工傷休養(yǎng)協(xié)議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)乙方需進(jìn)行工傷休養(yǎng)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷休養(yǎng)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情及休養(yǎng)期間說明1.工傷事故情況乙方于____年__月__日在甲方______工作場所因______原因發(fā)生工傷事故，經(jīng)______醫(yī)院診斷為______（詳細(xì)傷情）。2.休養(yǎng)期間確定根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生建議，確定乙方的工傷休養(yǎng)期間自____年__月__日起至____年__月__日止。如在休養(yǎng)期間乙方傷情出現(xiàn)變化或經(jīng)醫(yī)生評估需要延長休養(yǎng)期的，雙方可另行協(xié)商確定延長后的休養(yǎng)期限。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療及休養(yǎng)期間的情況，要求乙方提供相關(guān)病歷、診斷證明等資料。對乙方在工傷休養(yǎng)期間的工作安排及薪酬發(fā)放等情況進(jìn)行監(jiān)督管理。2.義務(wù)負(fù)責(zé)為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定，并承擔(dān)相應(yīng)的申報(bào)費(fèi)用。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，按時足額向乙方支付工傷休養(yǎng)期間的相關(guān)待遇。為乙方提供必要的協(xié)助和便利，以保障乙方順利進(jìn)行工傷治療和休養(yǎng)。例如，在乙方需要就醫(yī)時，提供必要的交通工具或安排專人陪同（根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定）。尊重乙方的隱私，不得將乙方工傷及休養(yǎng)情況泄露給無關(guān)人員，以免給乙方造成不必要的困擾。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷休養(yǎng)期間的各項(xiàng)待遇。有權(quán)在工傷治療及休養(yǎng)期間接受必要的醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方協(xié)助辦理相關(guān)醫(yī)療手續(xù)。在工傷休養(yǎng)期間，如乙方認(rèn)為自身傷情已基本恢復(fù)，可向甲方提出復(fù)工申請，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際情況及勞動能力鑒定結(jié)果進(jìn)行合理安排。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定工作，提供真實(shí)有效的相關(guān)資料。嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議進(jìn)行工傷治療和休養(yǎng)，定期到醫(yī)院復(fù)查，不得擅自中斷治療或拒絕復(fù)查。在工傷休養(yǎng)期間，遵守國家法律法規(guī)及甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得從事與工傷休養(yǎng)無關(guān)的工作或活動，以免影響工傷恢復(fù)。及時向甲方通報(bào)工傷治療及休養(yǎng)期間的身體狀況和病情變化，如有需要，應(yīng)配合甲方進(jìn)行相關(guān)調(diào)查。三、工傷待遇支付1.停工留薪期工資甲方按照乙方工傷前正常出勤月工資福利待遇標(biāo)準(zhǔn)，按月支付乙方停工留薪期工資。停工留薪期工資計(jì)算基數(shù)為______元/月，自工傷發(fā)生之月起至本協(xié)議約定的休養(yǎng)期滿之日止，共計(jì)______個月，總計(jì)金額為______元。2.工傷醫(yī)療待遇乙方因工傷所需的醫(yī)療費(fèi)用，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付；如因特殊情況需甲方先行墊付的，甲方墊付后有權(quán)按照工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定向工傷保險(xiǎn)基金申請報(bào)銷。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理報(bào)銷手續(xù)，提供必要的資料。3.其他待遇根據(jù)乙方工傷情況及當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，如乙方享受其他工傷待遇（如傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等），甲方應(yīng)按照規(guī)定及時為乙方申報(bào)并協(xié)助乙方領(lǐng)取相應(yīng)待遇。在乙方領(lǐng)取上述待遇后，甲乙雙方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定進(jìn)行相應(yīng)的結(jié)算和處理。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付乙方工傷待遇，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的工傷待遇及違約金，同時甲方還應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定支付乙方相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。若甲方違反本協(xié)議約定，不履行協(xié)助乙方進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及辦理相關(guān)手續(xù)等義務(wù)，導(dǎo)致乙方無法正常享受工傷待遇或遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，擅自中斷治療、拒絕復(fù)查或從事與工傷休養(yǎng)無關(guān)的工作或活動，影響工傷恢復(fù)的，甲方有權(quán)暫停支付乙方工傷待遇，直至乙方恢復(fù)正常治療和休養(yǎng)。如因乙方違約行為導(dǎo)致甲方遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方提供虛假資料或隱瞞工傷治療及休養(yǎng)期間的真實(shí)情況，騙取甲方支付的工傷待遇或其他費(fèi)用的，乙方應(yīng)如數(shù)退還，并按照騙取金額的____倍向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。五、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更在本協(xié)議履行期間，如遇國家法律法規(guī)、政策調(diào)整或乙方傷情發(fā)生重大變化等原因，需要對本協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議進(jìn)行變更。2.協(xié)議解除經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。在本協(xié)議履行期間，如乙方工傷已治愈且經(jīng)勞動能力鑒定后確定可以復(fù)工，但乙方拒絕復(fù)工或擅自離職的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并停止支付乙方工傷待遇。若一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的