SZDB/Z85-2013

ICS03.020

A20

SZDB

深圳市標準化指導性技術文件

SZDB/Z85—2013

孤殘兒童家庭寄養評估規范

2013–12-23發布2014-01-01實施

深圳市市場監督管理局發布

1

SZDB/Z85-2013

孤殘兒童家庭寄養評估規范

1范圍

本文件規定了兒童福利機構在開展家庭寄養時申請寄養家庭的條件和要求、家庭寄養過程的監督與

管理、寄養效果的評價與改進。

本文件適用于深圳市行政區域內所有兒童福利機構。

2規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

MZ010-2001兒童社會福利機構基本規范

GB/T26341—2010中華人民共和國殘疾人分類和分級標準

中華人民共和國民政部民發〔2003〕144號《家庭寄養管理暫行辦法》

中華人民共和國衛生部衛辦發〔2008〕24號《衛生檔案管理暫行規定》

廣東省民政廳粵民福〔2001〕88號《廣東省福利院家庭寄養管理暫行規定》

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

兒童福利機構

是指政府批準，為孤、棄兒童提供養護、教育、康復、醫療等服務的社會福利服務組織。

3.2

家庭寄養

是指經過規定的程序，將民政部門監護的兒童委托在家庭中養育的照料模式。

3.3

被寄養兒童

是指監護權在民政部門，在受民政部門或其批準的兒童福利機構委托的家庭中,養育的不滿十八周

歲的孤兒以及查找不到生父母的棄嬰和兒童。

3.4

寄養申請人

是指向民政部門或相關兒童福利機構提出申請家庭寄養的個人。

3.5

申請寄養家庭

3

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是指寄養申請人所在的家庭。

3.6

寄養家庭

是指經過規定的程序，受民政部門或其批準的兒童福利機構委托，寄養不滿十八周歲的孤兒以及查

找不到生父母的棄嬰和兒童的家庭。

3.7

寄養家長

是指家庭寄養時，被寄養兒童的主要照料人。

3.8

家訪

是指評估人員或兒童福利機構工作人員去到寄養家庭實地開展工作或收集信息、了解情況的工作方

式。

3.9

寄養前評估

是指家庭寄養前對申請寄養的家庭和被寄養的兒童進行的考查分析以確定是否符合寄養條件和適

宜進行寄養的活動。

3.10

篩選評估

是指兒童福利機構對申請寄養家庭提交的書面材料進行審核，以確定申請寄養家庭是否具備《家庭

寄養管理暫行規定》要求的條件。

3.11

調訪評估

是指對篩選評估合格的家庭進一步進行評估，以確定申請寄養家庭適合進行家庭寄養的程度。

3.12

寄養過程評估

是指在寄養過程中的各類評估的總稱，包括試寄養期評估、家長的照料能力評估、寄養兒童發展進

度評估和寄養家庭績效評估。

3.13

試寄養期

是指被寄養兒童進入寄養家庭生活的前三個月規定為試寄養期。

3.14

在學兒童

是指達到早期教育或義務教育年齡正在各類教育機構中接受教育的兒童。

3.15

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寄養終結評估

是指兒童福利機構在寄養關系終止時，對被寄養兒童的寄養情況、身體健康狀況、照料護理等情況

進行全面總結，用以評價整個寄養過程的評估活動。

4評估目的

4.1為兒童福利機構選擇出適當的寄養家庭提供定性的、定量的指標和要求；

4.2為評價家庭寄養工作效果提供定性的、定量的指標和要求；

4.3為兒童福利機構采取相應的家庭寄養服務措施提供依據和指引。

5評估分類

5.1分類依據

