ICS03.080.01DB12A12天津市地方標準DB12/T983—2020養老機構老年人健康檔案管理規范Elderlyhealtharchivesmanagementspecificationforseniorcareorganization天津市市場監督管理委員會發布DB12/T983—2020前言本標準按照GB/T1.1-2009給出的規則起草。本標準由天津市民政局提出并歸口。本標準起草單位：天津市南開區養老中心、天津市標準化研究院、天津市養老機構協會、天津市養老院、天津津旅泊泰投資發展有限公司、匯智為民（天津）科技有限公司。本標準主要起草人：常冠山、金曄、石莉、李雪軍、左勇、何媛、孫兆元、習軍、辛慶正、趙美煥、張穎、王麗、鄭劼、果植昌、王雨、曹喜軍。IDB12/T983—2020養老機構老年人健康檔案管理規范12范圍本標準規定了養老機構老年人健康檔案的檔案內容、檔案記錄、歸檔與使用及質量控制。本標準適用于養老機構老年人健康檔案的管理和記錄。規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T35796-2017養老機構服務質量基本規范電子病歷基本規范（試行）3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。醫務人員及護理人員對入住養老機構的老年人在養老、護理、醫療、康復等活動過程中形成的文字、4檔案內容健康檔案內容應包括老年人基礎信息登記表、老年人生活自理能力評估報告、知情告知書、體檢老年人基礎信息登記表內容應包括養老機構名稱、檔案號、老年人的基本信息等相關事宜。具體老年人生活自理能力評估報告內容應包括老年人動態能力評估、老年人日常動態生活活動評估、老年人精神狀況評估、感知覺與溝通評估、社會參與評估、綜合評估報告。具體參照附錄A表A.2-A.7知情告知書內容應包括老年人姓名、性別、日期、病案號、告知目的、情況說明、可能出現的情體檢報告單內容應包括姓名、體檢日期、癥狀、病史、生活方式、一般狀況、臟器功能、輔助檢護理日志內容宜包括老年人姓名、性別、年齡、檔案號、責任護士、責任護理員、生活護理和醫新入住老年人七日觀察記錄內容包括基本信息、觀察描述、七日后的觀察總述以及責任護理員等，1DB12/T983—20204.84.9醫療機構住院病案首頁內容應包括個人基本信息、入院病情、出院診斷及手術記錄等。醫療機構出院記錄內容應包括個人基本信息、入院日期、出院日期、入院情況、健康狀況及醫療情況、出院注意事項等。5檔案記錄5.1老年人基礎信息登記表、老年人生活自理能力評估報告、知情告知書、護理日志、新入住老年人七日觀察記錄及出院總結應由醫護人員書寫；體檢報告由醫師書寫。實習人員、試用期人員書寫的健康檔案，應由有資質的醫護人員審閱、修改并簽名。5.25.35.4老年人基礎信息登記表應于老年人檔案送交檔案室歸檔前填寫完成。醫護人員應于老年人入住養老機構后24小時內完成入院健康記錄。醫護人員應于老年人入住養老機構后8小時內完成第一次日常觀察記錄。對于身心健康、病情平穩的老年人，應每天按時書寫一次護理日志，對于身心不適或出現病情變化的老年人，應隨時記錄，并寫入護理日志。書寫護理日志時首先標明記錄時間，記錄時間應具體到分鐘，另起一行記錄具體內容。5.5入住養老機構時老年人及代理人應簽署知情告知書，老年人因自身原因出現突發疾病、病情變化或出現意外情況，由機構工作人員及時通知代理人，并由機構醫護人員實施保護性醫療措施并送醫。5.6對于新入住的老年人，醫護人員應在老年人入住當日完成老年人生活自理能力評估報告，如有需要24小時之內完成體檢報告，對已入住的老年人每年至少記錄一次體檢，并出具體檢報告，附在健康檔案中。5.75.8醫護人員應于老年人辦理退出養老機構當天完成出院總結，由代理人確認后離院。健康檔案記錄應客觀、準確、及時、完整、規范。應使用專業術語、文字工整、字跡清晰、易于健康檔案書寫過程中出現錯字，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，按照記錄形式不同，健康檔案可分為紙質健康檔案和電子健康檔案，電子健康檔案參照衛生部門6入住養老機構期間健康檔案宜按照以下順序排列：老年人基礎信息登記表、老年人生活自理能力評檔案管理人員應對退出養老機構的老年人健康檔案的完整性進行檢查，檢查合格后及時整理、檔案管理人員應按檔案號順序有序歸檔。檔案號應是養老機構為老年人設置的唯一性編碼，原2DB12/T983—20206.3.16.3.26.3.3只有本機構工作人員方可借閱檔案，并由借閱人員填寫《檔案借閱申請表》，參見附錄A.12。借閱檔案應做好借閱登記，閱后及時歸還。借閱人員對借用的檔案應妥善保管，不得涂改、轉借、拆散、毀損、復印。6.4檔案資料提供6.4.16.4.26.4.36.4.4老年人本人及代理人可申請復印或拷貝健康檔案。工作人員受理申請時，應要求申請人提供有效身份證明和委托書，并對其進行審核。檔案資料提供應經主管領導簽字批準，由檔案管理人員負責操作。檔案資料提供內容包括老年人基礎信息登記表、健康體檢記錄、檢查報告單、出院總結及法律規定可以提供的資料。6.4.56.4.6檔案管理人員應做好檔案資料提供的相應記錄，如資料為復印件，則須加蓋印章。電子檔案的拷貝應做好內容登記，并由檔案管理人員簽字。6.5保管6.5.16.5.26.5.36.5.46.5.56.5.66.5.76.5.8老年人入住期間的健康檔案應集中、統一保管，并指定專人負責保管，用后歸還原處。老年人退出養老機構后的健康檔案應由養老機構妥善保管。因醫療活動需攜帶健康檔案時，應指定專人負責攜帶或保管。老年人在同一養老機構內轉區時，應做好健康檔案交接，且在當天完成。健康檔案不應涂改、偽造。工作人員不應泄露老年人檔案信息。檔案保管期限按照GB/T35796-2017中6.1.4的要求執行。健康檔案銷毀應報養老機構主管領導簽字審批。7醫護人員應對本人填報的健康檔案進行自查，發現問題及時整改，確保健康檔案符合要求。