1T/XXX.2—2025外科藥師藥學服務第2部分：住院藥學服務本標準規范了醫療機構外科藥師藥學服務過程中的基本要求/質量管理與評價改進等各關鍵要素。本標準適用于二級及以上醫療機構，其他機構自愿參考。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/ZCHSP002-2023圍手術期藥物重整工作規范T/CHAS20-2-14-2024醫療機構藥事管理與藥學服務國衛辦醫函〔2019〕833號國家衛生健康委辦公廳關于開展加速康復外科試點工作的通知國衛辦醫政函〔2023〕107號國家衛生健康委辦公廳關于進一步推進加速康復外科有關工作的通知國衛辦醫政函[2024]12號國家衛生健康委辦公廳關于開展駐科藥師工作模式試點的通知粵藥會〔2018〕116號關于推動設立外科藥師崗位的通知粵藥會〔2019〕193號關于發布《加速康復外科圍手術期藥物治療管理醫藥專家共識》的通知3術語和定義T/GDPAXX—2025界定的術語和定義適用于本文件。4基本要求4.1組織管理外科藥學住院藥學服務應由醫療機構的藥學部、手術科室、麻醉科室、醫務、護理部、院感等部門負責實施并管理，日常事務由藥學部牽頭。醫療機構藥學部開展外科藥師住院藥學服務應制定符合機構的圍手術期用藥管理制度、人員要求及工作內容等。4.2人員要求從事外科藥師工作的人員應符合以下條件之一：——具有主管藥師及以上專業技術職務任職資格、從事臨床藥學工作3年及以上。——具有副主任藥師及以上專業技術職務任職資格、從事臨床藥學工作2年以上。——應熟練掌握圍手術期藥學服務專業知識及技能。——應熟練掌握相關數據庫、軟件、醫藥網站等專業信息檢索技能。4.3設備要求醫療機構應提供相應的工作場所供外科藥師進行外科藥學相關工作，配備電腦、辦公桌椅等相關辦公用品；配備專業參考書、專業文獻數據庫、相關法規及制度匯編等藥學工具。醫療機構電腦終端可隨時訪問門診出診系統、住院病歷系統、藥房系統，可查詢患者門診及住院診斷、檢驗、檢查、用藥等信息。有條件的醫療機構可使用藥師門診工作系統，為就診患者提供電子藥歷。2T/XXX.2—20255工作內容5.1服務對象外科藥師的服務對象主要包括：1)手術患者：需要接受手術的患者，包括術中和術后的藥物治療管理。2)住院患者：外科病房中的住院患者，可能需要藥師進行藥物重整、藥物監護和用藥教育。5.2工作內容5.2.1術中藥學監護患者術中主要是在麻醉手術室，術中藥學監護的重點包括：（1）關注術中藥物不良反應、藥物相互作用、藥物配伍等，重點監護抗菌藥物術前預防用藥、抗凝/止血、鎮靜鎮痛藥物的合理使用。（2）如術中出現疑似藥品不良反應，藥師應協助醫生進行藥品不良反應關聯性判斷，并予以相關處置建議。5.2.2術后藥學再評估與監護對圍手術期住院患者開展藥學評估與監護的要點：1)評估患者生理狀態及疾病特點：根據患者的年齡、體重、肝腎功能等生理狀態，評估其對藥物的代謝和排泄能力，以便調整藥物劑量和給藥方案。2)評估手術效果：了解手術是否成功，對術中或術后常見并發癥進行評估，如疼痛、惡心嘔吐、血栓和出血風險、營養風險、感染和藥品不良反應等情況進行評估。3)評估用藥方案合理性：包括藥物的適應證、禁忌證、用法用量、配伍禁忌、相互作用、用藥療程等，針對不合理的藥物治療方案，藥師應給出專業性的調整意見并進行藥物重整，及時將具體建議、參考依據向醫師／護士反饋。對于共性問題，藥學部門應定期與臨床科室進行溝通糾正，記錄溝通過程和改正效果。4)監護藥物療效：分析術前和術中使用的藥物是否達到了預期的治療效果，包括術后疼痛抗凝、抗感染療效、惡心嘔吐及營養支持治療的療效等。