基礎護理學

一、緒論

知識點提示

早要點重點提示科目

(1)護理學的形成和發展★4

1.護理學的發展史(2)南丁格爾對近代護理學的貢獻★4

(3)我國護理學的發展★4

2.護理學的性質和范(1)護理學的性質★4

疇(2)護理學的范疇★4

(1)人4

(2)環境4

3.護理學的基本概念

(3)健康★★4

(4)護理★4

重點、難點精講

(-)護理學的發展史

1.護理學的形成和發展現代護理學發展是從19世紀中葉開始，南丁格爾首先開辟

了科學的護理專業，這成為現代護理學的轉折點，也是護理專業化的開始。現代護理學主要

經歷了以疾病為中心、以病人為中心和以人的健康為中心的3個主要發展階段。每一個階段

的護理特點參見下表。______________________________________________________________

現代護理學發展階段主要特點

(1)以疾病為中心的階段護理從屬于醫療，護士是醫生的助手，護理方法是執

行醫囑和護理常規，忽視人的整體性。護理教育類同

于高等醫學教學課程，沒有突出護理的內容

(2)以病人為中心的階段醫護雙方是合作伙伴，按護理程序的工作方法對病人

實施整體護理，強調護理是一門專業。護理教育開始

擺脫類同高等醫學教學課程設置的模式，建立了以病

人為中心的護理教育和護理臨床實踐

(3)以人的健康為中心的階段護士具有診斷和處理人類對現存的或潛在的健康問

題的反應能力，在臨床護理和護理管理中，系統地貫

徹“護理程序”。護理教育趨于重視繼續教育和發展

高等護理教育。強調護理學是現代科學體系中的--門

綜合性、獨立性的應用學科________________________

2.南丁格爾對近代護理學的貢獻弗洛倫斯?南J格爾，英國人，1820年5月12日

誕生于意大利的佛羅倫薩。在1854?1856年間的克里米亞戰爭中，在南丁格爾帶領的護理

人員努力下，使英國傷員的病死率從50%下降到2.2%。戰爭結束后，1860年她在圣托馬斯

醫院創建了世界上第一所正式護士學校。1907年，南丁格爾獲英國政府授予的最高國民榮

譽勛章。1912年國際紅十字會組織在倫敦大會上首次頒發南」格爾獎，旨在表彰由各國推

薦的忠位于護理事業，并為之做出貢獻的優秀護士。同年國際護士會決定將她的生日(5月

12日)定為國際護上節。南丁格爾被譽為現代護理教育的創始人，護理學的奠基人。

3.我國護理學的發展我國護理事業的發展在相當程度上受西方護理的影響,鴉片戰

爭后，各國傳教士來到中國，除建教堂傳教外，還蓋了醫院和學校。1835年第一所西醫醫

院在廣東省建立，以短期訓練形式培養了護理人員，此后在上海也開設了護士培訓班，1888

年在福州成立我國第一所護士學校，繼而全國各地陸續開辦了護士學校,招收初中、高中畢

業生，開始形成了我國護理專業隊伍。1934年教育部成立護士教育專門委員會，在此期間，

北京協和醫學院與全國其他5所教會大學聯合辦高等護士學校，學制5年，為我國培養了一

批高級護理教育與臨床護理人才。1949年新中國成立，護理事業迅速發展，1950年第一屆

全國衛生工作會議將護士教育列為中等專業教育之一。1984年教育部與衛生部聯合召開會

議，決定在高等醫學院校內增設護理專業或護理專修科，恢復了高等護理教育。

中華護理學會是中國護理界的群眾性學術團體，早期稱中華護士會，于1909年成立，

1936年改稱中華護士學會,1964年改稱現名。1954年中華護士學會的學術委員會創刊《護

理雜志》。

在新中國成立后的17年中，護理事業和全國其他事業一樣，欣欣向榮地發展著。但“十

年浩劫”使中華護理學會被迫停止活動，全國護士學校大部分停辦，醫院護理制度也被徹底

打亂，導致全國護理人員短缺和護理質量大幅度下降。1977年以后，中華護理學會恢復活

動。同年9月《護理雜志》復刊，1981年改名為《中華護理雜志》。向全國發行的護理雜志

還有多種。

從1994年開始，衛生部改革了護士管理辦法，按《中華人民共和國護士管理辦法》實

施護士執業考試和注冊制度，使護理管理工作步入法規化,逐步與國際接軌。

隨著醫學模式的轉變，護理的概念不斷更新，貫徹護理程序，以人的健康為中心的整體

護理觀念和工作模式已逐步在臨床推廣運用。

【要點、難點提示】記憶現代護理開始的時間和現代護理發展的三個階段。掌握南丁格

爾對護理的貢獻以及重要事件發生的年代。記憶中國護理事業發展概況中的時間、年代，特

別是重要事件發生的時間。

例題1:護理專業化開始于

A17世紀初B17世紀中葉C18世紀初

