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文檔簡介
正畸書面合同協議?甲方(正畸服務提供方):名稱:[正畸機構名稱]統一社會信用代碼:[具體代碼]地址:[機構地址]聯系方式:[聯系電話]法定代表人:[負責人姓名]乙方(正畸服務接受方):姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]身份證號碼:[具體號碼]地址:[常住地址]聯系方式:[聯系電話]鑒于乙方有正畸需求,甲方具備提供正畸服務的專業資質和能力,雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就甲方為乙方提供正畸服務事宜達成如下協議:一、服務內容及標的物詳細說明1.正畸治療方案甲方將根據乙方的口腔狀況、牙齒畸形程度以及乙方的需求和期望,制定個性化的正畸治療方案。該方案將詳細說明正畸治療的目標、階段、預計療程、所需使用的正畸器械及材料等內容。2.正畸器械及材料甲方為乙方提供的正畸器械及材料包括但不限于矯治器(如金屬托槽矯治器、陶瓷托槽矯治器、隱形矯治器等,具體類型根據乙方所選方案確定)、弓絲、橡皮圈、支抗釘等。所有器械及材料均應符合國家相關質量標準,并向乙方提供產品合格證明等相關文件。3.正畸服務項目包括但不限于口腔檢查、模型制取、x光檢查、矯治器安裝與調整、定期復診、口腔衛生指導等。甲方應按照正畸治療方案,為乙方提供全面、專業的正畸服務,確保治療效果達到預期目標。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實提供與正畸治療相關的個人信息、口腔健康狀況等資料。根據乙方的正畸治療進展和實際情況,有權合理調整治療方案,但應提前通知乙方并說明調整的必要性和預期效果。按照本協議約定,收取正畸服務費用。2.義務向乙方充分說明正畸治療的過程、風險、注意事項等相關信息,確保乙方在充分了解的基礎上做出治療決策。安排專業的正畸醫生為乙方提供治療服務,醫生應具備相應的執業資格和豐富的臨床經驗。按照國家相關規范和標準,為乙方提供安全、有效的正畸治療服務,確保治療質量。妥善保管乙方的病歷資料、治療記錄等相關信息,保障乙方的隱私安全。在正畸治療過程中,如發現乙方出現可能影響治療效果或身體健康的情況,應及時告知乙方并提供相應的建議和措施。(二)乙方權利與義務1.權利有權了解正畸治療的詳細方案、流程、風險及費用等信息。對正畸治療過程中的任何問題或疑慮,有權向甲方提出咨詢,并要求甲方給予明確解答。在正畸治療過程中,如認為甲方的服務或治療方案存在不合理之處,有權要求甲方進行解釋或調整。2.義務如實向甲方提供與正畸治療相關的個人信息、口腔健康狀況、既往病史等資料,如有隱瞞或不實陳述,應承擔由此造成的一切后果。按照甲方制定的正畸治療方案,按時到甲方處進行復診和治療,積極配合甲方完成各項治療措施。嚴格遵守甲方關于正畸治療期間的口腔衛生指導和注意事項,保持口腔清潔,正確佩戴矯治器及使用相關輔助器械。按照本協議約定,按時足額支付正畸服務費用。三、服務費用及支付方式1.服務費用正畸服務總費用為人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。該費用包含正畸治療過程中所需的各項費用,如檢查費、治療費、器械及材料費、復診費等,但不包括可能產生的額外費用(如因乙方違反醫囑導致的治療延誤或并發癥處理費用等)。2.支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[x]日內,向甲方支付正畸服務費用的[x]%作為定金,即人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。在正畸治療開始后的每個階段結束前,乙方應根據甲方的通知,支付該階段對應的服務費用。具體支付時間和金額如下:第一階段治療結束前,支付人民幣[x]元(大寫:[大寫金額]);第二階段治療結束前,支付人民幣[x]元(大寫:[大寫金額]);......最后階段治療結束前,支付剩余服務費用人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。甲方應在收到乙方每次支付的費用后,向乙方開具正規發票。四、治療周期及預期效果1.治療周期正畸治療的周期預計為[x]個月,但具體治療時間可能因乙方的個體差異、治療進展等因素而有所不同。甲方將定期對乙方的治療情況進行評估,如發現乙方的牙齒移動情況符合預期,且口腔健康狀況良好,可提前結束治療;如因乙方的原因導致治療延誤,治療周期將相應延長。2.預期效果通過正畸治療,乙方的牙齒排列將得到明顯改善,達到美觀、整齊的效果,同時咬合功能也將得到優化,提高口腔健康水平。但正畸治療的效果受到多種因素的影響,如乙方的配合程度、牙齒畸形的復雜程度等,實際效果可能與預期存在一定差異,甲方將盡最大努力實現最佳治療效果。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定為乙方提供正畸服務,或提供的服務不符合國家相關規范和標準,導致乙方治療效果未達到預期目標,甲方應承擔相應的違約責任。甲方應采取補救措施,如免費為乙方繼續治療、退還部分服務費用等,具體方式由雙方協商確定。若甲方違反保密條款,泄露乙方的隱私信息,應向乙方支付違約金人民幣[x]元,并承擔因此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定按時足額支付服務費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權暫停正畸治療服務,直至乙方支付全部費用及違約金。乙方應承擔因暫停治療導致的治療周期延長等不利后果。若乙方未按照甲方制定的正畸治療方案按時復診,或未遵守口腔衛生指導和注意事項,導致治療延誤或出現并發癥,乙方應承擔由此產生的全部費用,并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方違反保密條款,泄露甲方的商業秘密或技術秘密,應向甲方支付違約金人民幣[x]元,并承擔因此給甲方造成的全部損失。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補充協議與本協議不
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