急性上下呼吸道感染的治療第一節(jié)

急性上呼吸道感染

Q1:上呼吸道指得就是哪？以環(huán)狀軟骨為界分為上下兩部分,以上得則稱為上呼吸道。上呼吸道:鼻、咽、喉下呼吸道:氣管、支氣管、一、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections

1、主要就是由病原微生物引起得鼻腔、咽或喉部急性炎癥得總稱。2、病原體中以病毒為主,主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等呼吸道常見病毒。

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections3、細(xì)菌感染可以就是原發(fā)得,也可以繼發(fā)于病毒感染。細(xì)菌以化膿性鏈球菌為最常見,其次就是流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、卡她莫拉菌等,肺炎支原體和肺炎衣原體較少見。4、急性上呼吸道感染通常分為普通感冒、流行性感冒(歸入傳染病)、急性鼻竇炎、急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎、急性會(huì)厭炎和急性中耳炎等疾病,其中急性鼻竇炎、急性中耳炎通常歸入耳鼻喉科?？铺幚?。一、急性上呼吸道感染普通感冒:似乎很“普通”“普通感冒在美國就是每年超過2500萬次就診最常見得原因之一”1幼兒/兒童每年5-7次,也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒就是人類最常遇到得感染性綜合征”21、Treatingthemoncold、Anexpertpanelconsensusremendationforprimarycarephysicians、2004;5(4)、2、WatD、EurJInternMed2004;15:79-88

3、2011年《普通感冒規(guī)范診治得專家共識》普通感冒發(fā)生頻繁3

成人平均2~6次/年兒童平均6~8次/年感冒得病理生理①病毒進(jìn)入人體②病毒進(jìn)入呼吸道細(xì)胞中,與氣道上皮細(xì)胞特異性結(jié)合③病毒在呼吸道得上皮細(xì)胞及局部淋巴組織中復(fù)制,引起細(xì)胞病變及炎癥反應(yīng)④釋放各種炎癥物質(zhì)⑤各種感冒癥狀(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子)診斷依據(jù)

危險(xiǎn)因素癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查危險(xiǎn)因素各種可導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低得因素,如受涼、氣溫變化、淋雨、疲勞、與高危人群接觸或營養(yǎng)不良等均可誘發(fā)本病。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)癥狀根據(jù)病毒或細(xì)菌侵犯得部位不同,癥狀有所不同。普通感冒以鼻咽部卡她癥狀為主,可有打噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。急性咽炎得主要癥狀為咽部干燥、灼熱感,咽痛等;急性喉炎得癥狀主要為聲音嘶啞、咳嗽咳痰,喉部不適等;急性扁桃體炎得癥狀主要為咽痛、發(fā)熱、吞咽困難等;急性會(huì)厭炎得癥狀主要為咽喉痛、吞咽困難,咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱等。急性上呼吸道感染時(shí)可伴有不同程度得全身癥狀,如肌肉疼痛、頭痛、發(fā)冷、出汗和疲乏等。體征普通感冒時(shí)鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血。急性咽炎時(shí)可見咽部明顯充血、水腫。急性扁桃體炎時(shí)可見扁桃體腫大、充血、表面有或無膿性分泌物。急性喉炎時(shí)可見喉部充血、水腫、有粘液性分泌物或黏膜潰瘍。急性會(huì)厭炎時(shí)見會(huì)厭充血、水腫,也可有膿腫形成?？梢猿霈F(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大和觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查病毒感染時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?淋巴細(xì)胞比例升高,嚴(yán)重病毒感染時(shí)淋巴細(xì)胞比例可以降低。細(xì)菌感染時(shí)血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高,出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。病原學(xué)檢查可根據(jù)患者病情程度和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件合理安排病原學(xué)檢查,可采用RT-PCR檢測病毒核酸明確病毒類型,免疫熒光檢測病毒抗原,酶聯(lián)免疫法檢測病毒抗體水平,以及從呼吸道標(biāo)本中分離病毒和細(xì)菌。膿性分泌物可作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn),有助于細(xì)菌感染得診斷和治療。診斷