D18世紀中葉E19世紀中葉

答案及題解：E。近代護理學發展是從19世紀中葉開始，也是護理專業化的開始。

例題2：我國第一所護士學校成立于

A1835年廣東B1880年上海C1888年福州

D1890年天津E1934年北京

答案及題解：C。1888年在福州成立我國第?所護士學校。

（-）護理學的性質和范疇

1.護理學的性質護理學是?門生命科學中綜合自然、社會及人文科學的應用科

學。護理學包含自然科學，如：生物學、物理學、化學、解剖學及生理學等。它還包括社會

及人文科學，如：心理學、倫理學、社會學及美學等。護理學也是一門獨立的學科，與醫學、

藥學、營養學等共同組成整個醫學領域。

2.護理學的范疇

（1）臨床護理一般是指基礎護理和專科護理。基礎護理是臨床各專科護理的基礎，

它是應用護理的基本理論知識、基本實踐技能和基本態度方法，滿足病人的基本需要。

（2）護理管理主要指醫院和病區的護理組織管理和技術管理。

（3）護理教育指學校教育和畢業后的繼續教育。

（4）護理科研包括護理理論、護理新技術、新方法的科學研究等。

（5）社區保健護理護士要走出醫院，走向社會和家庭，開展預防保健、家庭護理、

健康教育等。

【要點、難點提示】掌握護理學的性質以及5個方面的工作范疇。

例題：護理工作的范疇下列哪項除外

A臨床醫療B臨床護理C護理科研

D社區護理E護理管理

答案及題解：A。隨著護理學的發展，護士的工作范圍不斷擴大，其范圍涉及以下5個

方面：①臨床護理；②護理管理；③護理教育；④護理科研；⑤社區保健護理。

（三）護理學的基本概念

人、環境、健康、護理4個基本概念是組成護理的組織綱要，即宗旨。

1人護理工作的對象是人。護理是為人的健康服務的。

2ai外環境指自然環境和社會環境。

3K,世界衛生組織（WHO）給健康下的定義是：健康，不僅是沒有軀體疾病，還要

有完整的生理、心理狀態和良好的社會適應能力。

（1）身體健康指人體生理功能正常，無軀體疾病。

（2）心理健康其含義是：

1）人格完整自我感覺良好、情緒穩定、積極情緒多于消極情緒、有較好的自控能力；

自尊、自信、自愛，并能正確評價自己，保持心理上的平衡。

2）良好的人際關系指人們互相交往中，受到歡迎和信任，能保持正常的人際關系。

3）明確的生活目標指能切合實際地不斷進取，有理想，對事業執著追求，對未來充

滿信心。

（3）良好的社會適應能力指一個人其心理活動和各種行為，能適應當時復雜的環境

變化，為人所理解，為大家所接受。在道德上不以損害他人利益來滿足自己的需要，能辨別

真偽、善惡、榮辱、美丑等是與非。

健康和疾病是體內的一對矛盾，這對矛盾在?定條件下可以互相轉化，并呈動態變化。

4護理指護士用護理程序的方法，使人與環境保持平衡，達到使每個人均獲得保持

和恢復健康的最佳狀態。

人、環境、健康、護理的關系是護理對象（人、家庭、社區）存在于環境之中，并與環境

互為影響。護理作用于護理對象和環境，通過護理活動為護理對象創造良好的環境，并幫助

護理對象適應環境,從而促進由疾病向健康轉化，以達到最佳健康狀態。

【要點、難點提示】護理學的4個基本概念是現代護理觀的核心內容，也是護理理論考

核的重點內容，在復習中應該正確理解4個基本概念，以及它們之間的關系。

例題1：護理學的4個基本概念是

A病人、健康、治療、護理B人、環境、健康、護理C預防、治療、

護理、康復

D病人、預防、環境、護理E人、環境、社會、護理

答案及題解：B。人、環境、健康、護理4個基本概念是組成護理的組織綱要，即宗旨。

例題2：世界衛生組織對健康的定義以下哪項除外

A有完整的生理狀態B軀體沒有疾病C有完整的心理狀態

D有社會適應能力E有一定勞動能力

答案及題解：E。世界衛生組織（WHO）給健康下的定義是：健康，不僅是沒有軀體疾病，

還要有完整的生理、心理狀態和良好的社會適應能力。

例題3：護理服務的對象是

A所有人B健康人C殘疾人D精神病病人E慢性病病人

答案及題解：A。殘疾人、精神病病人、慢性病病人均為病人，而護理服務對象不只是

病人，還應包括健康人，因此，護理服務的對象應為所有人。

二、護士的職業素養和行為規范

知識點提示

章節要點重點提示科目

(1)思想品德素質4

1護士的素質

(2)專業素質4

(1)儀表素質★★4

2護士的行為規范(2)護士的語言行為★★★4

(3)護士的非語言行為★★4

重點、難點精講

護士的行為規范

1儀表素質

(1)衣著服飾

護士的工作服是職'業的禮服，要求衣服的樣式簡潔，長短、松緊合適，方便操作：面料