根據開展家庭寄養工作的先后順序將家庭寄養評估分為寄養前評估、寄養過程評估和寄養終結評估

三大類，每類評估都有相應的程序和指標。

5.2寄養前評估

5.2.1根據評估的對象和內容的不同將寄養前評估分為寄養家庭評估和被寄養兒童評估兩部分。

5.2.2寄養家庭評估是對向兒童福利機構申請寄養的家庭進行考查分析，以確定申請寄養家庭是否具

備家庭寄養條件的評估活動，由資料篩選和實地調訪兩個評估環節組成。

5.2.3被寄養兒童評估是兒童福利機構對擬被寄養的兒童進行考查分析，以確定擬被寄養的兒童在生

理機能和心理發展狀況是否適宜進行家庭寄養的評估活動。

5.3寄養過程評估

5.3.1寄養過程評估包括試寄養期評估、被寄養兒童發展進度評估、寄養家長照料能力評估和寄養家

庭績效評估四個部分。

5.3.2試寄養期評估是指在試寄養期內對被寄養兒童的適應狀況、寄養家長的試行照料方式、被寄養

兒童的健康發展狀況以及寄養家庭所在社區的資源情況進行考查分析，以確定寄養家庭和被寄養兒童是

否適宜建立正式寄養關系的評估活動。

5.3.3被寄養兒童發展進度評估是指寄養家庭與被寄養兒童正式建立寄養關系后，兒童福利機構定期

對被寄養兒童的獨立生活能力、運動能力、作業能力、交往能力、參加集體活動及自我管理能力進行考

查分析，以準確了解被寄養兒童社會生活能力發展情況的評估活動。

5.3.4寄養家長照料能力評估是指在寄養期內，兒童福利機構對寄養家長照料能力進行考查分析，以

確定寄養家長是否合格的評估活動。

5.3.5寄養家庭績效評估是指兒童福利機構在一定時間段內對家庭寄養的總體效果給出綜合評價的評

估活動。

5.4寄養終結評估

兒童福利機構在寄養關系終止時，對被寄養兒童的生活情況、認知能力、行動能力、語言發展、人

際交往、家長感受等情況進行分析總結，以全面評價整個寄養過程的評估活動。

6評估要求

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6.1評估管理

6.1.1工作要求

6.1.1.1開展家庭寄養活動的兒童福利機構應設立專門的評估小組。

6.1.1.2兒童福利機構選擇寄養家庭、確定被寄養兒童和評價寄養效果均應進行評估。

6.1.1.3評估活動應由兒童福利機構認定資質的從業人員完成。

6.1.1.4評估活動應遵循規定的程序和規范，評估結果須由評估員簽字確認。

6.1.1.5應使用護理學、心理學、社會工作和兒童福利等相關行業的專業術語。

6.1.1.6若寄養期間發生侵害被寄養兒童權益的，兒童福利機構應與之解除寄養關系，并追究相關責

任，包括但不限于下列情形：

a)性侵犯；

b)家庭暴力或故意傷害；

c)虐待、遺棄、侮辱；

d)教唆被寄養兒童從事違法犯罪活動。

6.1.2評估小組組成及職責

6.1.2.1評估小組由組長和評估員組成。

6.1.2.2成立評估小組時由兒童福利機構機構行政負責人指定一名分管寄養工作的行政負責人或開展

寄養工作的部門負責人擔任評估小組組長，再由評估小組組長指定若干符合條件的從業人員作為評估

員。

6.1.2.3評估員的人數由評估小組組長根據寄養工作需要確定，不應少于2人。

6.1.2.4評估小組實行組長負責制，各評估員對評估小組組長負責，評估小組組長對兒童福利機構負

責。

6.1.2.5評估小組履行下列職責：

a)負責組織開展各具體評估活動；

b)負責對本機構評估員的業務管理和技術指導；

c)負責對本機構的評估員進行業務培訓；

d)負責處理評估爭議；

e)負責建立并維護被寄養兒童信息數據和檔案管理；

f)負責處理其他與評估有關的事務。

6.1.3評估員資格條件

6.1.3.1從事家庭寄養評估的評估員應至少具體下列條件之一：

——接受過醫學或護理學全日制正規教育三年以上，具有注冊護士或執業醫師資格，在兒童福利機構

