醫院手術簽字合同樣本第一篇范文：合同編號：__________

甲方（患者或患者監護人）：

乙方（醫療機構）：

鑒于甲方因（疾病名稱）需在乙方處進行手術治療，雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，經充分協商一致，達成如下協議：

一、手術事項

1.1甲方因（疾病名稱）需在乙方處進行手術治療，具體手術方案由乙方根據甲方的病情、身體狀況等因素制定。

1.2乙方承諾為甲方提供符合醫療行業規范和標準的手術治療服務。

二、手術費用

2.1甲方應按照乙方提供的手術費用清單支付手術費用。

2.2手術費用包括但不限于手術費、麻醉費、藥品費、材料費、護理費等。

2.3乙方應在手術前向甲方明確告知手術費用，甲方應在收到費用清單后七個工作日內支付手術費用。

三、手術風險與告知

3.1乙方應充分告知甲方手術可能存在的風險，包括但不限于手術并發癥、手術失敗、術后感染等。

3.2甲方在了解手術風險后，自愿選擇接受手術治療。

四、術后護理與康復

4.1乙方應在手術結束后對甲方進行必要的術后護理，確保甲方術后康復。

4.2甲方應按照乙方的指導進行術后康復訓練，積極配合治療。

五、保密與隱私

5.1雙方對本合同內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

5.2乙方應尊重甲方的隱私權，未經甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方個人信息。

六、違約責任

6.1任何一方違反本合同約定，應承擔相應的違約責任。

6.2違約方應向守約方支付違約金，違約金數額為本合同約定金額的百分之十。

七、爭議解決

7.1雙方在履行本合同過程中發生的爭議，應友好協商解決。

7.2協商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

八、合同生效

8.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

8.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。

附件：

1.手術費用清單

2.手術方案

3.術后護理與康復指導

4.乙方醫療機構執業許可證復印件

5.乙方醫療機構收費標準復印件

甲方（患者或患者監護人）簽字（或蓋章）：__________

乙方（醫療機構）簽字（或蓋章）：__________

簽訂日期：__________

第二篇范文：第三方主體+甲方權益主導

甲方（患者或患者監護人）：

乙方（醫療機構）：

丙方（第三方醫療服務機構或保險公司）：

鑒于甲方因（疾病名稱）需在乙方處進行手術治療，為保障甲方的權益，同時引入丙方作為第三方參與，經三方充分協商一致，達成如下協議：

一、手術事項

1.1甲方因（疾病名稱）需在乙方處進行手術治療，具體手術方案由乙方根據甲方的病情、身體狀況等因素制定。

1.2乙方承諾為甲方提供符合醫療行業規范和標準的手術治療服務。

二、第三方責任與權利

2.1丙方作為第三方，負責為甲方提供醫療服務保障，包括但不限于手術費用報銷、術后康復指導等。

2.2丙方有權要求乙方按照本合同約定提供醫療服務，并有權對乙方醫療服務質量進行監督。

2.3丙方有權根據甲方的實際情況調整手術方案，并要求乙方配合實施。

三、手術費用

3.1甲方應按照乙方提供的手術費用清單支付手術費用。

3.2手術費用包括但不限于手術費、麻醉費、藥品費、材料費、護理費等。

3.3丙方承諾在甲方支付手術費用后，按照約定的比例向乙方支付相應費用。

四、手術風險與告知

4.1乙方應充分告知甲方手術可能存在的風險，包括但不限于手術并發癥、手術失敗、術后感染等。

4.2甲方在了解手術風險后，自愿選擇接受手術治療。

五、術后護理與康復

5.1乙方應在手術結束后對甲方進行必要的術后護理，確保甲方術后康復。

5.2甲方應按照乙方的指導進行術后康復訓練，積極配合治療。

六、保密與隱私

6.1雙方對本合同內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

