CCSC10/29團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中藥治療頸動脈粥樣硬化臨床隨機(jī)對照試驗設(shè)計與評價技術(shù)規(guī)范TC2021-03-16發(fā)布2021-03-16實施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T／CACM1353—2021前言 引言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4設(shè)計與評價技術(shù)要點 4.2試驗總體設(shè)計 4.4辨證標(biāo)準(zhǔn) 4.5受試者的選擇與退出 4.7有效性評價 4.8安全性觀察 4.9試驗的質(zhì)量控制 4.10倫理學(xué)要求 附錄A（資料性）頸動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn) 附錄B（資料性）頸動脈斑塊MR影像評估 附錄C（資料性）頸動脈粥樣硬化中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 附錄D（資料性）基于證候的頸動脈粥樣硬化癥狀分級量化列表 參考文獻(xiàn) ⅠT／CACM1353—2021本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院提出。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會歸口。本文件起草單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實驗中心、中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所、天津中醫(yī)藥大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院。本文件主要起草人：吳圣賢、連鳳梅、程金蓮、吳輝、張新榮、杜雅薇、楊文利、王新高、王耀獻(xiàn)、劉金民、鄒憶懷、高蕊、謝雁鳴、王忠、胡鏡清、雷燕、孫增濤、王保和、胡思源、周莉、周靜威、張立山、T／CACM1353—2021Ⅱ頸動脈粥樣硬化(CAS)是指頸動脈由于動脈粥樣硬化造成的狹窄或閉塞性疾病，是腦血管病的獨立危險因素之一，是全身性動脈硬化在頸動脈的表現(xiàn)[1],臨床流行病學(xué)研究顯示，在中國成年人口中，大約有的人具有頸動脈斑塊[2],新近研究提示，缺血性腦卒中的頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率高達(dá)頸動脈粥樣硬化是頸動脈狹窄、腦卒中和TIA的重要原因，頸動脈粥樣硬化造成的頸動脈狹窄約占頸動脈狹窄的以上、造成的卒中占全部缺血性卒中的而且頸動脈狹窄越嚴(yán)重，卒中風(fēng)險越高、病情越重。頸動脈粥樣硬化已成為威脅人類健康的重要因素，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、頸動脈支架置入術(shù)(CAS)及強(qiáng)化藥物治療(OMT)是當(dāng)前頸動脈粥樣硬化的主要治療方式，其中OMT正在受到越來越多的關(guān)注。OMT的核心藥物是他汀，終極目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)或消退斑塊，但他汀類藥物具有一定副作用，限制了部分患者的臨床應(yīng)用。逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊仍是目前防治腦卒中的關(guān)鍵問題，臨床上迫切需要更安全、更有效的創(chuàng)新藥物。在臨床上，中藥治療頸動脈粥樣硬化具有一定的優(yōu)勢，故評價中藥治療頸動脈粥樣硬化的有效性及安全性至關(guān)重要，但目前缺乏完善的中藥治療頸動脈粥樣硬化的臨床試驗設(shè)計與評價技術(shù)規(guī)范，大多數(shù)相關(guān)臨床試驗仍以臨床經(jīng)驗為主進(jìn)行試驗，且在臨床試驗設(shè)計、診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)、有效性與安全性評價等方面存在缺陷，這嚴(yán)重影響了中藥治療頸動脈粥樣硬化療效評價等方面的規(guī)范性與準(zhǔn)確性。