人感染高致病性禽流感

報告和診斷南海區疾病預防控制中心梁子良內容認識人禽流感人禽流感臨床表現不明原因肺炎診斷和報告一例人禽流感病例的診斷、調查、報告認識人禽流感人禽流感定義由禽流感病毒中某些亞型病毒所引起的急性呼吸道傳染病臨床癥狀隨所感染病原的亞型不同而異：H7亞型病毒主要引起結膜炎或上呼吸道癥狀；H9N2亞型病毒同普通流感所致癥狀類似；H5N1亞型病毒所引起的癥狀重，病死率較高。多器官功能衰竭，甚或導致死亡禽流感≠人流感

由禽流感病毒引起的傳染病該類病毒通常只感染鳥類偶爾感染豬有高度的種群特異性偶然可跨越種屬屏障感染人類禽流感可分為三個類型高致病性禽流感病毒中致病性禽流感病毒低/非致病性禽流感病毒。大流行病毒禽病毒人病毒禽重組病毒禽病毒在豬中重組在人中重組可能導致大流行的禽－人重組病毒的產生易感人群由于流感病毒具有較嚴格的宿主特異性，目前認為人對禽流感病毒不易感。高危人群12歲以下兒童與家禽（尤其是病死禽）密切接觸人群與病人密切接觸者（包括醫務人員）傳染源主要為病、死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隱性感染者作為傳染源的意義非常有限。感染危險因素直接接觸禽類，尤其是病死禽（如宰殺病死禽）暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的環境和活禽宰殺市場等與人禽流感病例直接接觸也可能與感染有關，但缺乏足夠證據高危職業史：實驗室人員，禽病防治人員，動物疫情處置人員，醫護人員傳播途徑密切接觸日常接觸院內感染可能的人傳人泰國，女兒至少將病毒傳播給母親越南發生了一例由于接觸患者而導致一名護士嚴重感染印尼最大家庭聚集性病例中國江蘇可能存在人傳人巴基斯坦發生人傳人江蘇可能的人傳人Case1兒子，24歲，24/11/07發病可能感染來源：到過活禽市場Case2父親，03/12/07發病可能感染來源為照顧發病的兒子。患者發病前沒有和禽類及類似病人接觸，27/11、29/11無保護性照顧病人，最長連續照顧20小時。從兩病例呼吸道標本中分離的兩株病毒基因序列幾乎完全一樣，兩株病毒基因序列的所有關鍵位點仍是禽源的，未發現人傳人的流行病學和生物學的確切證據。

Lancet,7April2008

流行趨勢分析人禽流感防治現狀(全球)14個國家報告369病例,234病例死亡年齡在3m-80Y,其中46.2%小于20歲.發生地區在增多,以東南亞為主季節分布特點越來越不明顯聚集性病例增多人傳人事件增多人禽流感防治現狀(中國)禽類疫情:人間疫情：30例（死亡20例）（2003.12.23－2008.4.7）禽類疫情：95起人禽流感防治現狀(廣東)禽流感發生風險大禽類疫情:11起(2004年9起、2007年1起、2008年1起）2008年3月13日，廣東省廣州市荔灣區金花新市場發生1起家禽禽流感疫情2008年6月13日發布消息，廣東省江門市新會區司前鎮雅山村禽流感疫情人間疫情3例（2006年2例、2008年1例）2006年3月，廣州，男，32歲，無業人員2006年6月，深圳，男，31歲，外來務工人員2008年2月，汕尾，女，44歲，外來務工人員市場污染嚴重人禽流感臨床表現臨床表現特點不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀H9N2和H10N7亞型患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀H7N7、H7N2、H10N7亞型的患者主要表現為結膜炎重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。H5N1亞型感染急性起病，早期表現類似普通型流感，主要為發熱，體溫大多持續在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀重癥患者可出現高熱不退，病情發展迅速幾乎所有患者都有明顯的肺炎，可出現急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液，全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種嚴重并發癥，并可繼發細菌感染，發生敗血癥。

