,科室質(zhì)控小組沒有開展實質(zhì)性工作，只注重完善資料，沒有將創(chuàng)建工作與科室管理很好的結合起來，相互促進、相得益彰。臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)范化、制度化要形成習慣，要使用PDCA等醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。三)門診日志登記不全，缺門診病歷;少數(shù)門診處方無診斷，一張?zhí)幏介_具藥物超過5種;診療操作時，部分人員未按規(guī)范流程進行。四)院感:這方面各科都很重視，做到了常抓不懈，但仍有小問題出現(xiàn),如垃圾混放，無菌物品開啟后過期等現(xiàn)象還有發(fā)生;手衛(wèi)生依從性偏低，還需進一步提高;傳染病上報各部門不夠重視，存在漏報和上報不及時的情況。五)不良事件:本季度上報7起不良事件，較以往有所提高。在此特對各臨床科室提出建議醫(yī)療安全(不良)事件上報為非懲戒性，《醫(yī)療安全(不良事件上報制度》是加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要制度，是持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手之一,各科室和個人要提高認識，醫(yī)院鼓勵上報，上報目的是為了避免類似錯誤的重現(xiàn)，更是為了減少不良事件的發(fā)生率。醫(yī)院管理委員會成員相繼發(fā)言:大家就二級醫(yī)院創(chuàng)建過程中的培訓、檢查、記錄工作痕跡，醫(yī)保政策的落實、醫(yī)保指標的分解,醫(yī)院安全問題,醫(yī)患溝通、尤其是危重病人的告知問題提出了各自的見解和合理化建議。院長*針對目前出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理共性問題進行原因分析并提出整改措施。導致目前存在的醫(yī)療質(zhì)量問題原因很多，既有醫(yī)療水平問題,也有醫(yī)療服務問題，還有醫(yī)療安全管理和責任心問題，集中在以下幾個方面是缺乏醫(yī)療質(zhì)量安全意識，,忽視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實;狠抓工作痕跡的落實。二是醫(yī)療服務不夠細致，醫(yī)患溝通不到位,所以要嚴格按規(guī)范來開展診療活動，注重每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位。三是重點環(huán)節(jié)管理不夠，特別是手術后病人，所以我們各個科室都要認真分析、總結,尋找出醫(yī)療環(huán)節(jié)上的薄弱點，加強薄弱環(huán)節(jié)的管理,在交接班時一定要實現(xiàn)無縫對接，作為科主任，對科內(nèi)哪些病人會有風險都要做到心中有數(shù)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。四是強化制度落實,認真執(zhí)行各項醫(yī)療制度,尤其是醫(yī)療安全核心制度的落實,鞏固基礎醫(yī)療質(zhì)量如三級查房，病歷書寫規(guī)范。五是將質(zhì)控工作常態(tài)化醫(yī)療質(zhì)量督查組定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進行質(zhì)控檢查建立初步的質(zhì)控體系盡量做到公正、公平。積極主動地為臨床一線服務，查找醫(yī)療隱患、加強安全意識、提高醫(yī)療質(zhì)量。總之，在創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的關鍵時期，各科室在完善各種規(guī)章制度、診療指南的基礎上，學會理論聯(lián)系實際，不要為創(chuàng)建而創(chuàng)建,要把創(chuàng)建工作與科室規(guī)范化管理結合起來，以創(chuàng)建促進醫(yī)院和科室的管理，從而使各項工作和服務納入二級綜合醫(yī)院的框架，日臻規(guī)范。三、總院長*講話1、我院經(jīng)過十年的發(fā)展，已初步具備申報二級綜合醫(yī)院的條件。醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術水平、人才隊伍、文化建設、醫(yī)療服務、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價的過程。2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的過程是促進醫(yī)院內(nèi)涵建設,提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務環(huán)境提高醫(yī)院管理水平和服務效率的有效途徑和載體;爭創(chuàng)二級綜合醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風良好，技術精湛，服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊;醫(yī)院整體實力和技術水平進入二級綜合醫(yī)院后，能夠有力促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學化，突破發(fā)展瓶頸，增強醫(yī)院的服務能力和競爭力。實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的常態(tài)化、制度化、規(guī)范化，需要醫(yī)院、科室和每個員工