為提高臨床試驗設(shè)計與評價技術(shù)的規(guī)范性，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，協(xié)請專家指導(dǎo)，特制定本文件，以指導(dǎo)中藥治療頸動脈粥樣硬化臨床試驗設(shè)計與有效性、安全性評價的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。本文件尊重中醫(yī)臨床思維規(guī)律，以“病證結(jié)合”為研究思路，通過文獻(xiàn)溯源、統(tǒng)計處理、臨床經(jīng)驗總結(jié)和專家問卷調(diào)查等方式，逐步建立本文件，指導(dǎo)針對頸動脈粥樣硬化斑塊治療的臨床研究。1中藥治療頸動脈粥樣硬化臨床隨機(jī)對照試驗設(shè)計與評價技術(shù)規(guī)范本文件提出了中藥治療頸動脈粥樣硬化臨床隨機(jī)對照試驗的設(shè)計與評價的主要方法。本文件適用于中藥新藥及上市后再評價的臨床隨機(jī)對照試驗設(shè)計，主要針對治療頸動脈斑塊本身的中藥臨床試驗而設(shè)，包括三類：一是定位于減輕頸動脈內(nèi)中膜增厚的試驗；二是定位于穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊的試驗；三是定位于消退頸動脈粥樣硬化斑塊的試驗。其他針對斑塊本身的臨床試驗，如中藥對頸動脈粥樣硬化斑塊總負(fù)荷的影響、對斑塊內(nèi)膜厚度的影響、對斑塊炎癥的影響、對斑塊鈣化的影響等，可參照本文件并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行設(shè)計。本文件不適用于腦卒中的治療和預(yù)防。本文件供中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師及科研人員借鑒與參考。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義3.1頸動脈粥樣硬化頸動脈由于動脈粥樣硬化造成的狹窄或閉塞性疾病，是腦血管病的獨立危險因素之一，是全身性動脈硬化在頸動脈的表現(xiàn)[1]。頸動脈粥樣硬化斑塊按照外形特征分為三類：無回聲／低回聲斑塊，混合回聲斑塊和鈣化回聲斑塊[3]。本病的病因多樣，其中年齡＞60歲、男性、長期吸煙史、高血壓病史、糖尿病史及高脂血癥等是頸動脈斑塊形成的危險因素[4]。3.2穩(wěn)定斑塊不易于受損或不容易破裂啟動凝血反應(yīng)形成血栓的斑塊。3.3易損斑塊具有血栓形成傾向或極有可能快速進(jìn)展成為“罪犯斑塊”的動脈粥樣硬化斑塊，斑塊內(nèi)出血[5]、薄/破裂纖維帽、斑塊炎癥等是易損斑塊的重要特征[6]。3.4斑塊潰瘍二維灰階成像模式下顯示動脈粥樣硬化斑塊表面纖維帽破裂不連續(xù)：潰瘍深度＞2mm,潰瘍長度>2mm,可見明顯潰瘍基底壁，表面呈“火山口樣”凹陷，縱向彩色多普勒超聲示血流信號充盈至基底壁，CDFI顯示潰瘍部有渦流[7]。2T／CACM1353—20213.5內(nèi)中膜厚度頸動脈彩色超聲檢測以頸動脈分叉處內(nèi)膜和中膜的厚度(作為內(nèi)中膜增厚的標(biāo)準(zhǔn)[7]。3.6頸動脈狹窄彩色多普勒超聲或血管核磁檢查頸動脈狹窄程度，狹窄<50%為輕度狹窄。狹窄在50%~69%為4設(shè)計與評價技術(shù)要點應(yīng)根據(jù)藥物的組方特點、臨床應(yīng)用經(jīng)驗和既往研究結(jié)果，明確藥物的臨床定位。用于頸動脈粥樣硬化中藥品種的臨床試驗定位可以分為三類：一是定位于減輕頸動脈內(nèi)中膜增厚的試驗；二是定位于穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊的試驗；三是定位于消退頸動脈粥樣硬化斑塊的試驗。4.2試驗總體設(shè)計頸動脈粥樣硬化中藥臨床試驗，尤其是確證性試驗，應(yīng)采用隨機(jī)雙盲、安慰劑和／或陽性藥平行對照、優(yōu)效性檢驗、多中心臨床研究的設(shè)計方法。