連續從事孤殘兒童專業護理或臨床工作兩年以上；

——接受過社會工作專業全日制正規教育三年以上，具有助理社工師以上職業技術資格，從事兒童福利

領域一線社會工作實務工作2年以上。

6.1.3.2評估員初次從事評估工作前應完成不低于20個標準課時的家庭寄養評估入門培訓和實習。

6.1.3.3評估員應接受評估小組組織的家庭寄養評估繼續教育培訓每年不得少于50個標準課時。

6.1.3.4連續從事寄養評估工作5年以上，具有中級以上專業技術職稱的評估員可不參加評估小組組

織的家庭寄養評估繼續教育培訓。

6.1.3.5出現以下情況之一的應注銷其評估員資格：

a)一年累積評估工作時間不足30小時的；

b)因轉崗、脫崗，未從事家庭寄養評估工作累計二年以上的；

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c)評估員有違法、違紀問題，或在評估中出現嚴重技術差錯或嚴重違反職業倫理的。

6.2寄養前評估

6.2.1對寄養家庭的評估

6.2.1.1篩選評估可采用書面審查的方式對寄養申請人提交的資料進行審核，初步確定寄養申請人是

否符合進行寄養所需的條件。

6.2.1.2對篩選評估不合格的寄養申請人應及時電話回復，對篩選評估合格的寄養申請人應在10個工

作日內安排調訪評估。

6.2.1.3調訪評估應深入寄養申請人家庭實地了解情況，并核實寄養申請人所提交的資料是否屬實。

6.2.1.4應按調訪評估得分高低擇優選擇試寄養家庭，調訪評估不合格的寄養申請人不應開展試寄養

及其他寄養活動。

6.2.2對被寄養兒童的評估

6.2.2.1寄養前應記錄被寄養兒童的若干生理指標，并對被寄養兒童的健康、康復、教育等情況進行

評估。

6.2.2.2健康評估應由專業資質的醫生開展、康復評估應由專業資質的康復師開展、教育評估應由專

業資質的教師開展，評估意見應由寄養評估小組負責人給出，或寄養評估小組負責人授權的工作人員給

出。

6.2.2.3如寄養時有需寄養家長注意的護理、康復、教育等事項應在寄養前告知寄養家長，并提供必

要的培訓或指導。

6.3寄養過程評估

6.3.1試寄養期評估

6.3.1.1試寄養期宜為三個月。

6.3.1.2試寄養期內評估人員應及時了解被寄養兒童在新環境的適應情況。

6.3.1.3試寄養期內評估人員對試寄養家庭的電詢次數每月應不低于二次。

6.3.1.4試寄養期內評估人員對試寄養家庭的家訪次數每月應不低于一次。

6.3.1.5試寄養期評估報告應在試寄養期結束前一周內完成。

6.3.1.6兒童福利機構應根據評估結果確定是否建立正式的寄養關系。

6.3.2被寄養兒童發展進度評估

6.3.2.1被寄養兒童發展進度評估應每季度進行一次。

6.3.2.2評估人員應于3個工作日前將擬開展評估的事項通知寄養家長。

6.3.2.3被寄養兒童發展進度評估表應由寄養家長填寫。

6.3.2.4評估人員應針對評估表的內容和填寫要求給予解釋和說明，指導寄養家長正確填寫評估表格。

6.3.2.5兒童福利機構應根據評估結果協助寄養家庭為被寄養兒童發展訂立個人成長目標和計劃。

6.3.2.6若被寄養兒童發展進度評估結果連續2次為“邊緣”或“邊緣”以下檔次的，兒童福利機構

應安排專業人員協助寄養家長為該兒童提供有針對性的訓練或輔導，以促進被寄養兒童健康成長和發

展。

6.3.3寄養家長照料能力評估

6.3.3.1寄養家長照料能力評估應每半年進行一次。

6.3.3.2評估人員應于3個工作日前將擬開展評估的事項通知寄養家長。

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6.3.3.3評估前應對寄養家庭進行家訪，以全面了解待評估家長的真實情況。

