國家根本公共衛生效勞工程

根底知識山西省衛生廳婦社處郭湛英公共衛生等其他保健效勞全科醫療〔GP〕社區衛生效勞全科醫生社區護士公衛人員執行者主要內容國家根本公共衛生效勞工程設計思路社區衛生效勞概念和開展歷程新醫改與社區衛生全科醫學和全科團隊社區衛生效勞概念和開展歷程社區、社區衛生效勞概念社區衛生效勞的根本特征社區衛生效勞的根本功能社區衛生效勞主要工作方法社區衛生效勞同一般醫院效勞的區別社區衛生效勞開展歷程社區的定義及要素定義：假設干社會群體〔家庭、氏族〕或社會組織〔機關、團體〕聚集在某一地域里所形成的一個生活上相互聯系的大集體。構成社區的五個要素：有聚居的一群人；有一定的地域；有一定的生活效勞設施；居民群具有特定的文化背景、認同意識和生活方式，居民群之間發生種種社會關系〔共同的生活方式和文化背景〕；為謀求規章制度具體落實，產生各種社會群體和機構〔一定的制度和管理機構〕。我國的社區“社區〞即“社區居委會〞，是居民自我管理、自我教育、自我效勞的基層群眾性自治組織，在政府的指導下開展工作。全省共設置1815個社區，其中，城區設1075個，縣級市設204個，農業縣設536個。小區≠社區社區衛生效勞概念效勞對象任務政府主導根本公共衛生和常見病多發病的診療是社區效勞中一種最根本的、普遍的效勞，是由全科醫生(generalPractitioner，GP)為主的衛生組織或機構所從事的一種社區定向的衛生效勞。健康人群亞健康人群高危人群重點保健人群病人社區衛生效勞根本特征以健康為中心以人群為對象：社區內的全體人群。以家庭為單位提供綜合、連續效勞效勞方式：主動效勞、上門效勞。社區衛生效勞的根本功能根本醫療：一般常見病、多發病的診療、護理和診斷明確的慢性病的治療；社區現場應急救護；家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療效勞；轉診效勞；康復醫療效勞。根本公共衛生效勞：建立健康檔案、健康教育、預防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告及處理、衛生監督協管社區衛生效勞中心社區衛生效勞站社區衛生效勞站診所護理院綜合醫院?？漆t院疾控中心婦幼保健中心衛生監督中心指導、培訓雙向轉診信息反響其他城市醫療衛生效勞體系框架健康教育所指導、培訓社區衛生效勞中心人員設置要求社區衛生效勞站人員設置要求社區衛生效勞機構與醫院區別社區衛生服務機構各級醫院服務理念以人為本以病人為中心關注重點人群健康管理個體特殊健康問題（疾病診治）服務對象全體社區人群就醫者服務主動性服務范圍醫務人員主動服務深入家庭、社區對就診患者被動服務醫院內為主服務內容“六位一體”醫療為主服務連續性連續服務，關注生命全過程時點（門診）、時段（住院）服務參與性服務雙方共同參與服務對象被動參與坐等病人主動效勞為個體效勞為全體居民效勞單純診治疾病健康管理社區衛生效勞主要工作方法社會發動社區診斷確定需優先解決的健康問題制定社區衛生效勞工作方案評估評價區、縣人民政府社區衛生效勞工作領導小組省、市衛生行政部門街道/鄉鎮辦事處區縣衛生行政部門社區衛生效勞指導中心社區衛生效勞中心區域其它衛生機構社區衛生效勞站社區衛生效勞組織網絡醞釀和試點階段（1999以前）體系框架建設階段（2000－2005）內涵建設階段（2011－）全面推進階段（2006－2010）社區衛生效勞開展歷程醞釀和試點階段〔1999年以前〕體系框架建設階段〔2000－2005〕全面推進階段〔2006－2021〕全面推進階段〔2006－2021〕2006年8月，全省城市社區衛生工作會議在太原召開，省委書記張寶順作出批示，衛生部部長高強、省長于幼軍、副省長胡蘇平出席會議并講話。省人大、省政協領導出席會議。全省各市市長、分管衛生工作的副市長、省、市有關部門的負責同志和局部市級以上醫院院長參加會議。2006年8月，山西省人民政府下發?關于開展城市社區衛生效勞的實施意見?〔晉政發[2006]25號。此后政府有關正門相繼出臺了?山西省城市社區衛生效勞機構設置和編制標準實施方法?等15個配套文件。全面推進階段〔2006－2021〕2021年，衛生廳會同財政廳、發改委印發了?山西省城市社區衛生效勞機構設置規劃?〔晉衛[2021]95號〕，全省共規劃設置社區衛生效勞機構774個，其中：中心199個，站575個。內涵建設階段〔2021－〕隨著基層綜合改革的實施，社區衛生機構全面實施國家根本藥物制度、績效工資制度，開展績效考核，全科醫生制度建設與信息系統建設也開始實施，衛生部還開展了示范社區衛生中心創立活動；2021年，衛生廳聯合省發改委、財政廳、編辦和人社廳出臺了?山西省社區衛生效勞機構改革方案?〔晉衛[2021]15號〕，以建立公益性管理體制、鼓勵性用人機制、競爭性分配機制、多渠道穩定的籌資機制為目標，社區衛生效勞機構管理體制和運行機制改革在全省全面推開。新醫改與社區衛生醫療衛生體制改革為什么要改？目標是什么？改哪些內容？對社區衛生有什么推動作用？中國：世界排名大滑坡！2000年WHO年度報告：191個成員國醫療照顧水平第188位健康水平101效能144衛生系統的反響性105人均衛生支出139現實中的嚴峻挑戰