無論何種定位，均可設(shè)計劑量探索試驗，觀察不同劑量下的受試者有效性與耐受性，評估風(fēng)險-效益關(guān)系。a)對照：因頸動脈粥樣硬化目前沒有公認(rèn)有效的藥物治療方法，推薦采用安慰劑對照，或包括安慰劑和陽性藥在內(nèi)的三臂試驗設(shè)計。b)隨機(jī)與分層：為控制混雜與選擇性偏倚，建議臨床試驗采用合理的隨機(jī)化，如簡單隨機(jī)、區(qū)組隨機(jī)、分層隨機(jī)等。為保證試驗中心效應(yīng)可控，建議按照研究中心做隨機(jī)化分層。c)盲法：為避免偏倚，建議采用雙盲法。原則上，設(shè)盲數(shù)量越多，偏倚越小，雙盲設(shè)計優(yōu)于單盲及不設(shè)盲，為減少試驗中人為混雜因素，應(yīng)根據(jù)實際情況選擇較嚴(yán)格的盲法設(shè)計。對于頸動脈粥樣硬化的臨床試驗，若選擇頸動脈超聲作為主要結(jié)局指標(biāo)，則應(yīng)對超聲測量者進(jìn)行設(shè)盲。如試驗藥與對照藥在規(guī)格與使用方法等不相同，可以考慮采用雙模擬技術(shù)。d)樣本量估算：需根據(jù)試驗藥物前期臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行樣本含量估算。4.3診斷標(biāo)準(zhǔn)頸動脈粥樣硬化主要基于血管超聲做出的診斷，一般不需要其他理化檢查。其診斷標(biāo)準(zhǔn)建議采用頸動脈粥樣硬化的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],見附錄A。使用頸動脈高分辨核磁評估頸動脈斑塊易損性，見附錄B。中醫(yī)學(xué)并沒有對頸動脈粥樣硬化的單獨記載[10],但其涉及的各種病癥如眩暈、頭痛、中風(fēng)等均有詳細(xì)記載，綜合近年來相關(guān)研究結(jié)果，將頸動脈粥樣硬化分為氣滯痰凝證、氣虛痰凝證、痰瘀互結(jié)證、氣虛4.5受試者的選擇與退出4.5.1受試人群與入選標(biāo)準(zhǔn)受試人群可以是符合頸動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]（見附錄A)和適應(yīng)證候標(biāo)準(zhǔn)（見附錄C)的18~3歲）的人群。制定入選標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)注意以下幾點：a)定位于減輕頸動脈內(nèi)中膜增厚的試驗，應(yīng)在納入標(biāo)準(zhǔn)中明確內(nèi)中膜增厚的程度；b)定位于穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊的試驗，一般應(yīng)限定斑塊潰瘍大小，或脂質(zhì)壞死核體積，或斑塊內(nèi)出血體積等[14、15],以明確斑塊的易損特征和嚴(yán)重程度；c)定位于消退頸動脈粥樣硬化斑塊的試驗，應(yīng)對目標(biāo)斑塊位置加以限定，以便準(zhǔn)確評估斑塊厚度或狹窄程度，如要求斑塊位于雙側(cè)頸總動脈起始部和球部之間，或頸內(nèi)動脈C1段等。與頸動脈粥樣硬化相關(guān)的病例排除標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：a)心腦血管疾病急性期患者；b)既往腦出血史者；c)活動性潰瘍及有出血傾向者，長期服用抗凝藥物（如華法林）者；e)正在使用雙重抗血小板藥物的患者；f)有支架或手術(shù)適應(yīng)癥的高?；颊遊11];g)患有嚴(yán)重精神類疾?。ㄈ缱蚤]癥譜系障礙、雙相情感障礙、精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁癥等無法配合治療或影響治療反應(yīng)的患者。包括研究者決定退出與受試者自行退出兩個方面。研究者有權(quán)根據(jù)臨床具體情況決定受試者退出。受試者有隨時退出臨床試驗的權(quán)利。一般情況下，建議以前期臨床常用劑量為基礎(chǔ)，推薦進(jìn)行劑量探索研究。