相關部門負責人應定期對本部門健康檔案進行檢查，發現問題及時整改，確保健康檔案符合要求，檔案管理人員應對健康檔案進行檢查，發現問題及時反饋部門負責人進行整改，確保健康檔案合3DB12/T983—2020附錄A（資料性附錄）部分健康檔案表格A.1老年人基礎信息登記表老年人基礎信息登記表見表A.1。表A.1老年人基礎信息登記表入住房間：南/北_____室檔案編號：出生日期姓名性別血型/身高民族入住日期/身份證號政治面貌原職業組織關系月收入是否轉入中心文化程度是/否是/否老人電話宗教信仰出生地原住址戶籍所在地過敏史同意外出是/同意夜間巡視是/要點說明否否健康狀況餐廳就餐吸煙欠佳□一般□良好□殘疾證是/否___級；殘疾部位_________是/否是/否就餐情況正常餐/碎食/流食/勻漿膳飲食習慣是否識字是/否4DB12/T983—2020A.2老年人生活自理能力評估報告老年人動態能力評估基本信息表見表A.2。表A.2老年人動態能力評估基本信息表評估編號（檔案號）評估日期年月日□接受服務后的常規評估□狀況發生變化后的即時評估評估原因□因評估結果有疑問進行的復評姓名性別月□男□女出生日期身份證號碼社保卡號碼民族年日□漢族□文盲□無□少數民族文化程度宗教信仰婚姻狀況□小學□有□初中□高中/技校/中專□大學專科及以上□不詳□未婚□已婚□喪偶□離婚□自理區[□雙人間□套間]□失能區[□三人間□六人間]居住情況□失能失智區[□雙人間□多人間]□城鎮居民基本醫療保險□貧困救助老人目前精神□精神發展遲滯伴發精神障礙□發生過1次□發生過2次□發生過3次及以上□發生過1次□發生過2次□發生過4次及以上□發生過1次□發生過2次□發生過5次及以上□發生過1次□發生過2次□發生過6次及以上信息提供者與老人的關系聯系人姓名（代理人）聯系人電話5DB12/T983—2020A.3老年人日常動態生活活動評估老年人日常動態生活活動評估表見表A.3。表A.3老年人日常動態生活活動評估評估項目進食：得分評估標準10分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物）指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程分5分，需要部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養管5分，準備好洗澡水后，可自已獨立完成洗澡過程洗澡分0分，在洗澡過程中需他人幫助修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分，可自己獨立完成分0分，需他人幫助10分，可獨立完成穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶分5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴他人10分，可控制大便分5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐仗）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）15分，可獨立在平地上行走45米10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人的攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）6DB12/T983—2020表A.3老年人日常動態生活活動評估（續）評估項目上下樓梯得分評估標準10分，可獨立上下樓梯（連續上下10?15個臺階）分5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人日常生活活動得分分上述10個項目得分之和0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65－95分級2中度受損：總分45-60分日常生活活動分級3重度受損：總分≤40分7DB12/T983—2020A.4老年人精神狀況評估老年人精神狀況評估見表A.4。表A.4老年人精神狀況評估評估項目得分測驗評估標準“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”蘋果、手表、國旗（1)畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分”（2)回憶詞語：“現在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”答：（）、（）、（）認知能力【注：不必按順序】測驗結果0分：畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞1分：畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞分2分：已確診為認知障礙，如老年癡呆0分：無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分：情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動8DB12/T983—2020A.5感知覺與溝通評估感知覺與溝通評估見表A.5。表A.5感知覺與溝通評估評估項目意識水平得分評估標準0分：神志清醒，對周圍環境警覺1分：嗜睡，表現為睡眠狀態過度延長。當呼喚或推動其肢體可喚醒，并能進行正確的交談或執行指令，停止刺激后又繼續入睡。分2分：昏睡，一般的外界刺激不能使其喚醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態。