中國衛生總費用情況兩周患病人群治療情況省級地市級縣區級次均費用人數總費用鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心1028132135700縣醫院/區醫院3657224819082地市醫院628640251420省級醫院273899246500住院患者費用情況新醫改主要內容一個目標四個體系八個保障五項重點

一個目標到2021年，覆蓋城鄉居民的根本醫療衛生制度根本建立。普遍建立比較完善的公共衛生效勞體系和醫療效勞體系，比較健全的醫療保障體系，比較標準的藥品供給保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，人人享有根本醫療衛生效勞，根本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進一步提高。

一個目標到2021年，根本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，根本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生效勞體系進一步健全，根本公共衛生效勞得到普及，公立醫院改革試點取得突破，明顯提高根本醫療衛生效勞可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴〞問題。

四個體系建設覆蓋城鄉居民的公共衛生效勞體系、醫療效勞體系、醫療保障體系、藥品供給保障體系，形成四位一體的根本醫療衛生制度。

八個保障建立協調統一的醫藥衛生管理體制。建立高效標準的醫藥衛生機構運行機制。建立政府主導的多元衛生投入機制。建立科學合理的醫藥價格形成機制。建立嚴格有效的醫藥衛生監管體制。建立可持續開展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制。建立實用共享的醫藥衛生信息系統。建立健全醫藥衛生法律制度。

五項重點

五項重點健全基層醫療衛生效勞體系：加強縣醫院和中心衛生院建設；啟動社區衛生效勞中心建設工程；加強全科醫生的培養培訓；轉變基層醫療衛生機構運行機制和效勞模式，完善補償機制；逐步建立分級診療和雙向轉診制度，為群眾提供便捷、低本錢的根本醫療衛生效勞。

