急性胸痛的診斷和鑒(Jian)別診斷第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性胸痛的(De)定義原發(fā)于胸部或放射至胸部的急性疼痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)(Jian)的癥狀之一

門診1%-2%主訴為胸痛急診內(nèi)科5%-20%主訴為胸痛三級(jí)醫(yī)院20%-30%主訴為胸痛逐年增加的趨勢(shì)第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。胸痛的臨床特(Te)點(diǎn)臨(Lin)床表現(xiàn)差異大病因多樣復(fù)雜（心源性、非心源性）危險(xiǎn)性差異大（致命性、非致命性）時(shí)間依賴性強(qiáng)第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性胸(Xiong)痛非致(Zhi)命性心源性非心源性心源性非心源性急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞心臟擠壓傷急性肺栓塞張力性氣胸穩(wěn)定型心絞痛急性心包炎心肌炎-----呼吸系統(tǒng)疾病胸壁疾病消化系統(tǒng)疾病縱膈疾病精神神經(jīng)源性致命性致命性非致命性致命性急性胸痛的病因和分類第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。病因家庭醫(yī)生（%）急救調(diào)度中心（%）救護(hù)車（%）急診室（%）心源性20606945肌肉與骨骼436514肺源性4445胃腸道疾病5636精神疾患11558其他16191826急性胸(Xiong)痛流行病學(xué)急性胸痛流行病學(xué)調(diào)查資(Zi)料第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性胸痛的診斷(Duan)和鑒別思路詳問(wèn)病(Bing)史體格檢查輔助檢查相互結(jié)合快速診斷第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性胸痛的診斷和鑒別思(Si)路病史現(xiàn)病史：疼痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因、加重或緩解因素、伴隨癥狀的體征、與呼吸的關(guān)系既往史青壯年--結(jié)(Jie)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者--心絞痛、心肌梗死與肺癌其他病史第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性(Xing)胸痛的診斷和鑒別思路體格檢查

全面體檢心肺為重生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧飽和度心肺體檢：呼吸異(Yi)常、異(Yi)常呼吸音、心臟雜音、心律、心音強(qiáng)度血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性胸(Xiong)痛的診斷和鑒別思路重要的癥狀和體征胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩部放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI突發(fā)劇烈胸痛，性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣持續(xù)性疼痛，脈搏或血壓差異(Yi)：急性主動(dòng)脈夾層第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性胸痛的(De)診斷和鑒別思路重要的癥(Zheng)狀和體征胸痛、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停：PE突發(fā)尖銳、胸膜樣痛伴呼吸困難：氣胸呼吸困難伴發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適、胸骨后燒灼感：胃潰瘍、胃食道反流性疾病

女性、糖尿病和老年患者胸痛癥狀可不典型第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性胸痛的診斷(Duan)和鑒別思路重要的輔助檢查常規(guī)檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血功能、心肌酶學(xué)、胸片

有目的檢查：心肺超聲（床旁）、CT(胸部、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、冠(Guan)狀動(dòng)脈)、MRI第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。常見(jiàn)致命性急(Ji)性胸痛急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心(Xin)絞痛（UA)急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性冠(Guan)脈綜合征急性(Xing)冠脈綜合征無(wú)ST段抬高

ST段抬高Unstableangina（狹窄率10%）ECGAcute

ReperfusionHistory

PhysicalExamNSTEMI（狹窄率20-40%）STEMI（狹窄率90%）60%40%第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性冠(Guan)脈綜合征胸悶不適/胸痛非心源性因素急性冠脈綜合征早期心電圖評(píng)估ST段抬高ACS或/新出現(xiàn)的LBBB非ST段抬高ACS高危靜息性胸痛生物標(biāo)志+ECG-ST

高危持續(xù)自發(fā)性胸痛生物標(biāo)志+ECG-ST中危心絞痛生物標(biāo)志+/-ECG-ST低危心絞痛生物標(biāo)志-無(wú)ST-T改變STEMINSTEMIUA

急性冠脈綜合征(Zheng)診斷流程第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。急(Ji)性肺栓塞定義以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等臨床表現(xiàn)呼吸困難（90%），活動(dòng)后明顯胸痛（88%），多為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛咯血（30%）咳嗽(Su)（50%）暈厥（13%)典型肺梗死三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛、咯血）的患者僅約20%第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性(Xing)肺栓塞項(xiàng)目評(píng)分危險(xiǎn)因素年齡≥65歲1分下肢靜脈血栓和肺栓塞病史3分1月內(nèi)手術(shù)或骨折史2分腫瘤2分癥狀單側(cè)下肢疼痛3分咯血2分體征心率75-94次/分3分≥95次/分5分單側(cè)下肢觸痛或腫脹4分表.急性(Xing)肺栓塞篩查量表注：0-3分為低度可疑，4-10分為中度可疑，≥11分為高度可疑第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性肺栓(Shuan)塞