6.3.3.4若寄養家長被評估為不合格時，兒童福利機構應在10個工作日內對其進行家庭寄養專項知識

培訓，提出改進建議。

6.3.3.5經連續2次家庭寄養專項知識培訓后，評估結果仍不合格的寄養家長，兒童福利機構應與其

終止寄養關系。

6.3.4寄養家庭績效評估

6.3.4.1寄養家庭績效評估應每半年應進行一次。

6.3.4.2評估人員應于3個工作日前將擬開展評估的事項通知寄養家長。

6.3.4.3家庭寄養績效評估應先由寄養家長進行自評，再由評估人員進行評估。

6.3.4.4寄養家庭自評分數和評估人員評估分數分別按50%和50%折合再加上20%平時表現分數得出最

終評估分數。

6.3.4.5兒童福利機構可結合自身情況給予評估結果為優秀和良好的家庭一定的獎勵。

6.3.4.6評估結果為較差的寄養家庭應接受家庭寄養專項知識培訓。

6.3.4.7經培訓后再次被評估為較差的家庭，兒童福利機構可與其終止寄養關系。

6.4寄養終結評估

6.4.1寄養關系結束時應對寄養總體效果做出全面的評估與總結。

6.4.2評估應在寄養合同截止日前2周內進行。

6.4.3評估人員應于3個工作日前將擬開展評估的事項通知寄養家長。

6.4.4評估報告應在開展評估工作后的10個工作日內完成。

6.4.5評估報告應有兒童福利機構管理家庭寄養事務的負責人簽字。

6.4.6評估結果可作為該被寄養兒童日后接受其他服務的依據。

6.5評估文件和檔案

6.5.1寄養前評估、寄養過程評估、寄養終結評估的資料應納入兒童個人成長檔案進行管理。

6.5.2其他各種記錄歸檔的時間和范圍應按照《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》第四章的有關條款執行。

