ICU嚴(yán)重感染的

治療策略

ICU重癥感染的重要性

細(xì)菌耐藥機(jī)制及ICU細(xì)菌流行情況

重癥感染的治療策略 －感染灶的充分引流 －早期有效的經(jīng)驗性治療 －正確的目標(biāo)性治療－階段性換藥內(nèi)容提要醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率普通病房中一般病人:

6-17%ICU病人：25-40%感染與感染性休克的新概念感染是危重病人主要死亡原因

誘發(fā)的

Sepsis、

Septicshock,MODS是臨床醫(yī)師面臨的一個棘手的難題,死亡率非常高.Sepsis

=

Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)機(jī)體對不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)損傷可以是感染的,也可是非感染性具備以下2項或2項以上: 1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分

3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒細(xì)胞>10%嚴(yán)重感染

Severesepsis=sepsis+organdysfunctionSepticshockSepticshock=severesepsis+shockSepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因感染與嚴(yán)重感染對危重病患者預(yù)后的影響巴塞羅那宣言

－向Sepsis宣戰(zhàn)

ESICMSCCMISF

2002年10月2日,西班牙

聲明的目的

全球Sepsis的發(fā)病率和死亡率均很高，耗費大量的人力物力。鑒于所面臨的嚴(yán)峻情況，作為“向Sepsis”宣戰(zhàn)的成員，呼吁全球醫(yī)務(wù)專業(yè)人員和他們的組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾的支持,力圖在5年內(nèi)將Sepsis的死亡率減少25%。12起始恰當(dāng)經(jīng)驗性治療的重要性

單純菌血癥病死率5－10％，感染性休克病死率50％以上

SepsisSepsis嚴(yán)重感染病人起始經(jīng)驗治療應(yīng)該選擇盡可能廣譜,覆蓋所有可疑致病菌的抗生素對于危急的嚴(yán)重感染病人,沒有機(jī)會允許犯錯CritCareMed2004Vol.32,No3----2004survivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock起始適當(dāng)治療懷疑嚴(yán)重感染時立即開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療。選擇能夠充分覆蓋可能病原體的抗生素。制定適當(dāng)治療方案時需要考慮的因素:微生物學(xué)資料單藥治療與聯(lián)合治療劑量和用藥頻率滲透性時機(jī)毒性產(chǎn)生耐藥性的危險既往抗生素使用史KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.迅速恰當(dāng)?shù)目股刂委煟瑢τ诨颊叩纳妫哂蟹浅Ｖ匾囊饬xLunaCMetal.Chest1997Adequate 38%(6/16) Not-adequate/not-ANT 81.6%(40/49) 132patswithsuspectedNPBALin55pats經(jīng)驗性治療：臨床選用抗菌藥物的原則碳青霉烯類/或加萬古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物目標(biāo)性治療（獲得血培養(yǎng)結(jié)果、或來自于病灶的病原菌結(jié)果）（多個部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株）根據(jù)細(xì)菌學(xué)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合臨床療效選用一個廣譜抗菌素或幾個抗菌素聯(lián)合應(yīng)用嚴(yán)重感染伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定和/或MODS患者：亞胺培南:卓越的經(jīng)驗和久經(jīng)檢驗的可靠性歷經(jīng)27年的研發(fā)；在100余個國家、2.2億患者中18年的臨床使用經(jīng)驗，亞胺培南/西司他丁始終保持最可靠的廣譜抗菌活性和良好的耐受性。1994～2001年主要抗菌素對革蘭陰性菌

敏感率變化趨勢敏感率％對腸桿菌屬的低耐藥性ChanWCetal.JAntimicrobChemother1999;43:55-60.在一項體外研究中，亞胺培南未顯示出對腸桿菌屬的耐藥性，而美羅培南和第三、四代頭孢菌素都產(chǎn)生了耐藥性.耐藥發(fā)生率以每代中的耐藥菌株比例表示百分比ICU高度耐藥細(xì)菌所產(chǎn)主要-內(nèi)酰胺酶