五項重點促進根本公共衛生效勞均等化：建立居民健康檔案；健康教育；預防接種；傳染病防治；高血壓、糖尿病等慢性病防治；兒童保??；孕產婦保?。焕夏耆吮＝?；重性精神疾病病例管理等10大類41項根本公共衛生效勞工程和重大公共衛生效勞工程。推進公立醫院改革試點新醫改對社區衛生效勞的影響新醫改對社區衛生效勞的影響社區衛生效勞作為基層醫療衛生效勞體系的重要組成局部，是重點加強建設的對象，中央投入41億元專項經費加強2300多個社區衛生效勞中心，我省有96個社區衛生效勞中心列入國債工程，并有效帶動了地方投入，使社區衛生效勞環境得到極大改善，加強社區衛生人員培訓，3年培養16萬人次，每年投入8000萬元，大大提高了社區衛生效勞能力。新醫改對社區衛生效勞的影響新醫改對社區衛生效勞的影響公立醫院改革試點的推進，進一步加強了公立醫院與社區衛生效勞機構的分工協作機制，實現了資源共享、優勢互補，提升了社區衛生效勞能力。新醫改對社區衛生效勞的影響全科醫生培養渠道：逐步建立統一標準的全科醫生培養制度：將全科醫生培養逐步標準為“5+3〞模式，即先接受5年的臨床醫學〔含中醫學〕本科教育，再接受3年的全科醫生標準化培養。在過渡期內，3年的全科醫生標準化培養可以實行“畢業后標準化培訓〞和“臨床醫學研究生教育〞兩種方式。近期多渠道培養合格的全科醫生：對符合條件的基層在崗執業醫師或執業助理醫師，按需進行1-2年的轉崗培訓。衛生部關于通過全科醫師崗位培訓轉崗培訓或標準化培訓的醫師變更執業范圍的通知(衛醫政發〔2021〕94號)經過省級衛生行政部門認可的全科醫師崗位培訓、全科醫師轉崗培訓或全科醫師標準化培訓并考核合格的執業〔助理〕醫師，應當向其執業注冊主管部門申請，將執業范圍變更為“全科醫學專業〞。醫師申請變更“全科醫學專業〞執業范圍時，應當提交?醫師變更執業注冊申請審核表?、?醫師資格證書?、?醫師執業證書?、全科醫師崗位培訓合格證明、全科醫師轉崗培訓合格證明或全科醫師標準化培訓合格證明，以及省級衛生行政部門規定提交的其他材料。執業注冊主管部門應當為符合條件的醫師及時辦理變更注冊手續。全科醫學和全科團隊概念根本特征團隊效勞全科醫生任務及素質要求全科醫學的概念全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會相關內容于一體的綜合性臨床二級專業學科。其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統以及各類健康問題/疾病。其主旨是強調以人為中心，以家庭為單位，以社區為根底，以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體。全科醫學的概念全科醫學效勞內容非常寬泛，不僅涉及內、外、婦、兒等專科的效勞內容，而且還涉及行為科學、心理學、預防醫學等學科領域的效勞內容，最終以滿足患者需要和需求為目的。與其他臨床?？泼黠@不同的是，其他?？贫际窃谝欢I域范圍內不斷得朝縱深開展，是深度上的醫學?？疲蝗漆t學是在一定深度上朝橫向開展，是一個范圍寬廣的臨床醫學專科，是一個適用于基層醫療、初級衛生保健、社區衛生效勞的醫學?？?。

其他臨床醫學學科內科外科婦科兒科全科醫學〔廣度上的?？啤硜碜云渌麑W科知識和技能的整合〔深度上的專科〕全科醫療的定義全科醫療是將全科醫學的根本理論應用于病人、家庭和社區居民健康照顧的、主要由全科醫生提供的、以解決社區常見健康問題為主的一種基層醫療保健效勞，是社區衛生效勞中的重要形式。全科醫生的定義“守門人〞:首診負責制雙向轉診全科醫學開展歷程全科醫學強調整體醫學觀：醫學、病人及其健康案例：抑郁癥病人可能會被診斷為頑固性的慢性胃炎患者，病人最終因抑郁癥而自殺，消化科的醫生還莫名其妙。案例：糖尿病患者可能有眼科的問題、心血管問題、泌尿科問題、骨科問題或皮膚科問題，這個病人如果到沒有糖尿病?？频尼t院去看病，可能要分別去4—5個?？疲總€?？频尼t生只負責各自的領域，獨立地開出針對某一?？茊栴}的藥物，最后，病人可能會拎著各個科開的20多種藥回家，讓病人無從下手。全科醫學強調三、全科醫療與?？漆t療的區別和聯系區別特性全科醫療?？漆t療服務人口服務理念較少而穩定以人為本