挺括、透氣、易清潔消毒；顏色以素雅清淡為主。服裝要清潔平整，衣扣系緊、扣齊。護士

鞋的要求是：顏色以白色或乳白色為主，軟底、防滑、平跟或坡跟；行走輕快，減少足部疲

勞。鞋子無論新舊，保持鞋面的清潔是最重要的。襪子應該是單色的，最好是白色或肉色。

護士佩戴飾物應與環境和服裝相協調，工作時間不宜佩戴過分夸張的飾物，飾物以少、精為

原則，可以選擇小的耳釘和項鏈。

(2)儀容

化妝不僅是一種禮貌，也是每個人建立自信心的最好方法。護理人員在工作時間可以化

淡妝，以自然、清新、高雅、和諧為宜。

(3)姿態

保持優美的姿態能使人在交往過程中具有魅力。護士的基本姿態應該是文雅、柔和、健

康、大方。護士的正確姿態是靠H積月累養成的，這就需要在工作中有意識地調整自己的姿

態。

1)站姿正確的站姿要求上身和雙腿挺直，雙手在身體兩側自然下垂或在體前交叉，收

腹挺胸，下頜內收，兩眼平視，兩腿并攏，兩腳跟并攏，腳尖分開，兩腳前后稍分開。

2)坐姿正確的坐姿是上半身挺直，兩肩放松，下頜內收，頸要直，背部和大腿呈直角，

雙膝并攏，雙手自然放在腿上，雙腳并攏或一前后。

3)行姿正確的行姿是上身挺直，抬頭挺胸、收腹，兩臂自然擺動，腳尖在正前方直線

行走，步幅小而均勻，步速稍快。

【要點、難點提示】掌握作為護理人員應具備的基本要求。

例題：下列有關護士素質的描述正確的是

A護士可根據自身條件選擇工作服著裝

B護士更需要的是實踐技能

C護士的儀態基本要求是坐姿、站姿和臥姿

D健康的心理、穩定的情緒是合格護士所必須具有的素質要求

E護士鞋以白色或乳白色為好，襪子應為單色，色彩不限

答案及題解：D。護士應具有健康的心理，樂觀、開朗、穩定的情緒。

2護士的語言行為

人與人交往之間，約有35%運用語言性溝通技巧。

(1)護理語言的要求

1)規范性語言內容要嚴謹、高尚、符合倫理道德原則，具有教育意義。語言要清晰、

溫和；措辭要準確、達意，語調要適中；交代護理意圖要簡潔、通俗、易懂。

2)情感性良好的語言能給病人帶來精神上的安慰。

3)保密性護士必須尊重病人的隱私權，如對生理缺陷、精神病、性病等要保密。

(2)護理日常用語包括招呼用語、介紹用語、電話用語、安慰用語和迎送用語。

(3)護理操作用語包括操作前、操作中和操作后用語。

3護士的非語言行為

(1)傾聽在傾聽過程中，要全神貫注、集中精力、用心傾聽，要保持眼神的接觸，

雙方保持的距離以必須能看清對方表情、說話不費力但能聽得清楚為度。用心傾聽可以表示

對所談話題的興趣，使病人感覺到護士對自己的關心，并愿意繼續交流。

(2)面部表情護士親切的微笑可顯示出護士的關心、愛心、同情、理解，為病人營

造一個愉快、安全、信賴的氛圍。

(3)專業皮膚接觸根據臨床觀察，皮膚接觸可以治療和預防嬰兒某些疾患。因此在

病情允許的情況下，護士在護理患兒時應經常撫摸其背、頭、肢體等部位。懷抱與愛撫，不

僅對嬰兒，即使對兒童、成人的身心健康，也能起到無法估量的作用。撫摸對一般病人來講,

是一種無聲的安慰，可傳遞關愛之情。

(4)沉默溝通中利用語言技巧固然重要,但不是唯一的可以幫助人的方法。護士以

沉默的態度表示關心，也是尊重對方的愿望，會很有效。它可以表達護士對病人的同情和支

持。

(5)人際距離

人際距離是指人與人之間的空間距離，是人際關系密切程度的一個標志，也是進行人際

溝通的信息載體。美國學者E.T?霍爾提出距離學理論，來闡述人際距離影響溝通的問題，

并把人際交往距離劃分為4個區域：

親密區0?0.46m,適用于彼此關系親密或親屬之間。

熟人區0.46?1.2m,適用于老同學、老同事及關系融洽的師生、鄰里之間。

社交區1.2?3.6m,適用于參加正式社交活動或會議，彼此不十分熟悉的人之

間。

演講區>3.6m,適用于教師上課、參加演講、作報告等。

在人際交往中，距離的遠近可以表明雙方關系的密切程度，距離越近關系越密切。護士

與病人交往中要正確把握人際距離，在交談中，隨著話題內容或情緒的改變，彼此間距離也

會隨之發生變化。

【要點、難點提示】護士的儀表素質包括護士衣著服飾、儀容、姿態。護士語言行為規

范的要求，包括規范性、情感性和保密性。護士的非語言行為重點掌握傾聽、皮膚接觸、面

部表情、沉默的內容和作用。

例題1：“喂，您好！這是內二病房。”此種語言屬于

A招呼用語

B介紹用語

C電話用語

D安慰用語

E迎送用語

答案及題解：C。只有在電話用語時才需如此表達，接電話時不能只是簡單地說“喂……”

