孕婦建檔知情協議書?甲方：[醫療機構名稱]統一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[醫療機構地址]聯系方式：[聯系電話]乙方：孕婦姓名身份證號碼：[具體號碼]聯系地址：[常住地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方懷孕并擬在甲方處進行孕期保健及相關醫療服務，為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規，經雙方平等、自愿、充分協商，達成如下協議：一、服務內容及標的物描述（一）孕婦建檔甲方為乙方建立孕期保健檔案，記錄乙方基本信息、孕期檢查情況、病史、家族史等相關資料，以便對乙方整個孕期進行系統、規范的管理和跟蹤服務。（二）孕期檢查項目1.常規檢查每次產檢進行身高、體重、血壓、心率、宮高、腹圍、胎位、胎心等基本體格檢查。定期進行血常規、尿常規、血型、肝功能、腎功能、唐氏篩查、無創產前基因檢測、四維超聲檢查、糖耐量試驗等實驗室及影像學檢查，具體檢查項目及時間安排按照國家孕期保健規范及甲方臨床診療指南執行。2.特殊檢查根據乙方孕期具體情況，如年齡、病史、家族史等，必要時安排羊水穿刺、絨毛取樣、胎兒心臟超聲等特殊檢查項目，以評估胎兒健康狀況。（三）孕期保健指導1.為乙方提供孕期營養指導，包括飲食結構、營養需求、體重控制等方面的建議，幫助乙方維持孕期良好的營養狀態。2.進行孕期心理指導，關注乙方孕期心理變化，提供心理咨詢和疏導服務，緩解孕期焦慮、抑郁等不良情緒。3.給予孕期生活方式指導，如休息、活動、個人衛生、性生活等方面的注意事項，確保乙方孕期生活健康、安全。4.開展母乳喂養指導，在孕期及產后為乙方提供母乳喂養知識培訓，幫助乙方掌握正確的母乳喂養技巧，為產后順利進行母乳喂養做好準備。（四）分娩服務1.乙方選擇在甲方處分娩時，甲方為乙方提供分娩所需的醫療設施、設備及專業醫療團隊，包括產科醫生、助產士、麻醉醫生等，確保分娩過程安全、順利。2.根據乙方及胎兒情況，制定個性化的分娩方案，包括自然分娩、剖宮產等方式的選擇及相應的醫療措施。3.產后為乙方提供住院觀察、護理及康復指導服務，確保乙方產后身體盡快恢復。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方的基本健康狀況、病史、家族史等信息，以便準確評估乙方孕期情況，制定合理的診療方案。根據國家法律法規、醫療規范及臨床診療需要，對乙方進行必要的檢查、診斷和治療，乙方應予以配合。如乙方未按照約定支付醫療費用或違反甲方規章制度，甲方有權暫停相關醫療服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照本協議約定及國家孕期保健規范，為乙方提供全面、規范、優質的孕期保健及相關醫療服務，確保醫療服務質量和安全。安排具備相應資質和專業技術能力的醫務人員為乙方提供服務，并告知乙方服務人員的基本信息。對乙方的個人信息、醫療資料等予以保密，不得泄露給無關第三方，但法律法規另有規定的除外。在醫療服務過程中，如發現乙方或胎兒出現異常情況，及時告知乙方并采取相應的醫療措施，保障乙方及胎兒的健康安全。為乙方提供孕期保健知識宣傳和教育服務，提高乙方自我保健意識和能力。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自己的孕期情況、檢查結果、診療方案及醫療費用等信息，甲方應如實告知。有權要求甲方按照本協議約定及國家醫療規范提供醫療服務，如對服務質量不滿意，有權向甲方提出意見和建議。在醫療服務過程中，如因甲方過錯導致乙方人身損害或其他不良后果，乙方有權要求甲方承擔相應的賠償責任。2.義務如實向甲方提供本人基本信息、健康狀況、病史、家族史等相關資料，如有隱瞞或虛假陳述，應承擔由此造成的一切后果。按照本協議約定及甲方要求，按時到甲方處進行產檢、接受治療及其他醫療服務，如有特殊情況需要變更時間或取消預約，應提前通知甲方。積極配合甲方的診療工作，遵守甲方的規章制度，按照醫囑進行檢查、治療、用藥等，不得擅自更改或拒絕執行。按照約定支付醫療費用，如逾期未支付，應按照國家有關規定支付逾期利息，并承擔可能導致的醫療服務暫停等后果。在孕期及產后，注意自身健康和安全，保持良好的生活方式和心態，如有異常情況及時告知甲方。三、費用及支付方式（一）費用項目及標準1.孕婦建檔費用：[x]元。2.孕期檢查費用：根據每次檢查項目不同，按照國家物價部門核定的收費標準收取，預計總費用為[x]元，具體費用以實際發生為準。3.特殊檢查項目費用：如羊水穿刺、無創產前基因檢測、胎兒心臟超聲等，按照國家物價部門核定的收費標準另行收取，預計費用為[x]元，具體費用以實際發生為準。4.分娩費用：順產費用為[x]元，剖宮產費用為[x]元，如因乙方或胎兒原因需要增加其他醫療服務項目，費用另行計算。（二）支付方式乙方應在簽訂本協議時支付孕婦建檔費用[x]元。孕期檢查費用在每次產檢時按照實際發生金額支付。特殊檢查項目費用在檢查前按照甲方通知支付。分娩費用在乙方入院分娩前結清。乙方可選擇以下支付方式：1.現金支付。2.銀行轉賬：乙方應將款項轉至甲方指定的銀行賬戶，轉賬信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]銀行賬號：[具體賬號]3.醫療保險支付：乙方如有符合條件的醫療保險，應按照醫療保險相關規定辦理報銷手續，甲方協助提供必要的資料。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定及國家醫療規范為乙方提供醫療服務，導致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、營養費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接損失以及精神損害撫慰金等間接損失。2.若甲方泄露乙方個人信息或醫療資料，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任，并采取措施消除不良影響。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定按時支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付逾期利息。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停相關醫療服務，由此造成的一切后果由乙方自行承擔。2.若乙方未如實提供本人基本信息、健康狀況、病史、家族史等相關資料，導致甲方誤診、誤治或其他不良后果的，乙方應承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方擅自更改或拒絕執行甲方的診療方案，導致自身病情加重或出現其他不良后果的，乙方應自行承擔責任，與甲方無關。五、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致一方無法履行本協議約定的義務，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件。經雙方協商一致，可以變更或解除本協議。（二）協議生效與期限本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方分娩后[x]日止。（三）協議份數本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定