多而流動性強以病人為中心疾患類型常見健康問題疑難重癥技術服務對象基本技術，不昂貴全體社區人群高新技術，昂貴就醫者服務主動性醫務人員主動服務對就診患者被動服務服務內容服務連續性六位一體連續服務，關注生命全過程醫療為主時點（門診）、時段（住院）服務參與性服務雙方共同參與服務對象被動參與2.聯系80-90%雙向轉診結束診治后各司其職互補互利健康人群高危人群常見問題基層醫療專科診治問題二級醫療疑難問題三級醫療理想中的醫療保健體系全科醫學的根本特征以人為本家庭為單位社區為根底預防為導向團隊合作人格化效勞綜合性效勞連續性效勞協調性效勞可及性效勞1.人格化照顧注重人勝于病注重倫理勝于病理注重生命質量勝于數量注重預防勝于治病不是或不僅僅是為了解決分科過細的問題。2.綜合性效勞全方位－立體性效勞對象：所有的人效勞內容：防治保康教一體化醫療預防健康促進個人家庭社區

社會

心理

生物效勞層面：生物－心理－社會效勞單位：個人－家庭－社區3.連續性效勞從生到死－生命周期健康-疾病-康復－疾病周期〔三級預防〕持續責任－任何時間地點生命的孕育-誕生-生長發育a.合同，固定醫患關系b.預約，保證下次見面c.長期隨訪，不失控d.急診或夜間值班e.建立完整的健康檔案(病歷)連續性效勞的實現途徑：4.協調性效勞外部協調政府社區家庭2.內部協調轉診會診5、可及性效勞地理：接近使用：方便關系：親切價格：合理結果：有效中心站步行15分鐘地理：接近使用：方便15分鐘的距離上門效勞預約效勞24h效勞等關系：親切醫患關系——主動效勞——人格化照顧鄰里關系案例：一天黃昏，一位中年婦女帶著一條小狗遛彎，順便來社區衛生效勞站買點藥，在婦女買藥時，值班醫生沖小狗叫到“嘟嘟，過來、過來〞患者聽到醫生連自己的小狗的名字都知道，感受是什么？說明了什么？價格：經濟藥品的選擇：價廉質優輔助檢查的選擇：簡單根本的結果上：是否有效？效勞的質量問題：全科醫生培訓需求得不到滿足：加強社區衛生效勞的投入價廉與質優之間的矛盾觀念的轉變：重醫療輕預防-家庭結構/功能

家庭成員健康6.以家庭為單位-家庭生活周期中的健康問題管理-家庭干預7、以社區為根底倡導：根本醫療生存空間：構成社會衛生的根本單位關鍵問題：走向社區、立足社區開展形式：PHC、CHS一位全科醫生的自述一天，轄區一16歲左右的小孩，氣喘吁吁，一臉大汗的跑到我診所，說其母氣短，咳嗽，心慌，要我趕快出診。我一看，這個小孩認識，他的母親去年冬天曾由咳嗽，氣短，要求我治療，我一檢查，咳嗽事小，心慌氣短事大，是心臟病引起的。我不管病人如何要求，堅決要求她去住院治療。結果確診為風濕性心臟病。所以，我明確告訴小孩，你母親的病不要在我這，包括附近其他幾位醫生那治療，我怕把你母親的病耽誤了。你趕緊住院去吧。同時，我幫小孩聯系了120，說明了病情，要求120趕緊出診。并趕快去小孩家里做一些緊急處理，不幸的是，這個病人120也沒有搶救過來。只要我的病人一找我看病，這個病人既往得過什么病，有什么藥過敏，用什么藥療效比較好，我心里都有一個大概的印象。而這一切，都是我幾十年的心血結晶。我們的優勢在于效勞對象比較固定，這一點是任何一個大醫院無法比較的。我們是居民身邊最貼心，最方便，價格低廉有效的健康守門人。我們就是居民身邊的120。8.以預防為導向