可疑高危(Wei)肺栓塞診斷流程第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性肺栓(Shuan)塞可疑非高危肺栓塞(Sai)診斷流程第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。肺栓(Shuan)塞圖(Tu).主肺動(dòng)脈及左右分支栓塞(病例)患者，男，29歲。“胸悶、胸痛二十一小時(shí)”入院第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。主(Zhu)動(dòng)脈夾層圖.主動(dòng)脈(Mai)夾層分型指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液通過(guò)內(nèi)膜的破口流入主動(dòng)脈壁各層之間，形成夾層血腫分型（Debakey和Stanford分型）60%10-15%25-30%第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。主動(dòng)脈(Mai)壁炎癥反應(yīng)高血(Xue)壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層病因第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。主動(dòng)脈(Mai)夾層臨床表現(xiàn)特點(diǎn)96％患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的胸部和（或）背部等處的劇烈疼痛心臟、胸、背、腹部血管雜音或雙側(cè)脈搏、血壓及上下肢血壓不對(duì)稱等輔助檢查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）：主動(dòng)脈內(nèi)膜片(Pian)飄動(dòng)分離真腔和假腔。其局限性僅對(duì)升主動(dòng)脈影像清晰，而對(duì)降主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓顯示不清。敏感性59-83％，特異性63-93％主動(dòng)脈CTA診斷主動(dòng)脈夾層：必不可少，在短時(shí)間內(nèi)客觀評(píng)價(jià)整個(gè)主動(dòng)脈夾層的情況、主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。急性主動(dòng)(Dong)脈夾層圖.主動(dòng)脈夾層（DeBakeyⅠ型）(病例)患者，男，41歲。“突發(fā)胸痛(Tong)1個(gè)半小時(shí)”入院第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。非致命性急(Ji)性胸痛第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。心血管系統(tǒng)(Tong)疾病冠心病穩(wěn)定型心絞痛：主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛心臟瓣膜病二尖瓣狹窄+脫垂主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全急性心包炎

劇烈胸痛或悶(Men)痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。心血(Xue)管系統(tǒng)疾病先天性(Xing)心血管疾病

肺動(dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等心肌病

可因心肌組織相對(duì)供血不足而致胸痛肺動(dòng)脈疾病肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作心臟神經(jīng)癥如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無(wú)效，暗示治療有效

第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。胸壁(Bi)病變皮膚及皮下組織疾病皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神(Shen)經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周神經(jīng)系統(tǒng)疾病肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。胸壁(Bi)病變肌肉病變外傷肌炎(Yan)、皮肌炎(Yan)流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)骨關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。呼吸系統(tǒng)疾(Ji)病臨床特點(diǎn)胸痛(Tong)因呼吸和咳嗽加劇局部無(wú)壓痛咳嗽原發(fā)病癥狀和體征X線檢查多可提示病變第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。呼吸(Xi)系統(tǒng)疾病胸膜疾病胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣(Yang)疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音胸膜腫瘤：間皮瘤自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑貧夤堋⒅夤芗膊≈夤苎住⒅夤苣[瘤肺部疾病炎癥、結(jié)核、腫瘤第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。消化系統(tǒng)(Tong)疾病食管疾病返流性(Xing)食管炎食管裂孔疝食管憩室第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。縱(Zong)膈疾病縱隔腫瘤壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困(Kun)難、咳嗽、聲嘶、吞咽困(Kun)難、上腔靜脈壓迫綜合征等第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。腹腔臟(Zang)器疾病

膈下膿腫

肝膿腫，肝癌

膽絞痛胰腺炎

消(Xiao)化性潰瘍穿孔

脾梗死

第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。其(Qi)他肩關(guān)節(jié)及其周圍組織(Zhi)疾病第三十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。內(nèi)容(Rong)總結(jié)急性胸痛的診斷和鑒別診斷。急性胸痛的診斷和鑒別診斷。原發(fā)于胸部或放射至胸部的急性疼痛。病因多樣復(fù)雜（心源性、非心源性）。危險(xiǎn)性差異大（致命性、非致命性）。胸痛向單雙肩部放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI。突發(fā)劇烈胸痛，性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣持續(xù)