工傷調(diào)解協(xié)議書模板?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故經(jīng)過及相關(guān)事實(shí)乙方于______年____月____日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，診斷為______（具體傷情）。乙方此次工傷共住院治療______天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)______元，其中甲方已墊付______元，乙方自行支付______元。二、雙方確認(rèn)的工傷事實(shí)及責(zé)任認(rèn)定1.甲乙雙方一致確認(rèn)，乙方此次受傷屬于工傷，甲方對(duì)此無異議。2.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及事實(shí)情況，甲方承擔(dān)此次工傷事故的全部責(zé)任。三、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)用：經(jīng)雙方核對(duì)及確認(rèn)，乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)______元（大寫：______元整），其中甲方已墊付______元，乙方自行支付______元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將乙方自行支付的醫(yī)療費(fèi)用______元支付給乙方。2.停工留薪期工資：乙方的停工留薪期自______年____月____日起至______年____月____日止，共計(jì)______個(gè)月。根據(jù)乙方受傷前月平均工資______元計(jì)算，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資______元（大寫：______元整）。該款項(xiàng)甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)一次性支付給乙方。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為______級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月平均工資______元×______個(gè)月=______元（大寫：______元整）。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將該款項(xiàng)支付給乙方。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體金額為一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元（大寫：______元整），一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元（大寫：______元整），兩項(xiàng)共計(jì)______元（大寫：______元整）。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將該款項(xiàng)支付給乙方。5.護(hù)理費(fèi)：乙方在住院治療期間需要專人護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商確定，甲方應(yīng)支付乙方護(hù)理費(fèi)______元（大寫：______元整）。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將該款項(xiàng)支付給乙方。6.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)______元（大寫：______元整）。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將該款項(xiàng)支付給乙方。7.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)及處理工傷事宜產(chǎn)生的交通費(fèi)用，經(jīng)雙方核實(shí)及確認(rèn)，共計(jì)______元（大寫：______元整）。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)將該款項(xiàng)支付給乙方。綜上所述，甲方應(yīng)支付給乙方的各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用總計(jì)______元（大寫：______元整）。四、支付方式甲方應(yīng)將上述各項(xiàng)賠償費(fèi)用支付至乙方以下指定賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________五、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠等相關(guān)手續(xù)，提供必要的文件和資料。甲方應(yīng)承擔(dān)因自身原因?qū)е挛茨馨磿r(shí)足額支付賠償款項(xiàng)所產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。2.乙方權(quán)利與義務(wù)乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的與工傷事故相關(guān)的信息和證明材料。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)理賠等相關(guān)手續(xù)，提供必要的協(xié)助。乙方應(yīng)保證其向甲方提供的所有信息和材料真實(shí)、有效，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方提供虛假信息或材料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)全額賠償甲方因此所遭受的損失。3.如一方違反本協(xié)議的任何條款，應(yīng)承擔(dān)對(duì)方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。七、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：