6.5.3家庭寄養評估文件和記錄保存期不得少于十年。

6.6評估規范

6.6.1評估員應遵守下列行為規范：

a)恪守職業道德，保證評估資料客觀、真實、有效、可靠；

b)規范著裝，佩戴有自己身份標識的證件；

c)態度和藹，用語文明禮貌。

6.6.2評估前應首先表明自己身份，向寄養家長說明評估的目的、程序并征得其同意。

6.6.3評估應使用對方可以理解的語言，并及時解釋和澄清。

6.6.4評估結束后應及時將評估情況報告兒童福利機構管理家庭寄養事務的行政負責人，并說明該結

果將作為制訂寄養服務計劃的依據。

6.6.5評估結束后記錄結果并簽字負責。不同評估員對同一寄養家庭和寄養對象分階段進行評估應分

別簽字負責。

7評估內容

7.1寄養前評估

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7.1.1對寄養家庭的評估

7.1.1.1篩選評估應審查寄養申請人是否同時滿足下列條件1)：

a)寄養申請人應具備深圳常住戶口在深圳有固定住所；

b)被寄養兒童入住后，人居居住面積不低于20平米；

c)家庭成員人均月收入水平在3000元以上；

d)家庭成員未患有傳染病、精神疾病以及其他不利于被寄養兒童成長的疾病；

e)家庭成員無不良嗜好和犯罪記錄；

f)主要照料人年齡在30歲至65歲之間；

g)主要照料人有初中（或相當于）初中以上文化程度；

h)主要照料人具有照料兒童的能力和經驗；

i)家庭成員中無人反對或不愿意接受被寄養兒童的。

7.1.1.2調訪評估由“照料精力分配狀況”、“主要照料人狀況”、“家庭經濟狀況”、“生活環境

狀況”和“寄養意愿狀況”五個一級指標構成，附錄A給出了調訪評估的具體內容。

7.1.1.3調訪評估總分100分，各一級指標所占權重：照料精力分配狀況為17%、主要照料人狀況為

為22%、家庭經濟狀況為16%、生活環境狀況為23%、寄養意愿狀況為22%。

7.1.1.4具備篩選評估條件，調訪評估得分≥60分的寄養申請人，兒童福利機構可為其安排被寄養兒

童配對，進入試寄養階段。

7.1.2對被寄養兒童的評估

7.1.2.1寄養前對被寄養兒童的評估內容包括記錄被寄養兒童的基本資料、身體指標、健康評估、康

復評估（適用于殘疾兒童）、護理評估（適用于3歲以下兒童）、教育評估（適用于4歲以上兒童）、

綜合評估，具體內容參見附錄B。

7.1.2.2基本資料應包括被寄養兒童的姓名、性別、出生日期、入院日期（進入兒童福利機構日期）、

現有醫療診斷等信息，詳見附錄B。

7.1.2.3評估時應記錄被寄養兒童的體重、身高、頭圍、胸圍、足長、牙齒數等身體指標，具體內容

詳見附錄B。

7.1.2.4健康評估除記錄被寄養兒童的重大疾病、手術情況等，還需要從醫學角度評估兒童的身體健

康狀況是否適宜安排家庭寄養。

7.1.2.5殘疾被寄養兒童需進行康復評估，主要記錄其語言能力、生活自理能力、肢體發育等情況，

健康的被寄養兒童可不進行此項評估。

7.1.2.63歲以下兒童（含3歲）需進行護理評估，主要記錄被寄養兒童進入兒童福利機構后的生活

成長情況，包括生活自理能力、認知能力、社交能力、性格特征等。

7.1.2.74歲以上（含4歲）被寄養兒童需進行教育評估，主要記錄被寄養兒童進入兒童福利機構后

的生活成長情況，包括生活自理能力、認知能力、社交能力、性格特征等，年滿6周歲的被寄養兒童還

應考慮其個人對寄養申請人家庭的意見。

7.1.2.8評估意見應根據醫護、康復、教育、被寄養兒童個人意見等信息，綜合評價被寄養兒童是否

適宜進行家庭寄養。

7.1.2.9可被寄養的兒童應同時具備以下條件：

a)兒童福利機構在冊的未滿18周歲兒童；

b)無先天性心臟病、癲癇、精神病的兒童；

c)非患大病尚在治療中的兒童；

d)殘疾程度未達到三級2)；

1)依據《家庭寄養管理暫行辦法》2003年10月27日民政部發布

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e)無明顯行為偏差的兒童。

7.2寄養過程評估

7.2.1試寄養期評估

7.2.1.1試寄養期評估內容包括兒童適應性評估、試行照料方式評估、被寄養兒童健康發展綜合評估、

社區資源評估等部分，附錄C給出了試寄養期評估的具體內容。

7.2.1.2兒童適應性評估應綜合被寄養兒童的情緒、進食、診療情況、生活習慣、依戀發展、個性特

征等維度給出總體評價。

