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文檔簡介
三者協議賠付協議書模板?甲方:______________________身份證號碼:________________聯系地址:________________聯系電話:________________乙方:______________________身份證號碼:________________聯系地址:________________聯系電話:________________丙方:______________________身份證號碼:________________聯系地址:________________聯系電話:________________鑒于[具體事件簡述,例如甲方因[具體事由]與乙方發生糾紛,導致丙方受到損害等],現甲乙丙三方經友好協商,就相關賠付事宜達成如下協議:一、標的物或服務具體描述[詳細說明事件涉及的具體情況,如事故發生的時間、地點、經過等。例如:[具體日期],在[具體地點],甲方駕駛[車輛品牌及型號]與乙方駕駛的[車輛品牌及型號]發生碰撞,此次事故導致丙方所有的[受損財產名稱,如車輛、房屋等]遭受損壞,丙方人身也受到不同程度的傷害,具體傷情為[詳細描述傷情]。同時,事故造成了現場交通堵塞,產生了一定的救援費用和清理費用等。]二、各方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定履行賠付義務。在乙方未履行賠付義務時,有權采取合法途徑維護自身權益。2.義務向乙方如實陳述事故發生的經過及相關情況,不得隱瞞或虛報重要事實。積極配合乙方及丙方進行事故調查、定損等相關工作,提供必要的證明材料和信息。按照本協議約定的時間和方式向丙方支付應承擔的賠付款項。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定履行相關義務。在甲方未履行義務時,有權采取合法途徑維護自身權益。2.義務對事故造成丙方的損害承擔相應的賠付責任。及時對事故進行調查,確定損失情況,并與甲方、丙方協商確定合理的賠付方案。根據協商確定的賠付方案,按時足額向丙方支付賠付款項。承擔因本次事故導致的自身車輛及其他財產損失,以及因事故引發的相關法律責任。(三)丙方權利與義務1.權利有權要求甲方和乙方按照本協議約定履行賠付義務,獲得因本次事故遭受的全部損失賠償,包括但不限于財產損失、人身損害賠償、精神損害賠償等。在甲方或乙方未履行賠付義務時,有權向有管轄權的人民法院提起訴訟,要求其承擔違約責任并賠償損失。2.義務向甲方和乙方如實陳述事故發生后自身遭受的損失情況,提供真實有效的證明材料和信息,協助甲方和乙方進行事故調查和定損工作。接受甲方和乙方按照本協議約定支付的賠付款項,并簽署收款確認文件。在獲得足額賠付后,不得就本次事故再次向甲方或乙方主張相同或類似的賠償要求,但因新發現的與本次事故相關的未被披露的損失除外。三、賠付金額及支付方式(一)賠付金額經三方共同協商確定,乙方應向丙方支付的賠付金額總計為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額寫法])。該金額包括但不限于以下各項費用:1.財產損失賠償:丙方[受損財產名稱]的維修費用為人民幣[X]元,具體以[維修機構出具的維修清單及發票金額為準]。2.人身損害賠償:丙方因本次事故產生的醫療費用共計人民幣[X]元,其中已發生的醫療費用為[已支付金額]元,后續預計還需治療費用[預計金額]元;誤工費人民幣[X]元,根據丙方提供的[工作單位出具的誤工證明及工資流水等材料計算得出];護理費人民幣[X]元,按照[當地護工市場標準或護理人員實際收入情況計算];營養費人民幣[X]元,參照[醫療機構的營養建議及相關標準確定];殘疾賠償金(如有)人民幣[X]元,根據[傷殘鑒定機構出具的傷殘等級鑒定報告及相關計算標準確定];精神損害撫慰金人民幣[X]元,綜合考慮本次事故對丙方造成的精神傷害程度及當地司法實踐等因素確定。3.其他費用:事故救援費用人民幣[X]元,以[救援機構出具的收費票據為準];事故現場清理費用人民幣[X]元,根據[實際發生的清理費用憑證確定]。(二)支付方式乙方應按照以下方式向丙方支付賠付款項:1.首次支付:本協議簽訂之日起[X]個工作日內,乙方向丙方支付賠付金額的[X]%,即人民幣[X]元(大寫:[大寫金額寫法])。2.第二次支付:在丙方完成全部治療且提供完整的醫療費用發票及其他相關理賠資料后的[X]個工作日內,乙方向丙方支付剩余賠付金額,即人民幣[X]元(大寫:[大寫金額寫法])。甲方應按照以下方式向丙方支付賠付款項:1.首次支付:本協議簽訂之日起[X]個工作日內,甲方向丙方支付賠付金額的[X]%,即人民幣[X]元(大寫:[大寫金額寫法])。2.第二次支付:在乙方完成第二次支付后的[X]個工作日內,甲方向丙方支付剩余賠付金額,即人民幣[X]元(大寫:[大寫金額寫法])。丙方指定以下銀行賬戶作為收款賬戶:開戶銀行:________________賬戶名稱:________________賬號:________________四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向丙方支付賠付款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向丙方支付違約金。逾期超過[X]日的,丙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未付賠付款項及違約金,同時甲方還應承擔丙方因主張權利而產生的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方違反本協議約定,隱瞞或虛報事故相關重要事實,導致乙方或丙方遭受損失的,甲方應承擔全部賠償責任。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額向丙方支付賠付款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向丙方支付違約金。逾期超過[X]日的,丙方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部未付賠付款項及違約金,同時乙方還應承擔丙方因主張權利而產生的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方拒絕承擔或拖延承擔因本次事故應承擔的賠付責任,導致丙方通過法律途徑解決糾紛的,乙方除應支付全部賠付款項外,還應承擔丙方因此產生的訴訟費、律師費、鑒定費、差旅費等全部費用。(三)丙方違約責任1.若丙方違反本協議約定,向甲方或乙方提供虛假證明材料或信息,騙取賠付款項的,丙方應退還已獲得的全部賠付款項,并按照騙取金額的[X]倍向甲方和乙方支付違約金。同時,甲方和乙方有權追究丙方的法律責任。2.若丙方在獲得足額賠付后,就本次事故再次向甲方或乙方主張相同或類似的賠償要求,甲方和乙方有權拒絕,并要求丙方返還已支付的全部賠付款項及按照銀行同期貸款利率計算的利息,同時丙方應承擔甲方和乙方因此產生的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。如甲乙丙三方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙丙三方簽字(或蓋章)之日起生效,一式三份,甲乙丙三方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由三方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(簽字或蓋章):______________________日期:______年____月____日乙方(簽字或蓋章):______________________日期:______年____
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