臨床表現體征重癥H5N1流感患者表現為急性病容，呼吸急促（28-70次/分），呼吸窘迫。肺部查體可表現為肺部實變體征，聽診時可聞吸氣相濕啰音，累及胸膜時也可聞胸膜摩擦音，個別患者胸部有壓痛感。臨床表現胸部影像學檢查病初病變形態可為斑片狀、大片狀、多片的、融合的單側或雙側肺實變，肺實質滲出陰影淺淡，呈絮狀、磨玻璃樣密度，重癥患者病變進展迅速，1-2天內范圍擴大，密度加深呈肺實變密度，邊緣模糊，病變內可見“空氣支氣管征”，病變多表現為兩肺彌漫性分布，沒有明顯的以段或葉劃分的特征，相當部分病例演變為“白肺”樣改變，可合并胸腔積液。臨床實驗室資料（9）：X光片發病第8天，胸部CT見左肺上、中、下肺野廣泛滲出性病灶恢復期胸部影像學：2個月復查胸片呈纖維化改變臨床表現外周血象白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，并有血小板降低。可見CD4+明顯減少，CD4+/CD8+T淋巴細胞比例倒置，<1.0（正常應為1.4-2.0）。尿常規我國目前相當比例人禽流感患者（>50%）尿常規發現蛋白尿（+-++++），部分患者可見鏡下血尿和管型等。肝酶和心肌酶學絕大部分有肺部受累的人禽流感患者伴有丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高。WHO人禽流感確診病例的定義下例四條任一項陽性即可從患者呼吸道分泌物標本或相關組織標本中分離出甲型流感病毒H5亞型特定病毒甲型流感病毒H5亞型抗原或核酸PCR檢測陽性H5單克隆抗體免疫熒光抗體檢測禽流感病毒H5亞型特異抗原陽性發病初期和恢復期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高

預后預后預后較差，病死率為50%以上，影響預后的因素感染的病毒亞型患者年齡、體質，是否有基礎性疾病，治療是否及時，并發癥等有關。我國22例人禽流感病例的臨床癥狀外周血象早期白細胞總數一般不高或降低，重癥者減少，淋巴細胞絕對值減少，血小板降低對我國內地發現的人禽流感病例分析，幾乎所有病例早期均有不同程度白細胞、淋巴細胞、血小板減少，合并細菌感染時，白細胞總數及中性粒細胞增加診治該類病人時要密切監測，1～2天要復查一次外周血象，以便了解病情的變化。典型病例的影像學表現（1）（圖一，發病第6天）右下肺片狀淡影（圖二，發病第7天）右下肺大片狀濃密影典型病例的影像學表現（2）（圖三，發病第9天）右肺大片密實影，僅肺尖透亮帶，近似“白肺”，左肺門影增濃（圖四，發病第11天）右肺“白肺”典型病例的影像學表現（3）（圖五，發病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤影，有縱隔氣腫影診斷原則結合病例的流行病學史、臨床表現和實驗室檢測，綜合進行判斷流行病學史是診斷的重要條件，但不是必要條件根據流行病學史和臨床表現可作出人禽流感疑似病例診斷確診病例需要嚴格的病毒學或血清學檢測證據診斷標準參見中華人民共和國衛生行業標準人感染高致病性禽流感診斷標準診斷依據流行病學史臨床表現實驗室檢查病例類型人禽流感疑似病例人禽流感臨床診斷病例人禽流感確診病例治療原則對癥治療抗病毒治療達菲：成人：75mg，bid，5天1－12歲兒童：劑量與體重相關重癥患者治療多臟衰的治療（無創及有創通氣治療）中醫治療支持治療及預防并發癥抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用

噠啡治療H5N1病例（泰國和越南）,2004－２００５年

噠啡治療病例數存活數用*2710(37%)沒用82(25%)*越南１７例用噠啡治療的病人中，５例存活的病人使用的中位數為６天，１２例死亡病人使用的中位數為５.５天WritingCommitteeofWHOConsultation.NEJM353:1374,2005;MdeJong,perscomm噠啡治療H5N1病例（印尼和土爾其）

