俯臥位通氣

(PronePositionVentilationPPV)

1概念利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進行機械通氣2俯臥位通氣重要嗎？34健康人直立位呼吸生理的缺陷分泌或滲出物易積聚于肺底部,不易引流健康人可出現下垂肺部肺泡塌陷或肺不張通氣血流比不均一5健康人由直立位轉為臥位，功能殘氣量減少約1升.90°體位改變對健康人呼吸生理的影響(1)分泌或滲出物易積聚于肺后背部,不易引流健康人可出現后背部、底膈上肺泡塌陷或不張通氣血流比的不匹配性更明顯6膈肌運動幅度減低和位置上移90°體位改變對健康人呼吸生理的影響(2)縱隔和心臟對肺壓迫加重健康人胸廓的順應性降低ARDS仰臥位時主要呼吸病理生理變化7ARDSARDS存在的肺泡塌陷、肺不張、增加的肺水含量及分泌物引流不暢等以肺底最為嚴重功能殘氣量減少，上部死腔樣通氣及下部解剖樣分流增加，使通氣血流比例嚴重失調頑固低氧血癥仰臥位肺容積減少+仰/俯臥位胸腔與肺相互關系健康肺8俯臥位通氣改善氧合的機制SP時前胸向后背部存在胸腔壓力的梯度，負值逐漸變小，跨肺壓相應減少，使背部肺組織容易閉陷，產生通氣不足轉為PP后，則使垂直線上這種壓力梯度減少，跨肺壓力趨向一致，各部分肺的通氣比較均勻低氧性肺血管收縮,血流代償地流向通氣良好區域,同時由于重力因素的作用，體位對血流分布的影響很小，因此俯臥位通氣能夠減少肺內分流，改善V/Q比9俯臥位改善氧合的機制俯臥位胸壁順應性下降背側肺泡復張超過腹側肺泡塌陷肺順應性增加10仰/俯臥位氣體組織分布11俯臥位通氣改善氧合的機制其他次要機制可能有：功能殘氣量的增加改善膈肌的運動心臟和縱隔對下垂肺區的壓迫減少氣管內分泌物由于重力作用得到良好的引流122、改善膈肌運動:通過改變膈肌的運動方式和位置從而增加功能殘氣量俯臥位時背側隔肌向尾側移位,使局部肺組織復張,減少了V/Q失調.13俯臥位通氣原理俯臥位通氣原理３

、功能殘氣量的增加:俯臥位時墊起病人的肩部和髖部會使胸廓和腹部的運動改善,

增加功能殘氣量,

認為改善氧合與功能殘氣量增加有關。14俯臥位通氣原理４、減輕心臟對肺的壓迫:仰臥位時心臟重量直接垂直壓肺向背側胸壁,

使該部位的肺組織通氣、血流受限;而俯臥位時心臟重量作用于胸骨，從而改善心臟下肺單位的通氣灌注。15俯臥位通氣原理5.V/Q的改善和分流減少不論任何情況,當肺部內的通氣減少或血流灌注不足,

都會導致通氣及血液灌注比例不均,

引致氣體交換失調。而俯臥位通氣使肺內通氣改善,

從而改善了V/Q和分流Q的減少,從而改善氧合,這是近年來比較一致的認識。16俯臥位通氣適應癥嚴重ARDS通氣策略17基礎通氣小潮氣量，Vt6ml/kg步驟1小潮氣量通氣，測量平臺壓，＜30cmH2O進入步驟2a;＞30cmH2O進入步驟2b步驟2a實施肺復張和/或單獨使用高PEEP步驟2b實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3評價氧合、靜態順應性和無效腔通氣，改善明顯則繼續治療；改善不明顯，則進入步驟4。步驟4吸入NO治療；數小時內無明顯反應，則進入步驟5步驟5給予糖皮質激素治療；個體化評價風險與獲益步驟6ECMO，入選者高壓通氣時間應＜7天。——適用于氧合障礙的病人常規機械通氣治療無效的重度ARDS患者（氧合指數≦100mmHg尤其是PEEP水平大于10cmH2O者）。

18禁忌證血流動力學異常不穩定顱內高壓、嚴重腹腔高壓急性出血脊柱損傷骨科手術或不穩定性骨折近期腹部手術妊娠骨科手術廣泛皮膚損傷19并發癥皮膚壓傷、水腫、壞死外周神經損傷肌肉損傷