3分：昏迷，處于淺昏為時對疼痛刺激有回避和痛苦表情，處于深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）0分：能看清書報上的標準字體視力：1分：能看清大字體，但看不清書報上的標準字體分2分：視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體3分：辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分：沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動若平日帶老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估0分：可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分：在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清分2分：正常交流有些困難，需在安靜的環境或大聲說話才能聽到3分：講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分：完全聽不見聽力：若平時佩戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估0分：無困難，能與他人正常溝通和交流0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1,溝通評為02中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3,或溝通評為2；或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4，或溝通評為3；或昏睡/昏迷9DB12/T983—2020A.6社會參與評估社會參與評估見表A.6。表A.6社會參與評估評估項目生活能力得分評估標準0分：除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務（如收拾房間、洗衣）或當家管理事務1分：除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理分2分：個人生活能自理，只有在他人幫助下才能做些家務，但質量不好3分，個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分：個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助0分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降分2分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分：對以往的知識或技能全部磨滅工作能力0分：時間觀念（年、月、日、時）清楚，可單獨出遠門，能很快掌握新環境的方1分：時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；知道現住地的名稱和方位，但不知回家路線0分：知識周圍人們的關系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可1分：只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人10DB12/T983—2020表A.6社會參與評估（續）評估項目得分評估標準0分：參與社會，在社會環境有一定的適應能力，待人接物恰當1分：能適應單純環境，主動接觸人，初見面時難讓人發現智力問題，不能理解隱喻語社會交往能力分2分：脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當受騙3分：勉強可與人交往，談吐內容不清楚，表情不恰當4分：難以與人接觸社會參與總分社會參與分級分上述5個項目得分之和0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-7分級2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分11DB12/T983—2020A.7老年人能力評估報告老年人能力評估報告見表A.7。表A.7老年人能力評估報告日常生活活動感知覺與溝通級級精神狀態社會參與級級一級指標分極1.有認知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有能力級別上提高一個等級。2.近30天內發生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級別上提高一個等級。3.處于昏迷狀態者，直接評定為重度失能。等級變更條款4.若初步等級確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對最終等級的影響，等級不再提高。□0級（自理）：能力完好□1級（介助）：輕度失能老年人能力最終等級□2級（介護二級）：中度失能□3級（介護三級）：重度失能評估員簽字：_______________、_______________信息提供者簽字：_______________日期：日期：年年月月日日注：老年人能力初步等級劃分標準0能力完好：日常生活活動、精神狀態、感知覺與溝通分別均為0,社會參與分級為0或1。1輕度失能：日常生活活動的分級為3；12DB12/T983—2020A.8知情告知書知情告知書見表A.8。表A.8知情告知書檔案號：姓名性別年齡入院情況告知目的：入院主要情況：目前情況：（健康狀況、診療情況及需要的進一步檢查、治療項目）可能出現的情況：代理人意見（包括治療意見以及是否了解所交待病情）老年人簽名：醫務人員簽名：代理人簽名（注明與老年人的關系）：負責人簽名：年月日時分年月日時分13DB12/T983—2020A.9護理日志護理日志見表A.9。表A.9護理日志老人姓名責任護士房間號性別年齡檔案號當班時間：年年月日時分至年月月日日時時分分責任當班時間：月日時分至年護理員入量出量排泄進食情況記錄是否正常攝入情況記錄加餐時間次數是否出現異常時間備注（以“正”字顯示）水果午餐小便大便助便次數使