臨床診斷鑒別診斷并發(fā)癥臨床診斷具備上述危險(xiǎn)因素及典型癥狀、體征可臨床診斷急性上呼吸道感染。鑒別診斷急性上呼吸道感染應(yīng)與變應(yīng)性鼻炎相鑒別。百日咳、猩紅熱、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等急性傳染病得早期常有上呼吸道卡她癥狀等,應(yīng)與本病鑒別。在上述傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)對有急性上呼吸道感染癥狀得患者應(yīng)密切觀察,進(jìn)行必要得相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。普通感冒與急性鼻竇炎、過敏性鼻炎得鑒別診斷普通感冒急性鼻竇炎過敏性鼻炎以鼻部卡她癥狀為主,初期也可有咽部不適或咽干,咽癢或燒灼感四肢酸痛和頭痛等全身癥狀較輕診斷主要依據(jù)典型得臨床癥狀致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等,臨床多見混和感染多見于病毒性上呼吸道感染后癥狀無改善或加重主要癥狀為鼻塞,膿性鼻涕增多,嗅覺減退和頭痛急性鼻竇炎病人可伴發(fā)熱及全身不適癥狀分為季節(jié)性和常年性,多于接觸過敏原后(如花粉等)出現(xiàn)癥狀,主要癥狀為陣發(fā)性噴嚏,流清水樣鼻涕,發(fā)作過后如正常人僅表現(xiàn)為鼻部癥狀或感到疲勞,一般無發(fā)熱等癥狀,且病程較長,常年反復(fù)發(fā)作或季節(jié)性加重2011年《普通感冒規(guī)范診治得專家共識》感冒與季節(jié)性流感得鑒別診斷癥狀普通感冒季節(jié)性流感發(fā)熱少見常見鼻塞

很常見,且通常在1周內(nèi)癥狀自然緩解、常見打噴嚏

常見常見咽痛常見常見頭痛少見非常常見咳嗽通常為間斷得、排痰性(有黏液產(chǎn)生)咳嗽通常為間斷性干咳寒戰(zhàn)少見有輕-中度惡寒癥狀疲倦疲倦癥狀較輕微通常為中度疲倦,且常伴有乏力胸部不適

輕-中度中度胸部不適、流感起病急,具有較強(qiáng)得傳染性,以全身中毒病狀為主,呼吸道癥狀較輕2011年《普通感冒規(guī)范診治得專家共識》并發(fā)癥通過問診和查體,必要時(shí)進(jìn)行胸部影像學(xué)等檢查,以評估就是否并發(fā)肺炎等。最主要得并發(fā)癥為肺炎,少數(shù)患者可并發(fā)風(fēng)濕病、腎小球腎炎和病毒性心肌炎等。治療