定位于減輕頸動脈內(nèi)中膜增厚的試驗，療程一般設(shè)計為6~24個月；定位于穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊的試驗，療程可設(shè)計3~18個月；定位于消退頸動脈粥樣硬化斑塊的試驗，療程一般需要6~24個月（根據(jù)前期臨床研究結(jié)果制定甚至更長。4.6.3基礎(chǔ)治療和合并用藥篩選時，研究者應(yīng)對受試者進(jìn)行一般指導(dǎo)，確保所有受試者接受相同的頸動脈粥樣硬化的非藥物干預(yù)措施，主要包括：試驗期間，除評價聯(lián)合用藥有效性外，一般不允許使用調(diào)脂藥物和其他影響頸動脈粥樣硬化斑塊的藥物。受試者患有其他疾病，需要繼續(xù)服用的藥物或其他治療方法，維持原有治療方法和劑量。試驗期間所使用的任何藥物，必須在研究病例中詳細(xì)記錄并加以說明，包括病名、藥物、劑量、用法等，以便總結(jié)時加以分析和報告。此外，試驗期間也不得開始新的藥物治療、補充或替代治療。如果受試者確實需要4T／CACM1353—2021新的干預(yù)或治療，則應(yīng)由研究者評估其影響，并重新考慮受試者的試驗資格，決定其退出與否。4.7有效性評價頸動脈粥樣硬化中藥臨床試驗的有效性評價，應(yīng)根據(jù)不同的臨床定位，合理選擇主要指標(biāo)。定位于減輕頸動脈內(nèi)中膜增厚的試驗，則以平均內(nèi)中膜厚度為主要終點；定位于穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊的試驗，建議以用藥后潰瘍大小、脂質(zhì)壞死核體積、或斑塊內(nèi)出血體積[17~20]為主要終點；定位于消退頸動脈粥樣硬化斑塊的試驗，建議以超聲“橫切斑塊厚度”為主要終點。次要終點可以根據(jù)目標(biāo)定位、試驗階段和療程酌情選用。包括：a)中醫(yī)臨床單項癥狀改善情況；c)斑塊厚度下百分率；狹窄率；e)斑塊面積下降值、斑塊面積下百分率等。治療過程中新發(fā)生的TIA、腦梗死、腦出血等急性腦血管事件均可以作為三類試驗的終點事件。4.7.2終點指標(biāo)的定義與療效評價標(biāo)準(zhǔn)終點指標(biāo)及定義如下：橫切斑塊厚度[7]：彩色多普勒超聲檢測雙側(cè)（頸總動脈起始部和球部之間）最大斑塊的厚度（橫潰瘍大小[7]：定義為彩色二維灰階成像下潰瘍最大深度和潰瘍長度。c)脂質(zhì)壞死核體積[9]：建議使用高分辨率核磁共振(HRMRI)檢測，并經(jīng)核磁共振動脈硬化斑塊分析系統(tǒng)(等）分析顯示的脂質(zhì)壞死核體積。見附錄B。d)斑塊內(nèi)出血體積[9]：建議使用高分辨率核磁共振(HRMRI)檢測，并經(jīng)核磁共振動脈硬化斑塊分析系統(tǒng)(等）分析顯示的斑塊內(nèi)出血體積。見附錄B。內(nèi)動脈分叉遠(yuǎn)端1共12個部位內(nèi)中膜厚度的平均值。f)中醫(yī)證候療效評價：可依據(jù)中醫(yī)癥狀分級量化列表（見附錄D)計算減分率。g)中醫(yī)臨床單項癥狀改善情況：可依據(jù)中醫(yī)癥狀分級量化列表（見附錄D)評價。注：指標(biāo)較治療前下降者視為有效。4.8安全性觀察4.8.1藥物可能的不良反應(yīng)應(yīng)根據(jù)試驗藥物的特點和前期安全性研究基礎(chǔ)（包括同類品種對可能的毒性靶器官的安全性指標(biāo)進(jìn)行密切觀察。治療頸動脈粥樣硬化的中藥多數(shù)含有活血化瘀中藥（三七、丹參、乳香、沒藥、川芎等其出血風(fēng)險及其與抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用的出血風(fēng)險、循環(huán)系統(tǒng)癥狀等[20、21],臨床試驗中應(yīng)引起足夠的重視。4.8.2安全性觀測指標(biāo)頸動脈粥樣硬化中藥臨床試驗，除《中藥新藥臨床研究一般原則》[22]要求的臨床不良事件、血常規(guī)和尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等通用安全性指標(biāo)外，還應(yīng)根據(jù)處方特點及目標(biāo)定位、臨床前毒性試驗結(jié)果等，選擇具有針對性的觀測指標(biāo)。