例題2：與病人的非語言交流哪項正確

A護士緊皺眉頭，表示對病人的同情

B當病人有疑問而護士無法回答時保持沉默

C撫摸臨終病人的手可使其感到安慰

D撫摸患兒可能會造成其心理依賴

E護士應以微笑的面容投入搶救病人的工作

答案及題解：C。護士對病人的撫摸，是屬于專業皮膚接觸。對病人來講，撫摸是一種

無聲的安慰，可傳遞關愛之情，對臨終病人更能起到安慰作用。

三、護理程序

知識點提示

章節要點重點提示科目

1護理程序的概念護理程序概念★4

(1)護理評估★★★4

(2)護理診斷★★4

2護理程序的步驟(3)護理計劃★★★4

(4)實施4

(5)評價4

(1)病人入院護理評估單4

(2)護理計劃單4

3護理病案的書寫(3)護理記錄單4

(4)住院病人護理評估單4

(5)病人出院護理評估單4

重點、難點精講

(-)護理程序的概念

一種系統地解決問題的方法，是護士為服務對象提供護理服務時所應用的工作程序。

護理程序分5個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。5個步驟是有序進行的,其

中正確、全面地對病人的生理、心理、社會等方面的狀態和功能作出評估是確立護理診斷的

基礎。評價是護理程序的最后步驟，不僅需要對病人在護理活動后的反應作出判斷，而且還

要評估病人在生理、心理、社會等方面出現的新問題。護理程序的5個步驟是可同時進行的,

又是相互聯系和相互依賴的。

護理程序的理論基礎來源系統論、人的基本需要層次論、信息交流論和解決問題論等。

系統論組成了護理程序的框架；人的基本需要層次論為估計病人的健康狀況、預見病人的需

要提供了理論依據；信息交流論賦予護士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護理程序

的最佳運行；解決問題論為確認病人健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了

方法論的基礎。各種理論相互關聯，互相支持。

【要點、難點提示】掌握護理程序的概念。

例題：有關護理程序概念的解釋，不正確的是

A是指導護士工作及解決問題的工作方法B其目標是增進或恢復服務對象的

健康

C是以系統論為理論框架D是有計劃、有決策與反饋功能的過程

E是由評估、診斷、計劃、實施4個步驟組成

答案及題解：Eo護理程序分5個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。

(-)護理程序的步驟

1護理評估評估是有組織、系統地收集資料。從護士與病人的首次接觸直至病人出

院的整個護理過程中，都貫穿著評估。

（1）收集資料的目的

病人的健康資料是確立護理活動方向的依據。因此客觀、完整地收集資料有利于護士準

確地確立護理診斷和制定護理計劃，明確護理活動的方向。將評估貫穿于護理全過程，有利

于收集病人的健康動態資料，指導護理計劃的修改和補充。

（2）資料的類型

1）壬觀資料病人的主訴，是病人對其所經歷的感覺、思考的問題及擔心的內容進行

的描述。如“我感覺煩悶”、“我擔心自己的病治不好了"、“我希望得到最好的護理照顧”等。

2）資料護1?通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。如血

壓16/10.8kPa（120/81mmHg）、心率86次/分、血紅蛋白6g/dl、右下腹腫物3cmX5cm

等。

（3）資料的來源

1）病人是健康資料的主要來源。

2）病人家屬、撫養人及關系密切的朋友、同事等。

3）有關保健人員，如經治醫師、營養師、心理醫師等。

4）病案記錄、有關的實驗室檢查、既往健康記錄、兒童預防接種記錄等。

5）體格檢查所見。

6）醫療和護理的有關文獻資料。

（4）資料的內容

1）病人的一般資料主要有病人的姓名、性別、年齡、民族、職業、文化程度、婚姻

狀態、家庭住址、宗教信仰、聯系人等。

2）現在健康狀況此次發病情況、住院目的、入院方式及醫療診斷等。

3）過去健康狀況既往患病史、家族病史、過敏史、住院史、手術史、婚育史等。

4）生活狀況及自理程度如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛生、自理能力、活動方

式等。

5）護理體檢包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動

度、營養狀況及心、肺、肝、腎的主要陽性體征。

6）心理狀況如性格特征、情緒狀態、對疾病的認識和態度、康復信心、對護理的要

求、希望達到的健康狀態、應對能力等。

7）社會狀況工作環境、醫療保健待遇、經濟狀況、家屬成員對病人患病的態度及對

疾病的了解和認識等。

8）近期的應激事件如失、也、喪偶、離婚、家人生病等。

（5）收集資料的方法

1）觀察護士運用感官或借助簡單診療器械系統收集健康信息的方法。

