PowerPointDesign------------------202X主講人：時間：基層醫院慢性病管理創新模式模式創新實踐創新目錄CONTENTS01202XPART--------PowerPointDesign--------模式創新橫向整合公共衛生與醫療服務南京棲霞區邁皋橋社區衛生服務中心將群體公共衛生服務轉變為個體化臨床流程，如在門診流程中增加公共衛生建檔及慢性病患者簽約服務。新都區在體檢流程中增加慢性病篩查服務，在出院流程中增加慢性病患者簽約及隨訪服務?？v向整合?？品张c全科服務新都區將專科醫生分配到家庭醫生團隊，形成穩定的責任機制和分工協同機制。對慢性病患者進行風險分級分類管理，病情復雜危重者通過綠色通道上轉，病情穩定者則下轉回家庭醫生團隊。統一管理與質控成都市新都區慢性病管理服務中心統一管理、培訓、績效分配調控，建立實時監測及質控系統。通過信息技術整合慢性病相關的公共衛生及醫療服務數據，實現對慢性病人群的分級分類責任制管理。醫防融合模式01上海市糖尿病研究所所長賈偉平教授首創“醫院—社區糖尿病一體化”管理模式，實現社區首診、雙向轉診、急慢分治的無縫銜接。國家心血管病中心預防醫學處社區防治部主任王增武教授提出增強對基層的信息和技術賦能，推動慢性病一體化防治平臺和網絡的建設。三高共管與多病同防02漸健醫療基于“多病共管”原理打造全病程規范管理路徑，自動生成360健康畫像、風險預警和管理方案。運用遠程智能設備實現動態指標監測和提醒，打通慢病管理服務的“最后一公里”。全病程規范管理路徑03基于縣域醫共體和基層醫療機構信息系統的融合，通過大數據及AI技術實現健康信息動態采集、分析以及強化健康風險評估能力。實現數據、業務、資源全方位融合，破解醫患溝通及依從性難題。數據驅動的健康管理全周期一體化管理模式智能機器人提供健康教育和健康宣教，利用人工智能、虛擬現實技術、云計算和大數據分析等技術，向社區居民傳播與疾病相關的新知識。智能機器人作為遠程醫療的工具，醫生可以通過遠程操作機器人進行遠程診斷和治療。智能機器人應用AI輔助決策AI技術依據患者的病情和需求，提供個性化的康復治療方案。AI能夠持續監測患者的生命體征和病情變化，預警可能的健康風險。數字化技術賦能清華大學醫院管理研究院副教授邱月表示，數字化技術能提高基層診療能力，幫助醫生把慢性病患者留在基層。數字化技術除了在服務層面能實現全程化的管理之外，在運營和管理方面也能更加規范化。智能化管理模式02202XPART--------PowerPointDesign--------實踐創新慢病管理工作站設置在社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院等基層醫療單位內，負責對社區內慢性病患者進行篩查、診斷、治療、隨訪等一系列健康管理服務。工作站的醫護人員定期為居民提供免費體檢、健康講座、用藥指導等服務，幫助居民了解自身健康狀況，及時發現并干預慢病風險因素?；鶎勇∫惑w化管理中心在縣區級或更大范圍內設立，協調區域內所有慢病管理工作站的工作，實現資源共享和信息互通。管理中心利用信息化手段建立覆蓋全區域的慢病患者數據庫，通過大數據分析評估慢病發展趨勢，預測流行病學風險，并據此調整慢病防控策略。該模式整合了全科門診與慢性病一體化門診、診療服務與公共衛生管理，形成“數據流+業務流+資源流”的一體化、全方位融合以及上下級有序聯動的全新融合平臺。有效解決醫患溝通不暢及患者依從性不足的問題，為城鄉居民提供全方位、全生命周期的數字化慢病管理服務。工作站職能管理中心職能醫防融合實踐慢病管理工作站與一體化管理中心上下聯動機制糖尿病專病門診2022年認證了400多個社區糖尿病專病門診，建議以糖尿病專病門診建設先行，建設社區慢性病質量控制中心，探索專病門診建設標準。通過建設專病門診、配備全科醫生，提升基層慢性病健康管理能力和質量，讓老百姓在家門口有真正的依靠。推動基層專病門診與上級醫院上下聯動，分工協作，為慢性病患者提供高效率高質量的診療服務。通過分級診療、專病門診、綜合治療、藥物保障等措施，我國已經建立了較為完善的基層健康管理體系。專病管理師與數據庫管理師專病管理師協助負責患者診后管理與隨訪，專病數據庫管理師負責根據醫護團隊需求構建相應專病數據庫。慢病全程管理以臨床路徑、循證醫學為基礎，以提高患者診后管理與隨訪，實現慢病全生命周期、全病程的規范化、主動式管理為目的。專病門診建設建立“健康護照”積分制管理制度，培養患者自我管理意識。人工智能技術與家庭醫生雙簽約模式可提升社區高血壓患者的自我管理水平，同時也使就診率、血壓達標率及依從性提升。智能機器人可以提供24h/7d的服務，隨時隨地為患者提供心理支持服務，舒緩患者的焦慮、壓力等不良情緒。社交支持和心理疏導可以幫助慢性病患者緩解負面情緒、增加治療依從性、提高生活質量。南京棲霞區邁皋橋社區衛生服務中心為慢病患者提供生活方式干預指導、并發癥篩查、運動康復、心理治療和其他現存和潛在健康問題的非藥物性診療和預防。設計控糖計劃、個性化運動干預、“點單式”健康管理等21個個性服務包。03