免責協議書范本醫生?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于乙方因自身健康狀況或其他原因，需要接受甲方提供的醫療服務，為明確雙方的權利義務，經友好協商，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方達成如下免責協議：一、服務內容及標的物描述（一）醫療服務內容甲方為乙方提供的醫療服務包括但不限于[具體醫療項目名稱，如疾病診斷、治療方案制定、手術操作、藥物治療、康復指導等]。（二）服務過程及相關說明1.甲方將按照醫療行業的規范和標準，運用專業知識和技能為乙方進行診斷和治療。在治療過程中，甲方將根據乙方的病情和身體狀況，采取合理、必要的醫療措施。2.乙方應如實向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關信息，以便甲方做出準確的診斷和治療方案。若乙方故意隱瞞或不實告知上述信息，導致甲方在診斷和治療過程中出現失誤或延誤病情，乙方應自行承擔相應后果。3.在醫療服務過程中，甲方將根據實際情況，合理使用醫療設備、藥品等資源。乙方應按照甲方的要求支付相應的醫療費用，具體費用明細將在每次診療結束后提供給乙方。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實提供與病情相關的信息。根據乙方的病情和身體狀況，制定合理的醫療方案，并有權自主決定是否采取某些特殊的醫療措施，但應提前告知乙方并取得乙方書面同意（如涉及重大手術、特殊治療手段等）。按照國家相關法律法規和醫療行業規范收取醫療費用。2.義務以專業、負責的態度為乙方提供醫療服務，盡最大努力診斷和治療乙方的疾病，保障乙方的健康權益。對乙方的病情和個人隱私予以保密，不得泄露乙方的任何信息，但法律法規另有規定或因醫療需要必須告知第三方的除外。在診療過程中，如發現乙方的病情可能存在其他風險或需要進一步檢查、治療時，應及時告知乙方并提供合理的建議。按照醫療質量控制標準，對醫療服務過程進行記錄和存檔，以備后續查閱和質量評估。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、醫療風險等相關信息。有權對甲方的醫療服務提出疑問和建議，并要求甲方給予合理的解釋和說明。在接受醫療服務過程中，如認為甲方的醫療行為存在不當之處，有權向甲方提出異議，并要求甲方采取相應的糾正措施。2.義務如實向甲方提供與病情相關的信息，積極配合甲方的診斷和治療工作。按照甲方的要求支付醫療費用，如有欠費情況，應及時補繳。在接受醫療服務期間，遵守甲方醫院的規章制度，尊重醫護人員，不得干擾正常的醫療秩序。根據甲方的建議，按時進行復診、檢查和治療，如因自身原因未能按時就診或配合治療，導致病情延誤或加重，乙方應自行承擔責任。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方因故意或重大過失未履行本協議約定的義務，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、營養費等直接損失，以及因甲方違約行為給乙方造成的其他間接損失。2.如甲方違反保密義務，泄露乙方的個人隱私信息，甲方應向乙方支付違約金[具體金額]元，并采取措施消除因泄密行為給乙方造成的不良影響。如因泄密行為導致乙方遭受實際損失的，甲方還應賠償乙方的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實提供與病情相關的信息，導致甲方誤診或誤治，乙方應自行承擔由此產生的全部醫療費用及其他相關費用，并賠償甲方因此遭受的損失。2.乙方未按照本協議約定支付醫療費用的，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數]日的，甲方有權暫停對乙方的醫療服務，并要求乙方支付全部欠費及違約金。3.乙方違反甲方醫院的規章制度，干擾正常醫療秩序，經甲方勸阻無效的，甲方有權終止對乙方的醫療服務，且乙方已支付的醫療費用不予退還。乙方應賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫院設施損壞賠償、醫護人員工作延誤造成的損失等。四、風險告知及免責條款（一）醫療風險告知1.甲方已向乙方充分告知了本次醫療服務可能存在的風險，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、病情惡化風險、感染風險等。乙方對上述風險表示充分理解，并愿意承擔可能出現的風險后果。2.在醫療服務過程中，如因不可抗力、醫療意外、乙方自身特殊體質等不可預見、不可避免的因素導致乙方出現損害后果，甲方不承擔賠償責任，但甲方應積極采取合理的救治措施，盡量減少乙方的損失。（二）免責條款1.因乙方隱瞞或不實告知病史、過敏史、家族病史等信息，導致甲方在診斷和治療過程中出現失誤或延誤病情，甲方不承擔任何責任。2.乙方在接受醫療服務期間，自行從事與治療無關的危險活動或違反醫囑不配合治療，導致病情加重或出現其他不良后果，甲方不承擔賠償責任。3.由于乙方未按照甲方要求按時復診、檢查和治療，導致病情延誤或加重，甲方不承擔因延誤治療而產生的任何責任。4.因法律法規規定的其他免責事由導致甲方無法履行本協議約定的義務，甲方不承擔責任。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.在協議履行期間，若一方提出解除協議，需提前[x]日書面通知對方，并經對方書面同意。協議解除后，雙方應按照實際履行情況結算費用，并處理好相關事宜。（二）協議生效與期限1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議的有效期為自協議生效之日起至乙方本次醫療服務結束且雙方的權利義務履行完畢之日止。（三）協議份數本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________