7.2.1.3兒童適應性評估的評價結果設置適應良好、基本適應、不適應3個檔次。

7.2.1.4試行照料方式評估應綜合寄養家庭成員對被寄養兒童的態度和被寄養兒童對寄養家人的態度

兩個維度給出總體評價。

7.2.1.5試行照料方式評估的評價結果設置喜歡相處、偶爾相處、不愿相處、生疏、害怕5個檔次。

7.2.1.6被寄養兒童健康發展綜合評估應綜合被寄養兒童動作發展、心理發展、人際發展等維度給出

總體評價。被寄養兒童健康發展綜合評估的結果根據評估測試得分分為下列檔次：

——0-3歲被寄養兒童健康發展綜合評估得分（滿分108分）：

得分達到或超過72分的為健康發展狀況良好；

得分超過36分未滿72分的為健康發展狀況正常；

得分低于或等于36分的為健康發展狀況堪憂。

——4歲及以上被寄養兒童健康發展綜合評估得分（滿分為123分）：

得分達到或超過82分的為健康發展狀況良好；

得分超過41分未滿82分的為健康發展狀況正常；

得分低于或等于41分的為健康發展狀況堪憂。

7.2.1.7社區資源評估應綜合寄養家庭資源、社區醫療機構、兒童教育機構等情況給出綜合評價。

7.2.1.8社區資源評估綜合評價的結果設配套資源完善、配套資源一般、配套資源缺乏3個檔次。

7.2.1.9綜合上述試寄養期各部分評估結果，給出正式的寄養意見。試寄養期屆滿后能正式建立寄養

關系的家庭應同時滿足下列條件：

a)兒童適應性評估結果為基本適應及以上的檔次；

b)試行照料方式評估結果為偶爾相處及以上的檔次；

c)被寄養兒童健康發展評估結果為正常及以上的檔次；

d)社區資源評估結果為配套資源一般及以上的檔次。

7.2.2被寄養兒童發展進度評估

7.2.2.1被寄養兒童發展進度評估內容包括獨立生活能力、運動能力、作業能力、交往能力、參加集

體活動及自我管理能力6個評估維度，附錄D給出了被寄養兒童發展進度評估的具體內容。

7.2.2.2評估結果設置超優、優、高常、正常、邊緣、輕度、中度、中度、重度、極重度10個檔次，

附錄表D給出了評估結果判定方法。

7.2.3寄養家長照料能力評估

7.2.3.1寄養家長照料能力評估的內容包括寄養家庭基本情況、被寄養兒童情況、寄養家長照料能力

情況、家庭寄養需求與困難、寄養家庭成員對寄養兒童的評價、特殊情況處理等，附錄E給出了寄養家

長照料能力評估的具體內容。

7.2.3.2評估結果應在以上內容考查分析的基礎上給出總體評價。

2)依據《中華人民共和國殘疾人分類和分級標準》

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SZDB/Z85-2013

7.2.3.3評估結果設合格與不合格2個檔次，評估員應根據上述寄養家長照料能力評估內容給出被評

寄養家長照料能力是否合格的結果。

7.2.4寄養家庭績效評估

7.2.4.1寄養家庭績效評估的內容包括主要照料人的素質、照料細節、兒童發展情況和平時表現等內

容，附錄F給出了寄養家庭績效評估的具體內容。

7.2.4.2績效評估占80分，平時表現占20分，績效評估得分與平時表現得分之和為評估最終得分。

7.2.4.3根據評估最終得分（滿分100分）設置評估結果為優秀、良好、一般、較差四個檔次：

a)得分達到或超過90分的為優秀；

b)得分達到或超過70分未滿90分的為良好；

c)得分達到或超過40分未滿70分的為一般；

d)得分低于40分的為較差。

7.3寄養終結評估

7.3.1寄養終結對被寄養兒童的評估內容包括記錄被寄養兒童的基本資料、身體指標、寄養評估、醫

療評估、護理評估，請參見附錄G。

7.3.2基本資料應包括被寄養兒童的姓名、性別、出生日期、入院日期（進入兒童福利機構日期）、

寄養起始日期、寄養終止日期、現有診斷等信息。

7.3.3應記錄被寄養兒童的體重、身高、頭圍、胸圍、足長、牙齒數等身體指標，并與寄養前的身體

指標進行對比分析。

7.3.4寄養評估應由寄養工作小組與寄養家長進行面談，觀察兒童的基本狀態，總體掌握兒童的成長

信息，說明寄養期間出現的異常情況，是否受過意外傷害，內容應包括以下8個方面：

a)生活情況：飲食營養、睡眠情況、自理能力；

b)行動能力：身體狀況、行走攀爬情況、肢體協調能力；

c)認知發展：對日常實物、身體部位的認知，人物稱謂等基本概念認知；

d)行為發展：性格脾氣、行為習慣、語言及非語言的情感表達；

e)語言發展：所掌握詞匯、語句，語言的清晰度、邏輯性；

f)人際交往：與寄養家庭成員、玩伴、鄰里的關系，與他人相處時的表現；

