醫院治療免責協議書?甲方（醫院）：名稱：[醫院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫院地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方因[疾病名稱或治療事項]前往甲方處接受治療，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方充分協商，達成如下協議：一、治療內容及方式1.治療項目：甲方將為乙方提供針對[疾病名稱或治療事項]的診斷、治療服務，具體包括但不限于[詳細列舉治療過程中涉及的檢查項目、治療手段等]。2.治療方案：甲方根據乙方的病情、身體狀況等綜合因素，制定如下治療方案：[詳細描述治療方案的具體內容，如藥物治療的種類、劑量、使用方法，手術治療的方式、時間安排等]。3.治療預期效果：甲方將盡合理的醫療專業技能和注意義務，努力實現以下治療預期效果：[明確闡述通過治療預期達到的病情改善程度、癥狀緩解情況等]。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病史、病情、過敏史等與治療相關的信息，以便準確診斷和制定治療方案。根據乙方的病情和治療需要，合理安排檢查、治療等醫療服務，并有權要求乙方配合。在乙方未按照約定支付醫療費用或違反醫院規章制度時，有權暫停相關治療服務，但應提前告知乙方。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，為乙方提供安全、有效、合理的醫療服務。對乙方的病情、治療過程及相關信息予以保密，但法律法規另有規定或因醫療需要向其他醫療機構或相關部門提供的除外。按照約定的治療方案和預期效果進行治療，如因醫療條件限制或乙方病情變化等原因需要調整治療方案，應及時告知乙方并取得其同意。配備合格的醫療人員，提供必要的醫療設備和設施，確保治療工作的順利進行。在治療過程中，密切觀察乙方的病情變化，如發現異常情況及時采取相應的救治措施，并如實記錄相關情況。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的醫療資質、治療方案、治療風險、醫療費用等與治療相關的信息，甲方應如實告知。有權對治療過程提出意見和建議，有權要求甲方解釋治療過程中的疑問。在治療效果未達到預期或出現醫療糾紛時，有權要求甲方采取合理的補救措施或進行協商解決。2.義務如實向甲方提供本人的病史、病情、過敏史等與治療相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照約定支付醫療費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。積極配合甲方的治療，遵守醫院的規章制度，按照醫囑進行檢查、治療、用藥及康復訓練等。在治療過程中，如因自身原因需要變更治療地點、中斷治療或拒絕接受某些治療措施，應提前告知甲方并承擔由此可能產生的后果。三、醫療風險告知1.甲方已向乙方詳細告知了本次治療可能存在的醫療風險，包括但不限于[列舉可能出現的醫療風險，如手術風險、藥物不良反應、感染風險、病情惡化風險等]。乙方已充分理解并知曉上述風險。2.盡管甲方會盡最大努力降低醫療風險，但由于醫療行為的復雜性和個體差異，仍有可能出現未能預見或難以避免的不良后果。乙方承諾在知曉醫療風險的情況下，自愿接受治療，并對可能出現的不良后果自行承擔責任。四、醫療費用及支付方式1.醫療費用：乙方本次治療所需的醫療費用總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等與治療相關的所有費用。2.支付方式：乙方應在[具體支付時間節點]前，通過以下方式支付醫療費用：[支付方式一，如現金支付，應注明支付地點][支付方式二，如銀行轉賬，應注明收款賬戶信息][支付方式三，如醫保支付，應注明醫保類型及相關流程]3.如乙方逾期未支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停相關治療服務，并要求乙方支付已產生的全部醫療費用及違約金。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任，但因不可抗力或乙方自身原因導致的除外。2.若乙方未按照本協議約定履行義務，如未如實提供病史、不配合治療、逾期支付醫療費用等，導致治療延誤、病情加重或產生其他不良后果的，乙方應自行承擔責任。同時，乙方應賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫療費損失、誤工費損失、設備損耗費等。3.任何一方違反本協議約定的保密義務，應向對方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。如因違約行為給對方造成損失的，違約方還應承擔賠償責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次治療結束且乙方支付全部醫療費用及相關款項之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________