工傷雙方調(diào)解協(xié)議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作場所）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為______（具體傷情）。二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費：甲方已支付乙方在工傷治療期間的全部醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費等所有與工傷治療相關(guān)的費用。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為____個月，自____年__月__日起至____年__月__日止。甲方按照乙方受傷前月平均工資人民幣______元（大寫______元整）的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資共計人民幣______元（大寫______元整）。此款項甲方已支付完畢。3.護(hù)理費：考慮到乙方在工傷治療期間生活部分不能自理，甲方同意向乙方支付護(hù)理費。護(hù)理費標(biāo)準(zhǔn)為每日人民幣______元（大寫______元整），護(hù)理期限自____年__月__日起至____年__月__日止，共計____天，護(hù)理費總額為人民幣______元（大寫______元整）。甲方已支付該筆費用。4.傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的工傷傷殘等級為____級。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金。計算方式為乙方受傷前月平均工資______元（大寫______元整）×____個月=人民幣______元（大寫______元整）。甲方已支付該款項。5.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU政策及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣______元（大寫______元整），一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣______元（大寫______元整）。兩項補(bǔ)助金共計人民幣______元（大寫______元整）。甲方承諾在本協(xié)議簽訂后____個工作日內(nèi)支付該款項至乙方指定的銀行賬戶。6.后續(xù)治療費：鑒于乙方的傷情可能需要后續(xù)治療，甲方同意一次性向乙方支付后續(xù)治療費人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含乙方因本次工傷可能產(chǎn)生的所有后續(xù)檢查、治療、康復(fù)等費用。乙方承諾，若后續(xù)實際發(fā)生的治療費用超過本協(xié)議約定的后續(xù)治療費金額，超出部分由乙方自行承擔(dān)；若有剩余，剩余部分歸甲方所有。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、有效的工傷治療相關(guān)資料及信息。在支付各項賠償款項后，有權(quán)要求乙方出具相應(yīng)的收款憑證及書面聲明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付各項賠償費用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。承擔(dān)乙方因工傷產(chǎn)生的符合工傷保險規(guī)定的醫(yī)療費用。尊重乙方的合法權(quán)益，不得對乙方進(jìn)行歧視、報復(fù)或其他損害乙方權(quán)益的行為。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的工傷賠償款項。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)向甲方提供真實、有效的工傷治療相關(guān)資料及信息，配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項規(guī)章制度。在收到甲方支付的各項賠償款項后，向甲方出具相應(yīng)的收款憑證及書面聲明。承諾不再就本次工傷事故向甲方提出任何其他賠償要求（除本協(xié)議約定的后續(xù)治療費超出部分外）。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的賠償款項及違約金，同時甲方還應(yīng)按照本協(xié)議賠償總金額的____%向乙方支付額外的賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照甲方要求提供真實、有效的工傷治療相關(guān)資料及信息，或者未配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)，導(dǎo)致甲方無法正常履行協(xié)議或遭受其他損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款項，并按照本協(xié)議賠償總金額的____%向甲方支付違約金。同時，乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。3.若乙方違反本協(xié)議約定，就本次工傷事故向甲方提出任何其他賠償要求（除本協(xié)議約定的后續(xù)治療費超出部分外），乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款項，并按照本協(xié)議賠償總金額的____%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)拒絕乙方的其他賠償要求，并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)