g)家長感受：寄養過程中遇到的問題，對兒童的評價；

h)在校（園）情況：兒童在幼兒園或學校的課業成績、人際交往，老師的評價。

7.3.5開展醫療評估是從醫學角度評價兒童在寄養期間健康和康復情況，并在此基礎上給出相應的建

議措施。

7.3.6護理評估是針對3歲以下兒童（含3歲），從護理角度評價兒童在寄養期間的生活照料情況，

并在此基礎上給出相應的建議措施。

7.3.7評估意見應綜合考慮上述寄養終結評估內容給出總體評價。

8評估質量檢查與改進

8.1評估小組審驗

8.1.1嚴格審核評估員的資質,并組織業務培訓，不斷提高監測評估水平。

8.1.2定期組織對寄養家庭督導評估和典型案例抽查進行質量評定。

8.1.3建立兒童寄養監測評估信息數據庫，以科學化管理促進寄養家庭評估質量。

8.2自查與改進

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SZDB/Z85-2013

8.2.1應及時對家庭寄養評估所提供的各種數據進行分析，并提出持續改進的方案。

8.2.2應不定時就家庭寄養評估的開展情況與寄養家長、被寄養兒童以及機構相關負責人員進行溝通

和交流，出現問題及時解決。

8.2.3兒童福利機構應對家庭寄養評估服務質量的持續改進予以保障和監督管理。

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AASZDB/Z85-2013

附錄A

（規范性附錄）

家庭寄養調訪評估指標體系

表A.1和A.2給出了寄養家庭調訪評估的指標條件、要求和評分規則。

表A.1寄養家庭調訪評估指標條件3)

一級二級參考

主要觀測點備注

指標指標權重

人數為1-2人的1

1.1可照料被寄養兒童人數

人數為3人的2

(滿3分)

人數為4人或以上的3

僅夫妻兩人一起生活的家庭1計算時不

1.2寄養家庭代際規模

二代人一起生活的家庭2含被寄養

照(滿3分)

三代及三代以上人一起生活的家庭3兒童

料

親生孩子為3人或以上的1

精1.3寄養家庭親子人數

親生孩子為2人的2

力(滿3分)

親生孩子為0或1人的3

分

親生孩子年齡在6歲以內1

配1.4寄養家庭親子年齡

親生孩子年齡在6-15歲2

狀(滿3分)

親生孩子年齡在16歲以上3

況

1.5親生子女是否與家人同住是1

（2分）無或否2

與親生子女年齡差不足3歲的0以年齡最

1.6與親生子女的年齡差

與親生子女年齡差在3至5歲的1小的親生

（滿3分）

與親生子女年齡差超過5歲或無親生子女的3子女算

主要照料人是丈夫1

2.1主要照料人構成

主要照料人是妻子2

(滿3分)

主要照料人是妻子和丈夫3

主夫妻雙方均無本科及以上學歷1

2.2主要照料人文化程度

要夫妻一方有本科及以上學歷的2

(滿3分)

照夫妻雙方均為本科以上學歷的3

料離異0

2.3主要照料人婚姻狀況

人喪偶0

(滿10分)

狀主要照料人婚姻狀態正常10

況年齡為30-40歲的3

2.4主要照料人年齡

年齡為41-55歲的2

(滿3分)

年齡為55-65歲的1

2.5照料兒童的經驗無育兒經歷且無育兒技能0

3)《家庭寄養：動機與績效——對“北京模式”的深度分析》社會科學文獻出版社2005.10吳魯平著

13

SZDB/Z85-2013

(滿3分)育兒經歷和育兒技能兩者居其一的2

有育兒經歷且有育兒技能3

家庭人均月收入3000元以下的1

3.1家庭人均月收入

家庭人均月收入3000-10000元的2

(滿4分)

家庭人均月收入10000元以上的4

家庭主要收入來源為勞動所得1

3.2家庭主要收入來源

家家庭主要收入來源為個體經營所得2

(滿4分)

庭家庭主要收入來源為財產性收益4

經月還款額超過月收入50%的0

3.3家庭負債情況

濟月還款額占月收入20%以上不到50%的2

(滿4分)

狀月還款額占月收入20%以下的4

況以基本的生存性消費為主1

除基本的生存性消費外有較多的發展性消費

3.4家庭消費類型2

和享樂型消費

(滿4分)

除基本的生存性消費外有大量的發展性消費

4

和享樂型消費

人均住房面積不足20㎡的1

4.1家庭人均住房面積

人均住房面積20-40㎡的2

(滿3分)

人均住房面積超過40㎡的3

租賃住房0

4.2房屋性質

自有住房3

(滿3分)