①視覺觀察運用眼睛觀察病人的體態、神志、精神狀態、皮膚黏膜、營養發育狀況、

呼吸方式、呼吸節律及速率、四肢活動能力等。

②觸覺觀察運用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，如皮膚溫度、

脈搏的跳動、器官的形態和大小、腫塊的位置與質地及表面性質等。

③聽覺觀察運用耳朵辨別病人身體發出的各種聲音，如病人的呼吸音、談話時的語音、

器官的叩診音，以及借助聽診器聽到的心音、腸鳴音、血管雜音等。

④嗅覺觀察運用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發出的異常氣味。

2）交逡護士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

①方式

正式交談：按護患雙方預先擬定的計劃進行的交談。常用于病史采集。

非正式交談：在日常工作中與病人進行的隨機交談。此方式可使人感到輕松、自然，有

助于護士了解病人的真實感受。

②交談要點交談環境舒適、安靜，有利于保護病人的隱私；向病人明示談話的目的和

所需的時間；抓住主題，引導交談；注意傾聽，及時反饋；語句表達清晰，語意明確，語速

適當；談畢進行小結。

3）查閱在評估前及護理活動中，護士需要隨時查閱病人的醫療病歷、護理病歷及各

種輔助檢查結果。

（6）資料的組織及記錄

1）組織將收集的健康資料按一定的方法進行分類，并檢查有無遺漏的過程。

2）記錄①及時記錄：②客觀記錄病人的敘述和臨床所見；③客觀資料用可測量的詞

描述，主觀資料記錄病人原話；④記錄要簡潔、清晰，準確使用醫學術語。

【要點、難點提示】評估中重點掌握資料的類型（主觀和客觀資料）、內容和資料來源。

在收集資料的方法中重點掌握觀察和交談的主要內容。

例題1：屬于主觀資料的是

A體溫B心臟聽診發現C病人提出要求

1）病人的意識狀態E血壓

答案及題解：C。主觀資料是指病人的主訴，是病人對其所經歷的感覺、思考的問題及

擔心的內容進行的描述。

例題2：屬于客觀資料的是

A病人對疾病的感覺B病人對疾病的認識C病人體檢陽性體征的

發現

I）病人心理上的感受E病人對疾病結果的擔憂

答案及題解：Co客觀資料是指護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲

得的資料。

例題3：護士收集資料的方法不包括

A觀察B交談C體格檢查

D閱讀病人的有關資料E了解醫生的檢查方法

答案及題解：E。在評估前及護理活動中，護士需要隨時查閱病人的醫療病歷、護理病

歷及各種輔助檢查結果，不包括了解醫生的檢查方法。

2護理診斷

（1）護理診斷的概念護理診斷是有關個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題

及生命過程反應的一種臨床判斷。

（2）護理診斷的組成

1）名稱對護理對象的健康狀態或疾病反應的概括性描述。

①現存的健康資料顯示目前存在的健康問題。

②潛在的健康資料顯示有危害護理對象的因素存在，不采取護理措施將會發生的問

題。陳述形式為：”有……危險”。

③可能的有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有關原因不明。陳述形式為：

“有……可能”。

④健康的對個體、家庭或社區具有向更高健康水平發展潛能的描述。陳述方式為：“潛

在的……增強”，“執行……有效”。

2）定義是對名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他診斷作鑒別。

3）依據作出護理診斷的臨床判斷標準，通常是相關的癥狀、體征及有關病史。

①主要依據作出特定診斷必須具備的癥狀或體征。

②次要依據作出特定診斷可能存在的癥狀或體征。

4)相關因素使護理診斷成立和維持的原因或情景。包括生理、心理、治療、年齡等。

(3)護理診斷的陳述方式

1)三部陳述法護理診斷名稱(P)+相關因素(E)+臨床表現(S),多用于現存的護理診斷。

2)二部陳述法護理診斷名稱(P)+相關因素(E),用于“有……危險”的護理診斷。

3)一部陳述法護理診斷名稱(P),用于健康的護理診斷。

(4)書寫護理診斷的注意事項

1)一個護理診斷只針對一個健康問題。

2)護理診斷須采用規范的名稱。

3)護理診斷陳述的健康問題必須是護理措施能夠解決的。

4)相關因素是制定護理措施的依據，因此必須準確，陳述使用"J……有關”。若無法

確定相關因素時可寫“與未知因素有關”。

5)確立知識缺乏的診斷，可陳述“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。

(5)合作性問題——潛在并發癥醫生和護士共同合作才能解決的問題屬于合作性問

題。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發癥。陳述方法為：“潛在并發癥……”