建議監(jiān)測血小板功能和出血事件、動脈-動脈栓塞事件、分水嶺梗死事T／CACM1353—20215件等[23]。定期（建議每3個月）進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等實驗室檢查。安全性檢測若受試者出現(xiàn)運動功能障礙、感覺功能障礙等神經(jīng)定位體征時，及時完善CT、MRI、MRA等檢查[24]。試驗過程中若遇到可疑且非預(yù)期嚴(yán)重不良反應(yīng)(SUSAR)時，應(yīng)當(dāng)立即記錄并分析評估[25]。4.9試驗的質(zhì)量控制以橫切斑塊厚度，或潰瘍大小，或平均內(nèi)中膜厚度為終點指標(biāo)的試驗，關(guān)鍵是超聲檢查的質(zhì)量控制，不同的檢查人員、不同的探查角度都會影響超聲結(jié)果。為此，采取以下超聲檢查質(zhì)量控制措施：所有頸動脈超聲檢查按照統(tǒng)一SOP進(jìn)行檢查，單中心要求用同一臺設(shè)備、同一人操作、同一人記錄。超聲影像傳至數(shù)據(jù)管理部門，由一名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生再次判斷，以確認(rèn)超聲結(jié)果。為了保證受試者治療前后超聲檢查的一致性，統(tǒng)一使用專用的、帶有刻度的頸部矯形裝置。記錄治療前超聲檢查時的位置和角度，治療結(jié)束檢查時采用同一位置和角度。以脂質(zhì)壞死核體積或潰斑塊內(nèi)出血體積為終點指標(biāo)的試驗，關(guān)鍵是高分辨率核磁共振(HRMRI)檢測的質(zhì)量控制。要求所有HRMRI檢查按照統(tǒng)一SOP進(jìn)行檢查，單中心要求用同一臺設(shè)備、同一人操作、同一人記錄。HRMRI影像傳至數(shù)據(jù)管理部門，由專業(yè)人員應(yīng)用經(jīng)核磁共振動脈硬化斑塊分析系)進(jìn)行分析。為提高數(shù)據(jù)質(zhì)量控制水平，超聲和HRMRI均應(yīng)由第三方盲態(tài)報告數(shù)據(jù)。中醫(yī)指標(biāo)的采集建議由2名主治及以上職稱的中醫(yī)師采集，當(dāng)兩名醫(yī)師診斷的證型一致時，此證型可作為患者的最終診斷。頸動脈粥樣硬化臨床試驗應(yīng)遵循赫爾辛基宣言和我國有關(guān)臨床試驗研究規(guī)范、法規(guī)進(jìn)行。T／CACM1353—20216附錄A（資料性）當(dāng)IMT≥1.5mm,凸出于血管腔內(nèi)，或局限性內(nèi)膜增厚高于周邊IMT的50%,可定義為動脈粥樣硬化斑塊形成?；译A超聲可以觀察斑塊表面纖維帽的完整性（連續(xù)性）。A．2斑塊的形態(tài)學(xué)評估斑塊的形態(tài)如下：a)規(guī)則形斑塊：灰階超聲顯示斑塊為扁平形，表面纖維帽完整。b)不規(guī)則形斑塊：灰階超聲顯示斑塊表面不光滑，纖維帽顯示不完整。CDFI顯示斑塊所在的管腔血流充盈不全。c)潰瘍性斑塊：斑塊表面纖維帽破裂不連續(xù)，形成“火山口”征，“火山口”長度≥1.0mm。CDFI顯示血流向斑塊內(nèi)灌注。A．3斑塊聲學(xué)特征評估由于斑塊內(nèi)組成結(jié)構(gòu)不同，對聲波的吸收及反射不同，斑塊顯像特征也不同。正常血管壁三層結(jié)構(gòu)回聲分別為中等回聲（內(nèi)膜層）、低回聲（中膜層）、高回聲（外膜層）。斑塊回聲評估可以與血管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較。a)均質(zhì)性回聲二維灰階顯像圖顯示斑塊內(nèi)回聲均勻一致。根據(jù)斑塊回聲與血管壁回聲強(qiáng)弱的差異分類：1)低回聲斑塊：斑塊內(nèi)回聲低于內(nèi)膜層。2)中等回聲斑塊：斑塊內(nèi)回聲與內(nèi)膜層相等。3)強(qiáng)回聲斑塊：斑塊內(nèi)回聲等于或略高于外膜層。b)不均質(zhì)回聲斑塊內(nèi)有20%以上的回聲不一致即可確定為不均質(zhì)回聲斑塊。A．