質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜

內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

染色體介導(dǎo)的I型酶(AmpC酶)

質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶(SSBL)ESBLs與高產(chǎn)AmpC的菌株耐藥

ESBLs 高產(chǎn)AmpC耐藥譜 多重 多重三代頭孢 耐藥 耐藥四代頭孢 部分敏感 敏感棒酸 敏感 不敏感哌酮/舒巴坦 多敏感 耐藥

PIP/三唑 多敏感 耐藥頭霉素 敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感 敏感超級

內(nèi)酰胺酶耐藥(SSBL)SuperSpectrumBetaLactamases高產(chǎn)AmpC酶ESBLs位于同一細(xì)菌或細(xì)菌質(zhì)粒SSBLSSBL--24株陰溝腸桿菌的耐藥情況酶型 株數(shù) 三嗪 他啶 吡肟亞胺配南AmpC+ 14 14 14 0 0ESBL+ 4 4 2 4 0AmpC+ESBL+ 5 5 5 2 0 FromPUMChospitalSSBL銅綠假單胞菌的問題院內(nèi)獲得性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首位病因引起的菌血癥死亡率70%所有廣譜抗菌素對其耐藥已升高至20~37%2001年常用抗菌素對銅綠假單胞菌活性中介加耐藥率％對銅綠假單胞菌建議治療方案－聯(lián)合用藥亞胺培南與阿米卡星聯(lián)用，耐藥率降至7％亞胺培南與環(huán)丙沙星聯(lián)用，耐藥率降至10％『1994～2001年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷』中華醫(yī)學(xué)雜志2003，83，5；385－340Similarbutdifferent!亞胺培南vs美羅培南亞胺培南:療效結(jié)果亞胺培南(n=101)美羅培南(n=100)P值平均退熱時間1.83天2.46天0.046平均療程6.7天7.2天0.019臨床治愈率98%95%ns細(xì)菌學(xué)清除率96%98%ns這是亞胺培南(1.5g/日)與美羅培南(3g/day)治療嚴(yán)重腹腔感染患者的開放式、前瞻性、隨機(jī)、對照研究，結(jié)果證實：亞胺培南組的患者退熱更迅速，療程顯著縮短。

臨床治愈=無感染體征和癥狀并且不需要抗生素治療BasoliAetal.ScandJInfectDis1997;29:503-508.泰能處方資料－－用法用量腎功能正常和體重≥70公斤*的成年病人使用本品靜脈滴注的劑量安排.感染程度劑量（亞胺培南毫克）給藥間隔時間每日總劑量輕度＋

250mg6h1.0g中度500mg8h1.5g1000mg12h2.0g嚴(yán)重的敏感細(xì)菌感染

500mg6h2.0g由不太敏感的病原菌

1000mg8h3.0g所引起的嚴(yán)重和/或

1000mg6h4.0g威脅生命的感染(主要為某些綠膿桿菌株)

*對體重<70Kg的病人，給藥劑量須進(jìn)一步按比例降低+常用于免疫力低下的移植病人，腫瘤化療病人以及年老體衰病人的輕度感染美平處方資料－－用法用量成人劑量推薦每日劑量：治療肺炎、尿路感染、婦科感染如子宮內(nèi)膜炎、皮膚及附屬器官感染

0.5g/次，每8小時治療院內(nèi)獲得性肺炎、腹膜炎、推定有感染的中性粒細(xì)胞減少患者及敗血癥

1g/次，每8小時治療腦膜炎2g/次，每8小時

亞胺培南vs美羅培南

美羅培南

1g/q8h相當(dāng)于3g/d亞胺培南

0.5g/q6h,相當(dāng)于2g/d2004<熱病>手冊推薦----腎功能正常病人劑量

總結(jié)

不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗治療增加死亡率降階梯治療策略應(yīng)盡早進(jìn)行最快使用盡可能好的抗生素實施起始經(jīng)驗治療

(根據(jù)患者感染情況+當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)及藥敏）根據(jù)病原學(xué)檢查及臨床反應(yīng)，適時