(6)護理診斷與醫療診斷的區別護理診斷與醫療診斷的不同點：

1)研究的對象不同前者是對個體、家庭或社區的健康問題或生命過程反應的判斷；

后者是對個體病理生理變化的臨床判斷。

2)描述的內容不同前者的描述隨病人的反應變化而變化；后者在病程中保持不變。

3)決策者不同前者是護理人員，后者是醫療人員。

4)職責范圍不同前者屬于護理職責范圍內，后者屬于醫療職責范圍內。

【要點、難點提示】護理診斷的含義、護理診斷的種類及其陳述方式、書寫護理診斷的

注意事項、護理診斷與醫療診斷和合作性問題的主要區別。

例題1：護理診斷的內容是針對

A病人的疾病B病人的疾病病理過程

C病人疾病潛在的病理過程D病人疾病的病理變化

E病人對疾病所做出的行為反應

答案及題解：E。護理診斷是有關個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題以及生

命過程反應的一種臨床判斷。

例題2：下列不屬于護理診斷的是

A潛在并發癥：出血B體溫過高：與肺部感染有關

C有受傷的危險：與頭暈有關D便秘：與進食粗纖維食物過少有關

E知識缺乏：缺乏冠心病居家自我護理的知識

答案及題解：A。在護理診斷中對潛在的健康問題描述應為：健康資料顯示有危害護理

對象的因素存在，不采取護理措施將會發生的問題。陳述形式為：“有……危險。”而且應列

出相關因素，如“有出血的危險：與凝血功能下降有關”。

3護理計劃

(1)排列優先順序

1)首優問題威脅病人生命、需要立即采取行動去解決的問題排在首位。多是有關生

命體征方面的問題。

2)中優問題雖不直接威脅病人的生命，但也能導致身體上的不健康或情緒上變化的

問題。

3)次優問題在護理過程中可稍后解決的問題。

⑵制定預期目標

護理目標是經過護理活動期望病人達到的健康狀態。

1）分類護理目標分兩類，7天內可實現的目標叫短期目標，需較長時間才能實現的

目標叫長期目標。

2）陳述護理目標的陳述有5個部分：主語、謂語、行為標準、條件狀語和評價時間。

主語是護理對象時，可以省略。

3）注意事項

①目標的主語是病人或病人身體的一部分。

②陳述要簡單明了，切實可行。

③目標要可觀察和可測量。

④潛在并發癥的目標重點放在監測其發生或發展及配合搶救匕

（3）制定護理措施護理措施是護士為幫助病人達到預定目標所需采取的具體方法。通

常圍繞導致病人健康問題的原因制定護理措施，因此制定措施是一個決策的過程。

1）內容包括7個方面：協助病人完成生活料理；治療性的措施；危險問題的預防；

病情及心理活動的觀察；健康教育與咨詢；提供的心理支持；制定出院計劃。

2）制定措施參考的因素

①病人的具體情況。

②護理人員的構成情況。

③醫院設施、設備等。

3）注意事項措施應具體，可以執行；注意個體化；與醫療措施相一致。

4）護理計劃成文將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書寫成文，構成護

理計劃。

【要點、難點提示】掌握護理計劃排列的優先次序，首優、中優、次優問題的含義，掌

握計劃目標的制定原則。

例題：完整正確的護理目標是

A病人能起床B2周后能起床C病人能起床吃飯

D能起床吃飯E病人能行走

答案及題解：Bo護理目標是指經過護理活動期望病人達到的健康狀態，在護理目標陳

述過程中主語為病人或病人身體的一部分，一般可省略；陳述要簡單明了，切實可行；目標

要可觀察和可測量。

4實施執行護理計劃的過程稱為實施。

（1）準備包括進一步熟悉和理解計劃，分析實施所需要的護理知識和技術，預測可

能發生的并發癥及其預防措施，合理安排、科學運用時間、人力、物力。

（2）執行計劃在執行計劃時，護理活動應與醫療密切配合，與醫療工作保持協調一

致；要取得病人及家屬的合作與支持，并在實施中進行健康教育，以滿足其學習需要。熟練

運用各項護理技術，密切觀察實施后病人的生理、心理狀態，了解病人的反映及效果，有無

新的問題出現，并及時收集相關資料，以便能迅速、正確地處理新出現的健康問題。

（3）記錄護士要把各項護理活動的內容、時間、結果及病人的反應及時進行完整、

準確的文字記錄，稱為護理記錄或護理病程記錄。護理記錄可以反映護理活動的全過程，利

于了解病人的身心狀況，反映護理效果，為護理評價做好準備。

5評價將病人的健康狀態與預定目標進行比較并作出判斷的過程。

（1）評價方式

1）護士進行自我評價。

2）護士長、護理教師、護理專家的檢查評定。

3)護理查房

(2)評價內容

1)護理過程的評價

2)護理效果的評價是評價中最重要的方面。最主要的是確定病人健康狀況是否達到預

期目標。

3)評價目標實現程度護理目標實現的程度一般分為：①目標完全實現；②目標部分

實現；③目標未實現。

(3)評價步驟

1)收集資料，進行分析。

2)判斷護理效果。

3)分析目標未完全實現的原因。

4)修訂計劃對已經完全實現的目標及解決的問題，可以停止原來的護理措施；對仍

舊存在的護理問題，修整不適當的護理診斷、預期目標或護理措施；對病人新出現的問題，

重新完成收集資料、作出護理診斷、制定預期目標及護理措施，進行新的護理活動，使病人

達到最佳的健康狀態。

(三)護理病案的書寫

1.護理病案的內容護理病案包括：病人入院護理評估單、護理計劃、護理記錄、病

人出院護理評估單2

2.護理記錄單采用PIO記錄方式。

P：病人的健康問題。

I：針對健康問題采取的護理措施。

0：護理效果。

【要點、難點提示】掌握評價內容中目標完成的3種情況及在護理程序的各階段中評價

的意義。

四、醫院和住院環境

知識點提示

早用要點重點提示科目

(1)醫院的任務★4

1概述

(2)醫院的種類★★4

(1)門診的護理工作★★★4

2門診部

(2)急診的護理工作★4

(1)病區的設置和布局★4

3病區(2)病區的環境管理★★★4

(3)鋪床法★★★4

重點、難點精講

(—)概述

1醫院的任務醫院的任務是“以醫療為中心，在提高醫療質量的基礎上，保證教

學、科研任務的完成，并不斷提高教學質量和科研水平。同時，做好預防、指導基層和計劃

生育的工作”。

2醫院的種類

（1）按醫院技術水平劃分

1）三級醫院全國、省、市直屬的市級大醫院及醫學院的附屬醫院，是具有醫療、護

理、教學、科研能力的醫療預防中心。

2）二級醫院一般市、縣醫院及省轄市的區級醫院，以及相當規模的工礦、企事業單

位的職工醫院，是地區性醫療預防中心。