4頸內(nèi)動脈狹窄評估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年北美放射年會超聲會議16個專業(yè)及相關(guān)專業(yè)委員會發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，頸內(nèi)動脈狹窄閉塞性病變程度分類為四級：狹窄<50%(0~49%,輕度50%~69%（中度70%~99%（重度血管閉a)<50%狹窄（輕度狹窄二維灰階顯像顯示斑塊形成，管徑相對減小，CDFI血流充盈不全，但血流速度正?；蛳鄬Ω哂趯?cè)，通常PSV<125cm/s,EDV<40cm/s,血流頻譜正常。狹窄<100cm/s,狹窄遠(yuǎn)段血流速度下降，但狹窄段與狹窄以遠(yuǎn)段流速比值或狹窄段與狹窄以近段流速比值或無典型低搏動7T／CACM1353—2021性血流動力學(xué)改變。狹窄重度狹窄狹窄段流速或狹窄以近段動脈血流RI值升高狹窄以遠(yuǎn)段動脈RI值明顯減低，血流頻譜呈低搏動性改變。d)頸內(nèi)動脈閉塞動脈血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲（斑塊或血栓CDFI或能量多普勒顯像提示血流信號消失。1)完全閉塞。頸內(nèi)動脈顱外段或頸總動脈或頸總動脈至頸內(nèi)動脈顱外段血管腔內(nèi)從近段至遠(yuǎn)段均無血流信號。2)次全閉塞。頸內(nèi)動脈顱外段（頸動脈超聲可視范圍內(nèi)）血管腔內(nèi)無異?；芈?，但CDFI顯示血流充盈“細(xì)線征”。多普勒頻譜呈收縮期單峰型或低流速高阻力性特征。3)遠(yuǎn)段閉塞。閉塞病變位于顱內(nèi)段，需要根據(jù)頸內(nèi)動脈血流頻譜特征改變進(jìn)行初步判斷。當(dāng)血流頻譜出現(xiàn)無舒張期、單純收縮期低速血流信號—“單峰型”改變者，應(yīng)考慮為頸內(nèi)動脈于眼動脈分支前閉塞；若舒張期血流存在，但出現(xiàn)低流速高阻力型血流頻譜特征者，應(yīng)考慮為頸內(nèi)動脈于眼動脈分支以遠(yuǎn)閉塞。表A．1頸內(nèi)動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003年）PSV(cm/s)EDV(cm/s)PSVICA/PSVCCA正?；?lt;50%<125<40<2.050%~69%70%~99%≥230≥100≥4.0閉塞無血流信號無血流信號無血流信號斑塊的易損性是通過對斑塊的形態(tài)學(xué)、內(nèi)部回聲、表面纖維帽的完整性等信息進(jìn)行綜合分析判斷，與受試者腦血管病變危險因素的治療有效性密切相關(guān)。臨床醫(yī)務(wù)人員無論是超聲專業(yè)或非超聲專業(yè)人員應(yīng)通過超聲檢查所見描述并結(jié)合受試者的危險因素進(jìn)行綜合評估與治療隨訪，客觀評估斑塊的易損性。單純以“軟斑塊”或“硬斑塊”提示為易損或非易損斑塊是不客觀的，并且斑塊受血流剪切應(yīng)力的影響，易損性不是一成不變的，檢查結(jié)果的解釋應(yīng)科學(xué)客觀，應(yīng)告知受試者針對危險因素的治療控制。A．6斑塊檢測評估注意事項斑塊檢測評估注意事項如下：a)不同角度縱橫切面聯(lián)合對斑塊連續(xù)性檢測觀察評估。b)檢測儀器的調(diào)節(jié)，使斑塊的聲像圖顯示最清晰。c)斑塊表面纖維帽結(jié)構(gòu)連續(xù)性觀察；對于不規(guī)則形斑塊表面回聲異常的鑒別，潰瘍性斑塊典型“火山口”征聲像圖的判斷標(biāo)準(zhǔn)。T／CACM1353—20218附錄B（資料性）頸動脈斑塊MR影像評估[9]B．1頸動脈圖像質(zhì)量評估對于頸動脈斑塊的MR評估，首先要強(qiáng)調(diào)圖像質(zhì)量評估。根據(jù)圖像的信噪比(signaltonoiseratio,SNR)及頸動脈血管顯示情況將圖像質(zhì)量分級1~4分進(jìn)行評分。1分：SNR很差，血管壁和血管外壁邊界顯示不清；2分：SNR尚可，動脈壁可見，而其亞結(jié)構(gòu)、管腔和外壁輪廓顯示不清；3分：SNR較好，血管壁的結(jié)構(gòu)顯示清楚，但管腔和血管外壁局部模糊；4分：SNR很好，血管壁和血管邊緣的細(xì)節(jié)均顯示良好。