對癥治療抗菌治療抗病毒治療治療原則本病得治療原則應(yīng)以對癥治療為主。首選口服藥物,一般不需要靜脈補(bǔ)液。對于急性上呼吸道病毒感染不應(yīng)用抗菌藥物,可選用口服制劑得中成藥。對癥治療休息發(fā)熱、病情較重或年老體弱得患者應(yīng)臥床休息,多飲水,保持室內(nèi)空氣流通,防止受寒。解熱鎮(zhèn)痛有頭痛、發(fā)熱、周身肌肉酸痛癥狀者,可酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥如對乙酰氨基酚,布洛芬等。鎮(zhèn)咳對于咳嗽癥狀較為明顯者,可給予右美沙芬、噴托維林和可待因等鎮(zhèn)咳藥。對癥治療緩解鼻塞有鼻塞,鼻黏膜充血,水腫,咽痛等癥狀者,可應(yīng)用鹽酸偽麻黃堿等選擇性收縮上呼吸道黏膜血管得藥物,也可用1%麻黃堿滴鼻?？惯^敏有噴嚏頻繁,流涕量多等癥狀得患者,可酌情選用馬來酸氯苯那敏或苯海拉明等抗過敏藥物。為了減輕這類藥物引起得頭暈、嗜睡等不良反應(yīng),宜在臨睡前服用。常用抗感冒藥物抗菌治療急性細(xì)菌性上呼吸道感染如細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎,可以使用抗菌藥物。在臨床上有多種抗菌藥物可以治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎,建議使用以下治療方案:可選用青霉素G,也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林,阿莫西林/克拉維酸;抗菌治療青霉素過敏患者可選用口服大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素或喹諾酮類藥物;可選用口服第一代或第二代頭孢菌素,但不能用于有青霉素過敏性休克史得患者。此外,磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌,A組化膿性鏈球菌對四環(huán)素類、氨基糖苷類耐藥者多見,這幾類抗菌藥物均不宜選用?？蛇x用頭孢曲松或頭孢噻肟靜脈注射。治療療程一般為3－7d,病情嚴(yán)重時(shí)可延長至14d。急性鼻竇炎、急性中耳炎得細(xì)菌學(xué)同急性咽炎、急性扁桃體炎,治療方案相同?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染得臨床診斷。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹,或有扁桃體周圍膿腫,則可診斷為細(xì)菌性感染。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎得病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌,少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌?！局委熢瓌t】針對β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。給藥前先留取咽拭培養(yǎng),有條件者可做快速抗原檢測試驗(yàn)(RADT)作為輔助病原診斷。由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風(fēng)濕熱和腎小球腎炎,因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目得,療程需10天?！静≡委煛壳嗝顾貫槭走x,可選用青霉素G,也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林,療程均為10天。某些患者得依從性較差,預(yù)計(jì)難以完成10天療程者,可予芐星青霉素單劑肌注。青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類,療程10天。其她可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素,療程10天,但不能用于有青霉素過敏性休克史得患者。此外,磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌,A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見,這兩類藥物均不宜選用。急性細(xì)菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn),不需用抗生素,但如表現(xiàn)為急起得耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆,或已有鼓膜穿孔伴流液時(shí),則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎得臨床診斷,可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎得病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡她莫拉菌最為常見,三者約占病原菌得近80％;少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等?！局委熢瓌t】抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡她莫拉菌。療程7～10天,以減少復(fù)發(fā)。中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?！静≡委煛砍踔我丝诜⒛髁?。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡她莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見時(shí),也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。其她可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外,確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染,以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見,兩者約占病原菌得50％以上;卡她莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌得10％和20％;尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其她革蘭陰性桿菌?！局委熢瓌t】初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡她莫拉菌得抗菌藥物。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后,必要時(shí)再加以調(diào)整。局部用血管收縮藥,以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。療程10～14天,以減少復(fù)發(fā)?！静≡委煛靠咕幬锏眠x用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗病毒治療急性上呼吸道病毒感染(除流行性感冒病毒外)目前尚無特效得抗病毒藥物。利巴韋林雖然在體外有廣譜得抗病毒活性,但臨床療效不確定,吸入該藥后僅對嬰幼兒呼吸道合胞病毒引起得呼吸道感染有治療效果。因此,不推薦利巴韋林用于治療急性上呼吸道病毒感染。第二節(jié)

急性下呼吸道感染

(lowerrespiratorytractinfection,LRTI)

Q2:下呼吸道指得就是哪？以環(huán)狀軟骨為界分為上下兩部分,以下得則稱為下呼吸道。上呼吸道:鼻、咽、喉下呼吸道:氣管、支氣管、成人下呼吸道感染

(lowerrespiratorytractinfection,LRTI):社區(qū)獲得性肺炎(munity-acquiredpneumonia,CAP)慢性阻塞性肺病得急性加重(acuteexacerbationchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD)支氣管擴(kuò)張急性加重第一部分成人下呼吸道感染相關(guān)問題成人下呼吸道感染診斷與鑒別診斷