一級預防：健康教育、計免

二級預防：體檢、慢病管理

三級預防：康復根本公共衛生根本醫療“打救落水者〞

還是“到上游去看看他們是怎么落水的“9.團隊合作(teamwork)門診工作團隊社區工作團隊〔出診〕醫療-社會團隊醫療-康復團隊…不同層次機構間：-國外社區衛生效勞人力包括:社區網絡本身：雙向轉診；CME

全科醫師、醫師助理、社區-家庭護士、公衛護士、營養師、康復醫師/技師、心理/精神醫師、其他專科醫師、足病醫師、社會工作者、接診員、護工、志愿者…全科醫生社區護士公衛護士接診員門診護士?？漆t師社會工作者門診家訪社會協調團隊合作全科醫師團隊效勞全科醫師團隊效勞是由全科醫師、社區護土、社區公共衛生人員和其他專業人員合作承擔社區衛生效勞工程的組織形式，是綜合性效勞、主動性效勞、連續性效勞和人性化效勞特征的重要實現方式。全科醫學團隊優勢：對于提供的保健效勞的質量與數量來說，團隊的高于每個人個體效勞時的簡單之和；某社區衛生效勞中心在成立了"社區衛生效勞的居民監督小組"并定期舉辦會議。在一次會議上討論如何解決“看病難、看病貴〞問題聽取居民意見時,有位從事商場管理的居民提出了一項建議，他認為在貴這個層面上，往往帶有主觀判斷色彩，可以通過一些措施減少這方面的影響，比方：常用現金交費，會增加居民對付費數目的印象，如果中心裝一部POS機，居民用銀行卡交費，會消除居民對費用數目的印象。即刷卡交費會給人一種少交費的心理，中心主任采納了這個建議，結果因現金不夠而不交費的現象大幅減少，看病貴的埋怨聲明顯減少，中心到銀行存款次數減少，節省了人力物力。全科醫學團隊優勢：團隊能更適宜地使用一些個體難以完成的技能；團隊同行之間的相互影響及日常學習提升了保健效勞的水準，同時也提升了團隊在社區中的地位；提高了團隊成員的工作滿意度，明顯的減少他們要被工作壓垮的感覺；團隊工作促進了健康教育和臨床處理工作的協調實施。全科醫師團隊的要素：目標人定位權限方案全科醫學團隊的效勞內容以公共衛生效勞為主，兼顧以家庭出診、家庭病床和慢性非傳染性疾病患者用藥指導為主要內容的上門醫療和護理。全科醫師團隊的組成：1—2名全科醫師，相同數量的社區護士，1名公共衛生醫師，以及防保人員、康復指導師、健康管理師、心理咨詢師、等假設干名其他專業人員社區志愿者和組成。全科醫師是骨干和核心。特點：多專業、多功能；行政交叉管理；業務垂直管理；分工、責職明確。全科醫師團隊成員根本條件：經過崗位培訓或標準化培訓有執業資格；有責任心；有奉獻、協作精神；有一定的溝通技巧;愿意參與團隊工作。如何做好“團隊效勞〞拉車的故事老鼠偷油全科醫師團隊的考核對象：全科團隊每個成員內容：效勞工程、效勞時間、效勞態度、效勞效果方式：定量隨機、重點突出、訪談、入戶評估、每月定期依據：部、省、市、區相關公共衛生工程標準評估：正相鼓勵、獎優補缺、定期點評、績效掛鉤、評優晉升、末位培訓、淘汰全科醫生任務及素質要求全科醫生的任務及素質要求新的健康觀、系統整體醫學思維細心的觀察者耐心的傾聽者真誠、親切的交談者同情心、愛心、事業心、責任心終身的學習者健康教育、預防、保健敏銳和不屈不撓的發現者扎根社區、進入家庭的社交能力全科〔家庭〕醫生一位全科醫生準備去出診，看見侯診室一位老太太似乎很悲傷的樣子，她走過去坐在老太太身邊問她有什么需要幫助的，老太太說她老伴得癌癥已擴散全身，說著便流下了眼淚。