若藥物治療療效不佳，藥師應協助醫師分析原因并討論重新調整藥物治療方案。5)監護藥物不良反應及藥物相互作用：對可能發生的藥品不良反應進行預防和監測，及時發現、判斷并予以處置。檢查術后新增藥物與術前、術中藥物之間是否存在相互作用，以及這種相互作用是否會影響患者的治療效果或增加不良反應的發生風險。6)評估患者用藥依從性：評估患者對藥物治療方案的執行情況。7)提供用藥指導：向患者及其家屬提供詳細的用藥指導，包括藥物的用法用量、注意事項、不良反應的處理方法等，確保患者能夠正確、安全地使用藥物。5.3醫療文書管理醫療機構應建立圍手術期患者藥學服務記錄并科追溯，記錄內容包括患者基本信息、診斷、用藥信息、圍手術期藥學服務內容、時間及原因，圍手術期住院患者藥學服務記錄表（見附錄A）。醫療機構應妥善保管患者圍手術期藥學服務記錄，注意信息保密和患者隱私保護。有條件的醫療機構可建立圍手術期藥學服務工作進程及相關文檔管理信息化。5.4團隊協作圍手術期藥學服務應與手術科室、麻醉科室、內科科室、醫務科、護理部、院感管理等部門醫護人員相互配合與協調。外科藥師對圍手術期用藥提出的用藥建議，最終應由手術科室責任醫生、麻醉醫生確定。6質量管理與培訓考核6.1質量管理3T/XXX.2—2025醫療機構應當將外科藥師住院藥學服務納入本機構醫療質量管理與控制體系，嚴格落實相關管理規范與規章制度，適時對外科藥師住院藥學服務進行檢查、考核，保障醫療質量和醫療安全。外科藥師應不斷提高自身專業技能，保障圍手術期藥學服務質量。6.2培訓考核6.2.1培訓內容應組織開展圍手術期藥學服務相關培訓，宜參加行業學會或協會等第三方組織的外部培訓。培訓內容包括但不僅限于1）圍手術期藥學服務質量與模式2）圍手術期藥學服務技能培訓3）醫患溝通技巧培訓。6.2.2培訓考核對外科藥師定期進行考核，應包括理論考核和操作技能考核?？己藰藴士己酥笜税▍⑴c制訂藥物治療方案數量、干預藥物治療問題數量、患者教育人數、隨訪患者人數、教育及隨訪檔案完整性等。各機構可結合本單位實際情況制訂考核方案，有考核記錄。有條件的醫療機構可將外科藥學服務納入本單位績效考核體系。綜合KPI、GS、CPI各項指標，對外科藥學服務開展價值評價，結合醫療機構實際情況，制訂個體化評價指標，包括但不限于工作量、服務質量、相關科研成果、科普工作等。藥學部應定期總結圍手術期藥學服務經驗，對于存在的問題及時進行溝通與改正，持續改進藥學服務質量。4T/XXX.2—2025外科藥師住院藥學服務記錄表(3)治療期間，當感覺癥狀加重或出現其他4.術后藥學評估（疼痛NRS評分、營養風險評分、PONV危險因素評分、VTE5.術后治療藥物（包括所有的處方藥、非處方5T/XXX.2—20256T/XXX.2—2025參考文獻[1]加速康復外科圍手術期藥物治療管理醫藥專家共識[J].今日藥學,2020,30(06):361-371.[2]鄭志華,伍俊妍,曾英彤,等.推動“外科藥師”的建立[J].今日藥學,2020,30(04):259-271.[3]伍俊妍,張梅,王若倫,等.構建外科藥師的知識體系—外科藥學(SurgicalPharmacy)[J].今日藥學,2021,31(1):1-8.學,2022,32(03):176-182.[5]中國醫學科學院北京協和醫院,美國中華醫學基金會,中國醫院協會藥事專業委員會.中國臨床藥師核心勝任力框架專家共識(2023)[J].協和醫學雜志,2023,14(02):257-265.[6]ZhengZ,WuJ,ZengY,etal.CreatingthepositionofsurgicalpharmacistinChina[J].EurJ