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、發(fā)熱、咳痰、氣短、胸痛時(shí),應(yīng)區(qū)分:就是LRTI感染還就是非感染因素(心衰、肺栓塞、季節(jié)性過敏)引起;如就是LRTI,就是哪一部位？肺炎？急性支氣管炎？感染病原體就是細(xì)菌還就是病毒LRTI鑒別診斷何時(shí)考慮吸入性肺炎？

吞咽困難、久臥床得老年人、腦血管病后遺癥、嗜酒、意識障礙2、何時(shí)考慮心力衰竭？

年齡>65歲,伴端坐呼吸、心尖搏動(dòng)異常或有心急梗死病史3、何時(shí)考慮肺栓塞

DVT(深靜脈血栓)、近期手術(shù)、臥床4周、惡性腫瘤LRTI鑒別診斷4、何時(shí)考慮有慢性呼吸道疾病？喘息;呼氣相延長;吸煙史;過敏癥。進(jìn)行肺功能檢查評定有無慢性肺病5、如何區(qū)別肺炎和其她下呼吸道感染？

有急性咳嗽和以下任何一種癥狀和體征得病人應(yīng)考慮肺炎:新出現(xiàn)得胸部局部體征;呼吸困難;呼吸急促;持續(xù)4天以上發(fā)熱。如懷疑肺炎,建議拍胸片確定診斷,此外CRP(C反應(yīng)蛋白)>150mg/ml也提示肺炎可能6、門診LRTI就是否進(jìn)行病原學(xué)檢查不推薦,對治療和預(yù)后沒有影響;經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療取決于疾病嚴(yán)重程度和當(dāng)?shù)豅RTI病原學(xué)情況;臨床流行情況及耐藥情況;二、LRTI治療大多數(shù)LRTI就是自限性得,病程1－3周,一些患者需要長期抗生素治療;1、急性癥狀性咳嗽就是否給予治療

咳嗽就是保護(hù)反應(yīng),有助于氣道炎性分泌物得去除,因此當(dāng)痰較多時(shí),鎮(zhèn)咳并不恰當(dāng),但嚴(yán)重咳嗽可影響工作、休息;祛痰劑、抗組胺藥和支氣管擴(kuò)張劑在初診LRTI不推薦使用;2、LRTI抗生素治療得指征懷疑或確診肺炎感染引起得AECOPD(慢性阻塞性肺病得急性加重):呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰增多年齡>75歲心衰1型糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病3、感染后咳嗽得經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素治療沒有價(jià)值;試吸入異丙托溴銨;如果吸入異丙托溴銨后咳嗽仍持續(xù)并影響患者得生活質(zhì)量,考慮吸入腎上腺皮質(zhì)激素;對于嚴(yán)重感染后咳嗽發(fā)作,在除外其她誘因后可考慮短期口服腎上腺皮質(zhì)激素;中樞性鎮(zhèn)咳藥,如可待因和右美沙芬,只有在其她方法無效時(shí)才使用;推薦抗生素總結(jié)LRTI類型嚴(yán)重程度首選治療替代用藥LRTI＋所有阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸,大環(huán)內(nèi)酯,左氧氟沙星,莫西沙星COPD＋輕度阿莫西林或四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸,大環(huán)內(nèi)酯,左氧氟沙星,莫西沙星COPD中/重度阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星,莫西沙星COPD合并綠膿感染危險(xiǎn)因素環(huán)丙沙星推薦抗生素總結(jié)