6.2乙方應尊重甲方的隱私權，未經甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方個人信息。

七、甲方的權益與責任

7.1甲方有權要求乙方按照本合同約定提供醫療服務，并對服務質量進行監督。

7.2甲方有權要求丙方按照約定履行保障責任，并對丙方服務質量進行監督。

7.3甲方應按照合同約定支付手術費用，并配合乙方進行手術治療。

八、乙方的違約及限制條款

8.1乙方如未按照本合同約定提供醫療服務，應承擔違約責任，并向甲方支付違約金，違約金數額為本合同約定金額的百分之二十。

8.2乙方如泄露甲方個人信息，應承擔相應法律責任，并向甲方支付賠償金。

8.3乙方在手術過程中如出現重大失誤，導致甲方身體損害，應承擔全部責任。

九、爭議解決

9.1雙方在履行本合同過程中發生的爭議，應友好協商解決。

9.2協商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

十、合同生效

10.1本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

10.2本合同一式三份，甲乙丙三方各執一份。

第三方介入的意義和目的在于為甲方提供更加全面、可靠的醫療服務保障，確保甲方在手術治療過程中享受到應有的權益。甲方為主導的目的和意義在于通過引入第三方，加強對醫療服務質量的監督，降低手術風險，保障自身權益。

第三篇范文：第三方主體+乙方權益主導

甲方（醫療機構）：

乙方（患者或患者監護人）：

丙方（第三方醫療服務機構或保險公司）：

鑒于乙方因（疾病名稱）需在甲方處接受手術治療，為保障甲方的醫療服務質量和經濟效益，同時引入丙方作為第三方參與，經三方充分協商一致，達成如下協議：

一、手術事項

1.1乙方因（疾病名稱）需在甲方處進行手術治療，具體手術方案由甲方根據乙方的病情、身體狀況等因素制定。

1.2甲方承諾為乙方提供符合醫療行業規范和標準的手術治療服務。

二、第三方責任與權利

2.1丙方作為第三方，負責為甲方提供醫療服務保障，包括但不限于患者費用支付、術后康復跟蹤等。

2.2丙方有權要求甲方按照本合同約定提供醫療服務，并有權對甲方醫療服務質量進行監督。

2.3丙方有權根據乙方的實際情況調整治療方案，并要求甲方配合實施。

三、患者費用

3.1乙方應按照甲方提供的費用清單支付手術費用。

3.2費用包括但不限于手術費、麻醉費、藥品費、材料費、護理費等。

3.3丙方承諾在乙方支付費用后，按照約定的比例向甲方支付相應費用。

四、手術風險與告知

4.1甲方應充分告知乙方手術可能存在的風險，包括但不限于手術并發癥、手術失敗、術后感染等。

4.2乙方在了解手術風險后，自愿選擇接受手術治療。

五、術后護理與康復

5.1甲方應在手術結束后對乙方進行必要的術后護理，確保乙方術后康復。

5.2乙方應按照甲方的指導進行術后康復訓練，積極配合治療。

六、保密與隱私

6.1雙方對本合同內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

6.2甲方應尊重乙方的隱私權，未經乙方同意，不得向任何第三方泄露乙方個人信息。

七、甲方的權益與責任

7.1甲方有權要求乙方按照本合同約定支付手術費用，并對費用支付情況進行監督。

7.2甲方有權要求丙方按照約定履行保障責任，并對丙方服務質量進行監督。

7.3甲方應按照合同約定提供醫療服務，并確保醫療服務的質量和安全性。

八、乙方的違約及限制條款

8.1乙方如未按照本合同約定支付手術費用，應承擔違約責任，并向甲方支付違約金，違約金數額為本合同約定金額的百分之二十。

8.2乙方如違反術后康復指導，導致術后并發癥，應承擔相應責任。

8.3乙方在手術過程中如出現不配合治療等行為，影響手術效果，應承擔相應責任。

九、爭議解決

9.1雙方在履行本合同過程中發生的爭議，應友好協商解決。

9.2協商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十、合同生效

10.1本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

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