工傷結(jié)清協(xié)議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)雙方就乙方工傷賠償事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作場(chǎng)所）因______（具體工作事項(xiàng)）受到工傷。經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）診斷，乙方的工傷情況為：______（詳細(xì)描述工傷部位、傷情等）。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含乙方在______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等所有與工傷治療相關(guān)的費(fèi)用。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的工傷情況及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為____個(gè)月，自____年__月__日起至____年__月__日止。甲方按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)______元/月，向乙方支付停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該款項(xiàng)已全部支付完畢。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為____級(jí)。按照國家和地方相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金。經(jīng)雙方協(xié)商，甲方支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。此款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)支付完畢。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方的傷殘等級(jí)，甲方需向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。雙方確定該補(bǔ)助金金額為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該款項(xiàng)在乙方辦理完離職手續(xù)且工傷保險(xiǎn)基金支付相關(guān)款項(xiàng)到賬后____日內(nèi)支付。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。支付時(shí)間為乙方辦理完離職手續(xù)后的____日內(nèi)。6.護(hù)理費(fèi)：在乙方工傷治療期間，甲方安排專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理費(fèi)用已實(shí)際發(fā)生并由甲方承擔(dān)。若乙方后續(xù)因工傷需要繼續(xù)護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商確定護(hù)理費(fèi)用的支付方式及標(biāo)準(zhǔn)。7.伙食補(bǔ)助費(fèi)：甲方按照乙方工傷治療期間的實(shí)際天數(shù)，以每天____元的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用已支付完畢。8.其他費(fèi)用：乙方在工傷治療及康復(fù)過程中，還產(chǎn)生了______（如交通費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用等）費(fèi)用，經(jīng)雙方核實(shí)，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），甲方已全部支付。上述各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)療診斷證明、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等。2.按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用。3.協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)，提供必要的證明文件和協(xié)助。4.承擔(dān)乙方工傷治療期間符合工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。5.在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)和公司規(guī)定給予乙方必要的工傷待遇，如安排護(hù)理人員、提供合理的工作調(diào)整等。6.乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)或其他義務(wù)時(shí)，甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任，并要求乙方返還已支付的部分或全部賠償費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用。2.如實(shí)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的信息，包括受傷經(jīng)過、治療情況等，并保證所提供信息的真實(shí)性。3.積極配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)，提供所需的各類證明文件和資料。4.在工傷治療期間，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療建議，配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。5.自本協(xié)議簽訂之日起，不得再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償費(fèi)用，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。6.保守甲方的商業(yè)秘密和與工傷事故相關(guān)的信息，不得向任何第三方泄露。未經(jīng)甲方書面同意，不得將本協(xié)議的內(nèi)容告知他人。7.在協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反法律法規(guī)或本協(xié)議約定的行為，有權(quán)向相關(guān)部門投訴或通過法律途徑維護(hù)自己的合法權(quán)益。四、支付方式甲方將各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用支付至乙方以下指定銀行賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________乙方應(yīng)確保該賬戶信息的準(zhǔn)確性和有效性。若因乙方提供的賬戶信息錯(cuò)誤導(dǎo)致款項(xiàng)支付失敗或延誤，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)或其他義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。如因乙方違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等合理費(fèi)用。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本次工傷事故產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)即告終止。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：___