老人安全約束協議書?甲方（約束實施方）：姓名：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方（老人或其監護人）：老人姓名：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯系電話：__________________監護人姓名：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于老人（乙方）因身體狀況、認知能力等原因，可能在日常生活中存在一定的安全風險，為保障老人的人身安全，經甲乙雙方充分協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述甲方根據乙方的實際情況，在必要時對乙方采取合理的安全約束措施。安全約束措施包括但不限于使用約束帶、限制活動范圍等方式，以防止乙方發生跌倒、走失、自傷、傷人等意外事件。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利在乙方出現可能危及自身安全的行為或情況時，有權依據本協議采取相應的安全約束措施。有權要求乙方及其監護人配合實施安全約束措施，并提供必要的協助。2.義務采取安全約束措施時，應遵循合理、適度、必要的原則，確保措施的實施不會對乙方造成不必要的傷害。密切關注乙方的身體狀況和情緒變化，在安全約束期間定時檢查乙方的身體，如發現異常情況應及時通知乙方監護人，并采取相應的處理措施。對乙方的個人信息及隱私嚴格保密，不得泄露給任何無關第三方。（二）乙方權利與義務1.權利在接受安全約束措施期間，有權獲得甲方的合理照顧和必要的生活幫助。對甲方實施的安全約束措施如有異議，有權向甲方提出申訴，并要求甲方給予合理的解釋。2.義務應盡量配合甲方實施安全約束措施，避免因自身行為導致危險情況的發生。如因自身身體狀況或情緒變化等原因需要調整安全約束措施，應及時告知甲方。（三）乙方監護人權利與義務1.權利有權了解乙方在接受安全約束措施期間的情況，包括身體狀況、情緒變化等。對甲方實施的安全約束措施如有異議，有權與甲方進行溝通協商。2.義務積極配合甲方實施安全約束措施，提供關于乙方身體狀況、生活習慣等方面的信息，以便甲方更好地照顧乙方。定期探望乙方，關心乙方在安全約束期間的生活和心理狀態。三、安全約束措施的實施與解除（一）實施條件當乙方出現以下情況之一時，甲方可實施安全約束措施：1.存在頻繁跌倒風險，且通過其他預防措施無法有效避免時。2.有走失傾向，可能導致自身處于危險境地時。3.出現自傷或傷人行為，或存在自傷、傷人的潛在危險時。（二）實施程序1.甲方在決定實施安全約束措施前，應及時通知乙方監護人，并說明實施的原因和必要性。2.實施安全約束措施時，應選擇合適的約束工具和方式，并確保操作過程規范、安全。3.對乙方實施安全約束措施后，應記錄實施的時間、地點、約束方式、乙方的反應等詳細情況。（三）解除條件當乙方的安全風險因素消除，不再需要采取安全約束措施時，甲方應及時解除約束措施。解除約束措施的程序如下：1.甲方對乙方的身體狀況、行為表現等進行評估，確認符合解除條件后，通知乙方監護人。2.在乙方監護人在場的情況下，解除安全約束措施，并記錄解除的時間、方式等信息。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未遵循合理、適度、必要的原則實施安全約束措施，導致乙方身體受到傷害，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫療費、護理費、營養費等。2.若甲方在安全約束期間未盡到對乙方的照顧和觀察義務，導致乙方出現病情延誤或其他不良后果，甲方應承擔相應的賠償責任。3.若甲方泄露乙方的個人信息及隱私，給乙方造成損害的，甲方應承擔賠償責任，并采取措施消除不良影響。（二）乙方違約責任1.若乙方故意不配合甲方實施安全約束措施，導致自身或他人受到傷害，乙方應自行承擔相應的責任，并賠償由此給甲方造成的損失。2.若乙方及其監護人無理拒絕甲方實施安全約束措施，導致乙方發生意外事件，乙方及其監護人應承擔主要責任。（三）乙方監護人違約責任1.若乙方監護人未積極配合甲方實施安全約束措施，提供虛假信息或隱瞞重要情況，導致安全約束措施無法有效實施，乙方監護人應承擔相應的責任。2.若乙方監護人在安全約束期間未盡到監護職責，導致乙方出現意外情況，乙方監護人應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典的相關規定。如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]。協議期滿后，雙方如無異議，則自動延續[延續期限]。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：_____________