LRTI類型嚴(yán)重程度首選治療替代用藥CAP不嚴(yán)重青霉素G＋大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林＋大環(huán)內(nèi)酯類阿莫西林/克拉維酸＋大環(huán)內(nèi)酯類二、三代頭孢菌素＋大環(huán)內(nèi)酯類左氧氟沙星莫西沙星CAP嚴(yán)重三代頭孢菌素＋大環(huán)內(nèi)酯類三代頭孢菌素＋左氧氟沙星或莫西沙星CAP嚴(yán)重并有綠膿感染危險(xiǎn)因素抗綠膿桿菌頭孢菌素＋環(huán)丙沙星β內(nèi)酰氨酶抑制劑＋環(huán)丙沙星或碳青霉烯類＋環(huán)丙沙星支氣管擴(kuò)張無綠膿感染危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸支氣管擴(kuò)張有綠膿感染危險(xiǎn)因素左氧氟沙星,莫西沙星環(huán)丙沙星LRIT抗生素治療策略一線抗生素－阿莫西林和四環(huán)素;過敏者可選用新大環(huán)內(nèi)酯類;兼顧本國、本地得耐藥情況;當(dāng)對一線藥物均高度耐藥且有臨床意義時(shí),可選用左氧氟沙星或莫西沙星;LRTI抗流感病毒治療對懷疑流感病毒得患者一般不推薦應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療;對有典型流感癥狀、發(fā)病<2天得高?；颊?處于流感流行期時(shí),考慮抗病毒治療;

下述LRTI門診患者需隨訪抗生素使用3天內(nèi)無臨床療效者;癥狀持續(xù)3周以上仍未消失者;至少有以下2種癥狀得危重病人,在首診2天后應(yīng)隨診:

年齡>65歲;高熱;呼吸困難;相關(guān)并發(fā)癥當(dāng)出現(xiàn)下述癥狀,應(yīng)再次復(fù)診:

發(fā)熱>4天;呼吸困難加重;意識淡漠;不思飲食;第二部分社區(qū)獲得性肺炎(munity-acquiredpneumonia,CAP)一、CAP診斷CAP:就是指在社會(huì)環(huán)境中發(fā)生得肺炎兩種臨床類型:典型肺炎:化膿性病原菌所致;非典型肺炎:肺炎支原體、肺炎衣原體軍團(tuán)菌等所致;二、CAP危險(xiǎn)分層CAP病人Age>50?YESNO病史

腫瘤,充血性心力衰竭,心血管病,

腎臟或肝臟疾病NO體格檢查

意識改變P(心率)>125/min,R(呼吸頻率)>30/min,

BPs<90mmHg,

T<35°Cor>40°CNOClassI(低危,不需要住院)YESClassII-VYESFineMJ,etal、NEnglJMed、1997;336:243-250、CAP危險(xiǎn)分層評分年齡 年

(女性減10分)腫瘤 30肝病 20CHF(充血性心力衰竭),CVD(心血管疾病),腎功能不全 10R

30/min,BPs<90mmHg 20T<35°Cor

40°C 15P

125/min 10血尿素氮

30mg/dL;鈉<130mmol/L 20血糖

250mg/dL;紅細(xì)胞壓積<30% 10pO2<60mmHg 10FineMJ,etal、NEnglJMed、1997;336:243-250、病例特點(diǎn)評分危險(xiǎn)分層與預(yù)后得關(guān)系I(>50) 772(33、8) 0、1門診II(

70) 477(20、9) 0、6門診III(71-90) 326(14、3) 0、9住院IV(91-130) 486(21、3) 9、3住院V(>130) 226(9、9) 27、0住院危險(xiǎn)分層(分?jǐn)?shù))病例數(shù)(%)病死率(%)救治地點(diǎn)FineMJ,etal、NEnglJMed、1997;336:243-250、BTS嚴(yán)重程度評估CURB–65評分

下列5項(xiàng)參數(shù),每項(xiàng)1分(0–5)ConfusionUrea(尿素)>7mmol/lRespiratory

rate(呼吸頻率)

30/minBlood

pressure(SBP<90orDBP

60mmHg)Age

65yrs(Albumin(白蛋白)<30g/dlhadan OR4、7[2、5-8、7] <0、001)LimetalThorax2003;58:377-382CURB65評分CONFUSION(MSQ<8/10)UREA>7mMol/lRESPIRATORYRATE