200５－２００６年

噠啡治療病例數存活數用*106(60%)沒用62(33%)*１０例用噠啡治療的病人中，６例存活的病人使用的中位數為５天，４例死亡病人使用的中位數為９.５天Omeretal.NEJM2007;Kandunetal.NEJM2007出院標準13歲（含13歲）以上人員，原則上同時具備下列條件，并持續7天以上即可出院體溫正常臨床癥狀消失胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收12歲（含12歲）以下兒童，應同時具備上述條件，并持續7天以上。如自發病至出院不足21天的，應住院滿21天后方可出院。什么樣的人要懷疑人禽流感重癥肺炎排除細菌感染（白細胞高）排除小兒肺炎排除老年肺炎伴或不伴流行病學警惕：5-60歲的重癥肺炎，入院檢查白細胞不高不明原因肺炎診斷和報告不明原因肺炎監測設計背景（1）不明原因肺炎監測是應SARS和人禽流感的疫情監測及防治形勢的需要而進行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴發流行結束2003年9月和12月，新加坡和我國臺灣省分別確診1例SARS實驗室感染病例2003年底～2004年初，廣州散發SARS疫情2004年3～4月，北京和安徽實驗室污染的SARS疫情不明原因肺炎監測設計背景（2）不明原因肺炎監測是應SARS和人禽流感的疫情監測及防治形勢的需要而進行的人禽流感1997年，香港特區，18人發病，6例死亡。2003年初，香港特區，父子發病，1人死亡。2003年底，亞洲動物禽流感，泰國和越南人間病例2004年初，我國開始發生動物禽流感疫情不明原因肺炎監測設計背景（3）為了篩查可能的SARS和人禽流感病例及其它傳染性呼吸道疾病早期發出預警并采取相應的防控措施防范SARS疫情的擴散蔓延和可能出現的人禽流感疫情

相關文件2004年7月9日，衛生部下發了《全國不明原因肺炎病例監測實施方案（試行）》和《縣及縣以上醫療機構死亡病例監測實施方案（試行）》，要求在全國開展不明原因肺炎的監測報告和早期預警工作。2007年5月10日，總結前階段工作經驗基礎上，衛生部制定了《全國不明原因肺炎監測、排查和管理方案》。2007年11月17日，衛生廳下發了《關于印發廣東省不明原因肺炎病例監測方案的通知》監測目的及時發現SARS、人禽流感病例；及時發現其它以肺炎為主要臨床表現的聚集性呼吸道傳染病。臨床問診與檢查臨床醫生應詳細詢問病史，進行體格檢查和外周血白細胞、胸片檢查，觀察臨床治療效果，必要時進行病原學檢查。病例就診時，應主動詢問相關流行病學史聚集性發病的現象特殊職業暴露動物和禽類接觸旅行史不明原因肺炎報告意識臨床醫生在接診呼吸道就診病例時，應該有不明原因肺炎報告的意識。特殊關注對象傳染性、聚集性或特殊職業暴露；重癥、抗生素療效不好；具有全身癥狀重而肺炎癥狀或體征輕等非典型肺炎表現者如病例的肺炎進展很快，既往體健的人突然得了重癥肺炎等，要考慮是否符合不明原因肺炎病例的診斷。接診醫生相關檢查體檢、血常規、胸部X光檢查詢問病史（包括流行病學史）請示上級醫生建議留觀，采取規范抗感染治療3-5天（結合來本院前的治療情況綜合考慮）。好轉無好轉或加重醫院管理部門院內專家組會診縣區級專家組會診市、省級專家組逐級會診，省級確診SARS或人禽流感疑似、臨床診斷、實驗室確診病例網絡直報或其他方式報告若排除，1月內訂正報告發燒38℃、感冒等癥狀、接觸史屬“肺炎”國家級專家組會診，確診各省首例/散發/感染來源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例圖1醫院內診斷與報告流程示意圖病例隔離救治院內感染控制醫護人員防護采樣送檢院內診斷與報告流程病例的發現與報告流程單個臨床醫生不能診斷不明原因肺炎病例，需由醫院內相關部門組織醫院專家組進行會診，并有病例會診記錄醫院專家組會診后即可進行網絡直報單個：12小時內組織會診；聚集性：立即組織會診不具備網絡直報條件的醫療機構立即向縣疾控中心報告，24小時寄出傳報卡（以前方案為醫院6小時內電話報告縣CDC和衛生行政部門）由縣CDC及時將不明原因肺炎病例情況報告衛生行政部門病例的會診與排查（1）各級衛生行政部門組織對不明原因肺炎病例的專家組會診和排查。縣級和地市級衛生行政部門接到不明原因肺炎病例報告后，應于24小時內組織本級專家組會診。省級衛生行政部門接到不明原因肺炎病例報告后，應立即組織本級專家組會診。病例的會診與排查（2）明確診斷、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡，報上級衛生行政部門備案上級衛生行政部門根據需要組織專家組審核不能明確排除SARS或人禽流感立即報告上級衛生行政部門地市級衛生行政部門24小時內、省級衛生行政部門立即組織專家組會診病例的會診與排查（3）明確診斷為SARS和人禽流感衛生部診斷各省首例、散發、感染來源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省級衛生行政部門診斷SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例明確診斷為其他疾病、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡病例的會診與排查（4）聚集性不明原因肺炎病例各級衛生行政部門立即組織本級專家組進行會診書面會診意見原報告單位訂正訂正時限發病后一個月最終審核權限在省級專家組不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程