3）一級醫院農村鄉、鎮衛生院和城市街道醫院，是直接為本地區提供醫療、護理、

康復、保健等綜合服務的基層醫院。

（2）按收治范圍劃分

1）綜合性醫院在各類醫院中占有較大的比例，設有內科、外科、婦產科、兒科、耳

鼻喉科、眼科、皮膚科、中醫科等專科及藥劑、檢驗、影像等醫技部門，并配有相應工作人

員和儀器設備的醫院。

2）專科醫院為診治各類專科疾病而設置的醫院，如婦產科醫院、傳染病醫院、精神

衛生中心、結核病防治醫院、腫瘤醫院、口腔醫院、職業病醫院等。

（3）按服務對象劃分軍隊醫院、企業醫院等，有其特定任務及服務對象。

（4）按所有制劃分全民所有制、集體所有制和個體所有制醫院。

（二）門診部

1門診的護理工作

（1）預檢分診做到先預檢分診，后掛號診療。

（2）安排候診與就診

1）分理初、復診病案。

2）根據病情測量體溫、脈搏、呼吸，記錄于門診病案上。

3）收集整理各種檢驗報告。

4）按先后順序叫號就診。

5）隨時觀察候診病人病情，遇到高熱、劇痛、呼吸困難、出血、休克等病人，應立即

安排提前就診或送急診室處理；對病情較嚴重或年老體弱者可適當調整就診順序。

（3）備齊各種物品，放置有序?主動配合醫生進行診查。

（4）健康教育利用候診時間開展健康教育。

（5）治療工作有些治療需在門診部進行，如注射、輸液、換藥、導尿、灌腸。治療

中要嚴格執行操作規程，確保安全、有效。

（6）消毒隔離傳染病或疑似傳染病病人，應分診到隔離門診就診，并做好疫情報告。

（7）保健門診。

2急診的護理工作

（1）預檢分診預檢護士要掌握急診就診標準，做到一問、二看、三檢查、四分診。

遇有危重病人立即通知值班醫生及搶救室護士：遇意外災害事件應立即通知護士長及醫務

部；遇有法律糾紛、刑事案件、交通事故等，應迅速報告醫院保衛部門或與公安部門取得聯

系，請家屬或陪送者留下。

（2）搶救工作

1）物品準備①一般診療及護理物品。②無菌物品及各類無菌急救包。③搶救器械：

中心供氧系統、吸引器、除顫器、心臟起搏器、心電監護儀、呼吸機、洗胃機等，條件許可

備X線機、手術床、多功能搶救床。④搶救藥品：中樞神經興奮劑、鎮靜劑、鎮痛藥、抗休

克藥、抗心力衰竭藥、抗心律失常藥、抗過敏藥及各種止血藥、激素、解毒藥、止喘藥、糾

正水、電解質紊亂及酸堿平衡失調藥物和各種靜脈制劑、局部麻醉藥及抗生素等。并備有簡

明扼要的說明卡片。⑤通信設備設有自動傳呼系統、對講機、電話等。

一切搶救物品要做到“五定”，即定數量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌和

定期檢查維修，使急救物品完好率達100%。護士必須熟知搶救物品性能和使用方法,并且

能排除一般性故障。

2）配合搶救①嚴格按搶救程序、操作規程實施搶救措施，應做到分秒必爭。醫生未

到搶救現場之前，護士應根據病情作出初步判斷，并給予緊急處理，如測血壓、吸痰、給氧、

止血、配皿、建立靜脈通道、實施人工呼吸、胸外心臟按壓等;醫生到達后,立即報告處理

情況及病情，正確執行醫囑，積極配合搶救，嚴密觀察病情變化，為醫生提供搶救資料。②

做好搶救記錄，嚴格查對制度。要求搶救記錄字跡清晰、及時、準確;必須注明時間，包括

病人和醫生到達時間、搶救措施實施及停止時間；記錄執行醫囑的內容及病情的動態變化。

③搶救中在執行口頭醫囑時必須向醫生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行。搶救完畢后,

請醫生及時補寫醫囑和處方。搶救中使用的藥品空瓶、空液展瓶、輸血空袋等應集中放置，

需經兩人核對是否與醫囑相符后方可棄去。

（3）留觀室留觀時間一般是3?7天。留觀室護理工作是：

1）入室登記、建立病案、認真填寫各項記錄、書寫病情報告。

2）主動巡視與觀察病情、及時完成醫囑、加強生活及心理護理。

3）做好出入室病人及家屬的管理工作。

【要點、難點提示】掌握醫院的任務，掌握門診護理工作的項目。掌握急診室的護理工

作。

例題1：門診發現傳染病病人時應立即采取的措施是

A安排病人提前就診B進行衛生宣教與候診教育

C將病人隔離診治D轉急診室處理

E消毒候診環境

答案及題解：C?門診護理工作的職責之?是：對傳染病或疑似傳染病病人，應分診到

隔離門診就診，并做好疫情報告。

例題2：門診就診順序應先

A掛號B預檢分診C測體溫D提供檢驗單E衛生宣教

答案及題解：Bo門診的護士應首先對前來就診的病人進行預檢分診，然后引導掛號。

例題3：管理急救物品應做到“五定”，其內容不包括

A定數量品種B定點安置、定人保管C定期消毒、滅菌

D定期檢查維修E定期使用

答案及題解：E。急診的護理工作中要求：一切搶救物品要做到“五定”，即定數量品種、

定點放置、定人保管、定期消毒滅菌和定期檢查維修，使急救物品完好率達100%。對定期

使用未作要求。

（三）病區

1病區的設置和布局每個病區設30?40張病床為宜，兩床之間的距離不可少于1m。

2病區的環境管理

（1）社會環境護士要幫助病人盡快轉變角色，適應病區這?特殊的社會環境。

1）建立良好的護患關系首先要讓病人感受到他們是受歡迎與被關心的，護士要維持病人

的自尊，并根據其自身情況，給予不同的身心護理。護士端莊的儀表、得體的言談、和藹的

態度、豐富的專業知識、嫻熟的技術、良好的醫德醫風都會帶給病人心理上的安慰，從而產

生安全感、信賴感，?定要保護病人的隱私權。

2）建立良好的群體關系同室病人構成一個群體，護士有責任引導病人相互關心、幫

助、鼓勵，積極配合治療與護理，共同遵守醫院各項規章制度，使病友間呈現愉快、和諧的

氣氛，有利于疾病的康復。

家屬的關心和支持，可增強病人戰勝疾病的信心和勇氣，解除病人的后顧之憂。因此，

護士應加強與病人家屬的溝通，互相配合，共同做好病人的身心護理。

（2）物理環境醫院的物理環境是影響病人生理與心理舒適的重要因素。環境性質決

定病人的心理狀態，關系著治療效果及疾病的轉歸。因此，為護理對象提供個安全、舒適

的診療護理場所是護理人員的重要職責。物理環境包括：

1）安靜病區內應避免噪聲。長時間受噪聲騷擾，易產生疲倦感和不安情緒，甚至出

現眩暈、惡心、失眠及脈搏、血壓的波動。WHO規定噪聲標準，白天病區較理想的強度是35?

姻憶噪聲強度在50?60dB時則能產生相當的干擾，長時間暴露于90dB以上的環境中，能

引起頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等癥狀。因此，工作人員在執行各項操作時要做到“四輕”，