這位醫生用理解的目光注視著老太太，并輕輕地撫摸著她的手。兩人默默地坐了幾分鐘后有人叫這位醫生。老太太感謝地說：你去忙吧！我已經好過多了！真謝謝你！案例：一對夫婦來看病，病檢報告顯示丈夫患了肺癌，聽到了這個消息，妻子放聲大大哭，問醫生自己丈夫還能活多久，一位醫生說“兩年后90%的患者會死亡〞，而另一位醫生說“兩年后有10%的患者還活著〞哪種說法好？一個判死緩，一個給病人一線曙光，意思完全一樣，變消級為積極。案例：一名高血壓患者來社區衛生效勞站就診，大夫一量血壓發現血壓高，經詢問得知病人沒有堅持服藥，這位大夫說“我不是已經說過了嗎，你為什么不按時吃藥？誰叫你這么做的？〞而另一位大夫卻說：“按時服藥對控制血壓非常重要，你沒有規律服藥可能是我沒有把按時服藥的重要性給你講清楚，以后我們的健康教育工作還需要加強〞。如果你是病人你喜歡哪種說法？全科醫生與其他?？漆t生的區別項目全科醫生專科醫生所受訓練同時接受立足于社區的全科醫學專門訓練接受立足于醫院病房的教學訓練服務模式以生物-心理-社會醫學模式為基礎以生物醫學模式為基礎照顧重點注重于人、倫理生命的質量和病人的需要注重于疾病、病理、診斷和治療服務對象不僅為就診的病人服務，也為未就診的病人和健康的人服務只為就診的病人服務服務內容注重預防、保健、治療、康復、健康教育等一體化服務，對醫療的全過程負責注重疾病的治療，只對醫療的某些方面負責服務的主動性主動為社區全體居民服務在醫院里被動地坐等病人醫患關系醫患關系親密、連續醫患關系疏遠、間斷服務的連續性提供連續的整體化服務提供片段的?？苹辗盏膯挝粋€人、家庭、社區兼顧只為個人服務所處理的問題的特點以處理早期未分化的疾病為主以處理高度分化的疾病為主診療手段與目標以物理學檢查為主，以滿足病人的需要為目標，以維護病人的最佳利益為準則依賴高級的儀器設備，以診斷和治療疾病為目標，注重個人的研究興趣國家根本公共衛生效勞標準設計思路及內容概述根本公共衛生效勞工程定義由政府根據特定時期危害國家和公民的主要健康問題的優先權〔次序〕以及當時國家可供給能力〔籌資和效勞能力〕綜合選擇確定，并組織提供的非營利的衛生效勞工程。如何確定國家根本公共衛生效勞工程根據國家經濟社會開展狀況、主要公共衛生問題和干預措施效果，確定國家根本公共衛生效勞工程，免費向城鄉居民提供。隨著經濟社會開展和財政承受能力適時調整。地方政府根據當地公共衛生問題、經濟開展水平和財政承受能力等因素，可在國家根本公共衛生效勞工程的根底上增加公共衛生效勞內容。如何確定國家根本公共衛生效勞工程我國居民的主要健康問題新老傳染病問題仍然嚴峻慢病已成為中國