立即進行流調隔離治療立即采樣送檢密切接觸者追蹤、登記和醫學觀察縣級專家組會診24小時內完成初步流調院內專家組會診（單個：12小時；聚集性：立即）原報告單位網上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”（病例發病1個月以內需訂正）。將其調查資料報同級衛生行政部門。根據需要，由上級專家組進行審核，最終審核權限在省級專家組。各級各類醫療機構不明原因肺炎病例會診后不能排除SARS、人禽流感采樣送檢會診后不能排除SARS、人禽流感省級專家組會診SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例（各省首例、散發、感染來源不明SARS、年度首例人禽流感由衛生部診斷）排除SARS和人禽流感地市級專家組會診按衛生部有關方案開展工作聚集性不明原因肺炎病例各級疾控機構日常疫情監測網絡直報或以其他方式報告發現、報告部分小結發現、報告的意識注意詢問流行病學史配合不明原因肺炎病例報告后的相關工作流行病學調查標本采集臨床資料的收集院內感染控制及個人防護病人管理單個不明原因肺炎病例縣級及以上醫院發現不明原因肺炎病例時，應立即將病例收治入院。不具備診療條件的鄉鎮、社區醫療機構發現不明原因肺炎病例，應立即將病人轉至縣級及以上醫院。聚集性不明原因肺炎病例發現聚集性不明原因肺炎病例后，應立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應的院內感染控制措施。人禽流感病例《人感染高致病性禽流感應急預案》附件5《人禽流感消毒、院內感染控制和個人防護技術方案》感染控制原則呼吸道感染疾病門診人禽流感疑似病例和臨床診斷病例病區人禽流感確診病例病區病區內空氣定向流動設立緩沖間病人的診療、護理和生活活動在病室內完成限制人員出入，進行出入人員登記醫護人員個人防護與消毒病區內空氣流向醫護人員分級防護原則單個不明原因肺炎病例基本個人防護措施（如穿工作服、工作褲、工作鞋，佩戴工作帽、醫用手套和醫用防護口罩等）聚集性不明原因肺炎病例加強防護；必要時使用防護鏡或面罩、鞋套；進行有創操作或尸體解剖的人員，在加強防護的基礎上增加使用正壓面罩或全面型呼吸防護器人禽流感病例預防禽流感的呼吸道傳播、消化道傳播和接觸傳播根據暴露的危害程度分別采取基本防護、加強防護和嚴密防護預防人禽流感由病人傳給醫務人員，又防止由醫務人員傳給病人防護用品穿脫原則根據防護用品的具體情況確定防護用品更換順序更換防護用品的順序以方便更換防護用品為原則先脫污染較重和體積較大的物品后脫呼吸道、眼部等最關鍵防護部位的防護用品穿戴防護用品

一戴帽子二戴口罩三穿防護服

四戴防護眼鏡五穿鞋套或膠鞋六戴手套，將手套套在防護服袖口外面脫掉防護用品一摘下防護鏡二解防護服三摘掉手套四脫掉防護服放入消毒液中

五脫鞋套或膠鞋六摘口罩七摘帽子八洗手、消毒

手清洗和手消毒總結禽流感離我們很近每一位醫生應該保持警覺性診治病人應該認真詢問流行病學史聯系方式應急辦公室聯系人：李俊勇辦公電話：86393726手機病控制科聯系人：梁子良辦公電話：86391883手機謝9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