即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕；病室的門、窗及桌、椅腳應加橡皮墊;推車的輪軸定

時加注潤滑油；護士應向病人及家屬宣傳，共同保持病室安靜。

2）整潔主要指病區護理單元、病人及工作人員的整潔。

3）舒適

①病室溫度和濕度適宜的室內溫度，有利于病人休養及治療，一般病室冬季的溫度以

18?22℃為宜，嬰兒室、產房、手術室以22?24℃為宜；濕度指空氣中含水分的程度。一

般指相對濕度，即在單位體積的空氣中，一定溫度條件下，所含水蒸氣的量與其達到飽和時

所含的百分比。病室相對濕度在50%?60%為宜。

室溫過高,影響機體散熱而使病人感到煩躁；室溫過低，病人出現肌肉緊張，且易著涼。

室內濕度過高，空氣潮濕，有利于細菌繁殖，同時機體水分蒸發減少，出汗受抑制，病人感

到悶熱、不適，尿液排泄增加，對心、腎疾病病人不利;室內濕度過低，空氣干燥，水分蒸

發快，導致呼吸道黏膜干燥、咽痛、口渴，對急性喉炎、氣管切開和呼吸道感染的病人十分

不利。

②通風為保持空氣新鮮，病室應定時開窗通風換氣，每次通風30min左右。冬天通風

時要注意保暖，避免冷風直吹病人。

③采光病室的采光有自然光線和人工光線。進行診療和護理工作時，陽光不宜直射眼

睛，以免引起目眩；午睡時應用窗簾遮擋光線；夜間睡眠時，應采用地燈或罩壁燈，既可保

證夜間巡視病人，又可使病人易于入睡。破傷風病人病室光線宜喑。

（3）安全室溫過高，影響機體散熱而使病人感到煩躁；室溫過低，病人出現肌肉緊張，

且易著涼。室內濕度過高，空氣潮濕，有利于細菌繁殖，同時機體水分蒸發減少，出汗受抑

制，病人感到悶熱、不適，尿液排泄增加，對心、腎疾病病人不利；室內濕度過低，空氣干

燥，水分蒸發快，導致呼吸道黏膜干燥、咽痛、口渴，對急性喉炎、氣管切開和呼吸道感染

的病人十分不利。

為保持空氣新鮮，病室應定時開窗通風換氣，每次通風30min左右。冬天通風時要注意保

暖，避免冷風直吹病人。7

破傷風病人病室光線宜暗

預防和消除物不安全因素采用各種措施，預防和消除一切不安全因素。

1）避免各種原因所致的軀體損傷如走廊、浴空、廁所的墻邊應設置欄桿；病室、廁

所、浴室地板要防滑，并配置呼叫系統；注意易燃物品的安全使用和保管，有防火設施及遇

火警時的疏散措施；有殺滅蚊、蠅等措施，以預防生物性損傷。

2）預防醫院內感染預防和控制醫院內部感染，即找到并消除感染源，切斷傳播途徑

及提高易感人群免疫力。醫院要有嚴格的管理系統，采用綜合措施，預防醫院內感染。如嚴

格執行無菌技術和消毒隔離制度；定期進行消毒、滅菌效果檢測制度；建立健全門、急診的

預檢、分診和入院病人衛生處置制度。

3）避免醫源性損傷醫護人員言語及行為不慎，造成病人心理及生理上的損害或為病

人進行治療、護理時無菌觀念不強、動作粗暴，造成的醫源性感染和損傷等。應加強醫護人

員職業道德教育，防止醫源性損傷的發生。

現代醫院對內外環境的要求是醫院園林化、病房家庭化。

3鋪床法

病床一定要符合實用、耐用、舒適、安全的原則。病床單位的設備包括固定設備和床頭

墻壁上設備。固定設備包括床、床上用品、床旁桌、床旁椅和床上小桌；床頭墻壁上的設備

包括照明燈、呼叫裝置、供氧及負壓吸引管道。

（1）備用床（被套式）

1）目的保持病室整潔，準備接受新病人。

2）反作步驟移開床旁桌，距床旁約20cm；移椅，距床尾正中約15cm；鋪大單，套被

套，蓋被上緣與床頭平齊;套枕套。

3）注意事項鋪床時應用節力原則，能升降的床，應將床升起，以免腰部過度彎曲；

鋪床時護上身體靠近床邊，上身保持直立，兩腳間距離與肩同寬，兩膝稍屈，兩腳根據活動

情況前后、左右分開，有助于擴大支撐面，降低重心，增加身體的穩定。操作時使用肘部力

量，避免無效動作，減少走動次數。

（2）暫空床

1）目的①保持病室整潔，迎接新病人住院。②供暫時離床活動的病人臥床休息用。

2）操作前準備根據病情需要，加鋪橡膠單、中單，中線和床中線對齊，上緣距床頭

45?50cm。將蓋被三折于床尾。

（3）麻醉床

1）目的①便于接受和護理麻醉手術后的病人。②使病人安全、舒適,預防并發癥。

③保護被褥不被血或嘔吐物污染。

2）操作前準備全身麻醉護理盤用物：無菌盤內置張口器、壓舌板、舌鉗、牙墊、治

療碗、鑲子、輸氧導管、吸痰導管和紗布數塊。另備血壓計、聽診器、護理記錄單、筆、彎

盤、膠布、棉簽、手電等。

3）操作步驟同備用床法，床中部和床頭或床尾各加鋪一橡皮中單和中單。將枕套套

好，橫立于床頭，枕套開口背門，椅子放于蓋被折疊側。

4）注意事項

病人進餐或做治療時應暫停鋪床；應用節力原則。

（4）臥有病人床更換床單法

1）目的保持床單清潔、平整，使病人舒適，預防壓瘡，保持病室整潔、美觀。

2）注意事項

①保證病人舒適、安全，動作輕、穩，減少過多的翻動和暴露病人，以防疲勞及受涼。

必要時使用床檔，以防止變換體位時病人墜床。

②操作中注意節力原則，兩人配合時，動作應注意協調一致。

③操作中應注意觀察病人情況，與病人保持適當的溝通，發現病情變化，立即停止操

作，采取相應措施。

【要點、難點提示】掌握病區物理環境的要求.重點記憶各種鋪床法的目的、不同之處，

以及相應的數字。掌握在醫院內如何保證病人的安全。

例題1：病室的相對濕度為70%時，病人可出現

A肌肉緊張B咽干、口渴C悶熱、不適

D頭暈、倦怠E發熱、多汗

答案及題解：C?病室相對濕度在50%?60%為宜。室內濕度過高，空氣潮濕，有利于

細菌繁殖，同時機體水分蒸發減少，出汗受抑制，病人感到悶熱、不適，尿液排泄增加，對

心、腎疾病病人不利。

例題2：普通病室最適宜的溫度和相對濕度是

A12~14℃,20%~30%B14~16℃,40%~50%C16?18℃,40%?50%

I)18?22C,50%~60%E20?22℃,65%?75%

答案及題解：D。適宜的室內溫度，有利于病人休養及治療，一般病室冬季的溫度以18~

22℃為宜，嬰兒室、產房、手術室以22?24℃為宜；病室相對濕度在50%?60%為宜。

例題3：鋪備用床時正確的做法是

A移開床旁桌，距床旁約40cmB移椅，距床尾正中約30cm

C蓋被上緣與床頭平齊D將棉被折疊成U形

E枕套開口處朝門

答案及題解：C。備用床(被套式)的操作步驟是：移開床旁桌，距床旁約20cm；移椅，

距床尾正中約15cm；鋪大單、套被套、蓋被上緣與床頭平齊；套枕套，枕套口背門。

五、入院和出院的護理

知識點提示

早節要點重點提示