工亡調解協議書范本?甲方：[甲方姓名]，性別：[甲方性別]，民族：[甲方民族]，身份證號碼：[甲方身份證號]，住址：[甲方住址]，聯系電話：[甲方電話]。乙方：[乙方姓名]，性別：[乙方性別]，民族：[乙方民族]，身份證號碼：[乙方身份證號]，住址：[乙方住址]，聯系電話：[乙方電話]。鑒于[具體工亡事件簡述，包括工亡發生的時間、地點、經過等情況]，致使[工亡職工姓名]不幸工亡。現甲乙雙方在平等、自愿、公平、合法的基礎上，就工亡賠償等相關事宜，經友好協商，達成如下協議：一、工亡事實及責任認定1.甲乙雙方確認，[工亡職工姓名]于[工亡日期]在[工亡地點]因[工亡原因]導致工亡，該事實已經[相關部門名稱]依法認定。2.雙方認可本次工亡事故中，[責任認定情況，如用人單位承擔全部責任等]。二、賠償項目及金額1.喪葬補助金：甲方同意按照國家及當地相關規定，向乙方支付喪葬補助金共計人民幣[x]元。該款項用于[工亡職工姓名]的喪葬事宜支出。2.一次性工亡補助金：根據《工傷保險條例》等相關法律法規，甲方應向乙方支付一次性工亡補助金，金額為人民幣[x]元。此補助金是對乙方因工亡職工死亡所遭受的家庭經濟損失的補償。3.供養親屬撫恤金：[供養親屬1姓名]：甲方同意自[開始支付日期]起，每月向[供養親屬1姓名]支付供養親屬撫恤金人民幣[x]元，直至[供養親屬1停止享受撫恤金條件成就日期]。[供養親屬2姓名]：甲方同意自[開始支付日期]起，每月向[供養親屬2姓名]支付供養親屬撫恤金人民幣[x]元，直至[供養親屬2停止享受撫恤金條件成就日期]。......（如有其他供養親屬，依次羅列）供養親屬撫恤金的支付標準及方式按照國家及當地相關規定執行，甲方應按時足額支付，以保障供養親屬的基本生活需求。4.其他費用：甲方同意支付乙方因處理工亡事宜所產生的交通、住宿、誤工等費用共計人民幣[x]元。該費用是對乙方實際支出的合理補償。雙方確認，除上述明確約定的賠償項目及金額外，乙方不再因本次工亡事件向甲方主張任何其他費用或賠償。三、支付方式及時間1.支付方式：甲方應將各項賠償款項支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[銀行賬號]2.支付時間：本協議簽訂之日起[x]個工作日內，甲方向乙方支付喪葬補助金人民幣[x]元及一次性工亡補助金人民幣[x]元。自本協議簽訂次月起，甲方應于每月[具體支付日期]前支付當月的供養親屬撫恤金。本協議簽訂之日起[x]個工作日內，甲方向乙方支付因處理工亡事宜所產生的其他費用人民幣[x]元。四、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利：有權要求乙方提供與賠償相關的真實、有效的證明材料。在乙方未按照本協議約定履行相關義務時，有權暫停支付部分或全部賠償款項，并要求乙方承擔違約責任。2.義務：按照本協議約定的時間、金額和方式向乙方支付各項賠償款項。協助乙方辦理與工亡賠償相關的手續，提供必要的文件和信息。對本協議所涉及的賠償事宜及乙方的個人信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規另有規定的除外。（二）乙方權利義務1.權利：有權要求甲方按照本協議約定支付各項賠償款項。有權獲得甲方提供的與工亡賠償相關的協助和服務。2.義務：向甲方提供真實、準確、完整的與工亡職工及供養親屬相關的信息和證明材料。按照本協議約定配合甲方辦理各項手續，包括但不限于提供銀行賬戶信息、簽署相關文件等。妥善處理與本次工亡事件相關的其他事宜，不得因本次工亡事件給甲方造成額外的損失或不利影響。乙方及其供養親屬應遵守法律法規及本協議約定，不得再就本次工亡事件向甲方提出任何超出本協議范圍的要求或主張。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間、金額和方式支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部未支付的賠償款項及違約金，同時承擔乙方因主張權利所產生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方未按照本協議約定提供真實、準確、完整的信息或證明材料，導致甲方無法正常履行賠償義務或遭受其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任，并退還甲方已支付的全部賠償款項。3.若乙方違反本協議約定，再就本次工亡事件向甲方提出任何超出本協議范圍的要求或主張，乙方應向甲方返還已收取的全部賠償款項，并按照已收取款項的[x%]向甲方支付違約金。同時，乙方應承擔甲方因應對乙方額外主張所產生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式[x]份，甲乙雙方各執[x]份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。3.本協議履行期間，如遇國家法律法規、政策調整等不可抗力因素導致本協議無法繼續履行或部分條款無效的，雙方應協商解決相關事宜，互不承擔違約責任。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日