其他類型住房0

教育、醫療、交通及生活設施配套欠缺0

4.3房屋周邊配套

教育、醫療、交通及生活設施配套較為齊全1

生(滿3分)

教育、醫療、交通及生活設施配套齊全3

活

采光與通風狀況差0

環4.4房屋采光與通風

采光與通風狀況一般1

境(滿3分)

采光與通風狀況良好3

狀

有重病患者或其他健康堪憂情況的0

況4.5家庭成員健康狀況

有慢性病患者或病情不太嚴重的患者1

(滿5分)

全部健康5

家庭關系冷漠緊張0

4.6家庭成員和睦友愛

家庭關系一般1

(滿3分)

家庭成員關系和睦友善3

鄰里關系冷漠0

4.7鄰里關系

鄰里關系一般1

(滿3分)

鄰里關系良好3

以獲取寄養費等物質性利己因素為動機的0

5.1寄養動機以滿足個人情感需要等精神性利己因素為動

2

(滿4分)機的

以關愛、奉獻等利他因素為動機的4

5.2對家庭寄養工作了解程度家庭寄養知識和政策了解不多0

(滿3分)較為了解家庭寄養知識和政策2

14

SZDB/Z85-2013

熟知家庭寄養知識政策3

對被寄養兒童進入家庭后的生活完全沒有預

0

估，思想準備不足

寄5.3心理準備程度對被寄養兒童進入家庭后的生活缺乏詳細預

2

養(滿4分)估，思想準備一般

意對被寄養兒童進入家庭后的生活有詳細的預

4

愿估，有充足的思想準備

狀對兒童福利機構工作人員的電詢、調訪、家

0

況訪等工作配合不夠，態度惡劣

5.4工作配合程度對兒童福利機構工作人員的電詢、調訪、家

2

(滿4分)訪等工作能夠配合，態度一般

對兒童福利機構工作人員的電詢、調訪、家

4

訪等工作積極配合，態度良好

不支持0

5.5身邊的親友如何看待寄養

態度不明朗1

(滿3分)

支持3

只愿意接納健康兒童寄養的1

5.6被寄養兒童接受程度愿意接納殘疾兒童寄養的2

(滿4分)對被寄養兒童的性別、年齡、健康狀況完全

4

沒有要求

表A.2評估分值計算表

指標項目評估得分

照料精力分配狀況（17分）

主要照料人狀況（22分）

家庭經濟狀況（16分）

生活環境狀況（23分）

寄養意愿狀況（22分）

總分：

調訪評估意見：

□不適宜家庭寄養□進入試寄養階段

15

SZDB/Z85-2013BB

附錄B

（資料性附錄）

兒童寄養前評估表

表B.1和B.2分別給出了0-3歲兒童與4歲及以上兒童在寄養前所需要進行的評估內容。

表B.10-3歲兒童寄養前評估表

姓名性別出生日期

入院日期現有診斷

體重（㎏）身高（㎝）頭圍（㎝）

胸圍（㎝）足長（㎝）牙齒數

健

健

康

評

估

評估人簽名：年月日

康

康

復

評

估評估人簽名：年月日

護

護

理

評

評估人簽名：年月日

估

綜

評

估

□適宜家庭寄養□不宜家庭寄養

意

見

評估人簽名：年月日

16

SZDB/Z85-2013

表B.24歲及以上兒童寄養前評估表

姓名性別出生日期

入院日期現有診斷

體重（㎏）身高（㎝）頭圍（㎝）

胸圍（㎝）足長（㎝）牙齒數

健

健

康

評

估

評估人簽名：年月日

康

康

復

評

估

評估人簽名：年月日

護

教

育

評

估

評估人簽名：年月日

綜

評

估□適宜家庭寄養□不宜家庭寄養

意

見

評估人簽名：年月日

17

SZDB/Z85-2013CC

附錄C

（規范性附錄）

試寄養期評估

表C1和C2分別給出了0-3歲兒童試寄養期評估內容和4歲及以上兒童試寄養期評估內容。

表C.10-3歲兒童試寄養期評估

兒童姓名

出生年月

健康狀況