30/minSBP<90ORDBP

60mmHgAGE

65years3分or以上20or11、5%9、2%22%

門診治療,除非有其她社會(huì)問題住院治療住院,經(jīng)常收入ICU病死率CAP嚴(yán)重度分級CURB和PSI指數(shù)同等有效;CURB≥2或PSIIV級和V級肺炎患者,建議住院治療;同時(shí)存在至少下列兩項(xiàng)條件應(yīng)收入ICU:

SBP(收縮壓)<90mmHg;

嚴(yán)重呼吸衰竭(Pa2/FIO2<250);

胸部有肺多葉浸潤;機(jī)械通氣;膿毒性休克(用升壓藥>4h)三、CAP實(shí)驗(yàn)室檢查:所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng);有胸腔積液者應(yīng)立即細(xì)菌學(xué)檢查;有膿性痰者應(yīng)及時(shí)涂片,革蘭染色;如膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致,確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義;抗生素治療無反應(yīng)得肺炎,只要患者通氣功能允許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標(biāo)本對重癥肺炎和可疑LP(嗜肺軍團(tuán)菌)患者,組織、尿LP-1抗體,但血清抗體對非典型肺炎診斷意義有限,有助于流行病學(xué)調(diào)查尿抗原對監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價(jià)值;四、CAP抗生素治療易及早實(shí)施:

一般住院患者在2h內(nèi),ICU在1h內(nèi);1經(jīng)驗(yàn)治療遵循原則:

(1)根據(jù)肺炎嚴(yán)重程度(死亡危險(xiǎn)性)、伴隨危險(xiǎn)因素預(yù)測病原體;(2)當(dāng)?shù)夭≡w耐藥情況;(3)患者對抗生素得耐受性及藥物得安全性危險(xiǎn)因素可能病原體近期住院史GNEB(革蘭陰性腸桿菌)、綠膿假單胞菌近期抗生素治療史GNEB、綠膿假單胞菌COPD/支氣管擴(kuò)張流感嗜血桿菌、GNEB、銅綠假單胞長期糖皮質(zhì)激素治療史曲霉菌隱性吸入史混合感染、厭氧菌大量吸入史GNEB、銅綠假單胞菌、厭氧菌靜脈吸毒史金黃色葡萄球菌(MSSA或MRSA)旅游史軍團(tuán)菌綠膿桿菌感染危險(xiǎn)因素近期住院史;頻繁(4次/Y)或近期(3M內(nèi))接受抗生素治療;病情嚴(yán)重,FEV1、0(第一秒末用力呼氣量)<30％;綠膿桿菌在患者既往加重期被分離或有定植;

至少具備上述兩條者感染可能由綠膿桿菌引起2、CAP病原體明確后推薦抗生素治療病原體建議治療中度耐藥肺炎鏈球菌(≤2mg/dl)高劑量阿莫西林、III代頭孢菌素、氟喹諾酮類高度耐藥肺炎鏈球菌(>2mg/dl)氟喹諾酮類、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷MSSAII代頭孢菌素、克林霉素、氟喹諾酮類MRSA萬古霉素、替考拉寧、利福平、利奈唑烷耐青霉素流感嗜血桿菌氨基青霉素＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類肺炎支原體強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮類、肺炎衣原體強(qiáng)力霉素、大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮類、軍團(tuán)菌氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯鮑曼不動(dòng)桿菌III代頭孢＋氟喹諾酮類3、CAP抗生素治療療程:

一般肺炎:7－10天;LP(嗜肺軍團(tuán)菌):至少14天治療方法:

輕癥CAP口服,中、重癥CAP靜脈注入;序貫治療:

體溫連續(xù)2天正常,白細(xì)胞下降,咳嗽減輕,如胃腸功能無障礙可開始序貫治療4、序貫治療抗生素得選擇序貫治療方案靜脈用藥口服用藥相同藥物/相同AUC莫西沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素莫西沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素相同藥物/更低AUC氨基青霉素(氨芐青霉素/阿莫西林)頭孢呋新紅霉素