B．2頸動脈斑塊定性及定量分析頸動脈斑塊MRI能夠清楚地顯示斑塊內(nèi)脂質(zhì)壞死核、出血、鈣化等各種成分和纖維帽狀況，MR信號特征與組織病理學(xué)結(jié)果有很好的一致性。具體評估內(nèi)容包括以下幾方面（見表B.1)。a)血管狹窄程度：病變處血管狹窄的判斷方式有多種，可以是目測，也可以采用“北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗”(NASCET)中推薦的狹窄率計算方法：(1-最狹窄處管腔的直徑／狹窄遠(yuǎn)端正常血管的直徑）×100%。b)斑塊脂質(zhì)壞死核：斑塊內(nèi)的脂質(zhì)壞死核在T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈等或稍低信號，增強(qiáng)T1WI無異常強(qiáng)化。此外，增強(qiáng)T1WI是顯示斑塊范圍的最好序列，斑塊周圍的纖維帽和血管外膜都有明顯強(qiáng)化，斑塊無強(qiáng)化，因此可以勾勒出斑塊的范圍，測量斑塊的體積，用于對斑塊藥物治療效果的評估。c)斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)出血是易損斑塊的特征之一。斑塊內(nèi)出血的診斷需要結(jié)合T1WI和TOF-MRA原始圖像，表現(xiàn)為這兩個序列中斑塊內(nèi)的明顯高信號影。此外，磁化強(qiáng)度預(yù)備梯度回波序列(序列雖然較低但是斑塊內(nèi)出血與周圍組織信號強(qiáng)度的對比非常明顯，可以較為敏感檢出斑塊內(nèi)出血。d)斑塊內(nèi)鈣化：表現(xiàn)為各個序列上斑塊內(nèi)的明顯低信號，這里要強(qiáng)調(diào)TOF序列一定也要表現(xiàn)為低信號，以便與潰瘍斑塊的龕影相鑒別。雖然MR對于鈣化的顯示不如CT,但是MR可以評估鈣化周圍的斑塊內(nèi)的炎性反應(yīng)以及出血，這是CT難以做到的。e)纖維帽：MR斑塊成像的各個序列中，增強(qiáng)T1WI可以較為準(zhǔn)確地評估斑塊的纖維帽狀態(tài)。在增強(qiáng)T1WI圖像上，較厚的纖維帽表現(xiàn)為斑塊表面光滑、連續(xù)、線狀高信號影，如果斑塊表面無這種線樣的明顯強(qiáng)化，則提示斑塊的纖維帽較薄。斑塊纖維帽破潰、龕影形成，表現(xiàn)為斑塊表面不規(guī)則，局部凹陷，凹陷區(qū)即龕影在黑血序列上為低信號，在亮血序列上為高信號，龕影的底部血栓形成，炎性反應(yīng)表現(xiàn)為T2WI明顯高信號，增強(qiáng)T1WI可見強(qiáng)化。斑塊纖維帽破裂合并血栓形成可表現(xiàn)為斑塊局部管腔表面不規(guī)則的高信號或混雜信號影。f)斑塊負(fù)荷及斑塊內(nèi)各種成分的體積測量：采用圖像分析軟件，可以獲得管腔面積(lumenarea,管壁面積(血管總面積(管壁指數(shù)(斑塊各種成分的體積及百分比。9表B．1頸動脈斑塊的MRI影像解讀成分T1WIT2WITOF增強(qiáng)T1WI脂質(zhì)壞死核0/+-/00-出血+0/++-鈣化----疏松的間質(zhì)-/0+0+纖維帽破潰-龕影--+-注：TOF：時間飛躍法：判斷斑塊內(nèi)成分主要以臨近肌肉組織信號為參考標(biāo)準(zhǔn)為高信號；0為等信號為低信號。T／CACM1353—2021（資料性）氣滯痰凝證具備主癥＋次癥1~2項，參考舌脈，即可辨證。氣虛痰凝證具備主癥＋次癥1~2項，參考舌脈，即可辨證。痰瘀互結(jié)證具備主癥＋次癥1~2項，參考舌脈，即可辨證。氣虛痰瘀證次癥：心悸乏力，肢體重著。舌脈指紋：舌淡苔薄，或舌質(zhì)胖、邊有齒痕，脈虛弱。指紋淡紅。具備主癥＋次癥1~2項，參考舌脈指紋，即可辨證。肝陽痰瘀證舌脈：舌紅少苔，脈弦細(xì)弱。具備主癥＋次癥1~2項，參考舌脈，即可辨證。瘀毒互結(jié)證舌脈：舌紫紅或舌紫暗，苔黃厚膩，脈弦滑。具備主癥＋次癥1~2項，參考舌脈，即可辨證。T／CACM1353—2021附錄D（資料性）基于證候的頸動脈粥樣硬化癥狀分級量化列表見表D.1。表D．1基于證候的頸動脈粥樣硬化癥狀分級量化列表主癥正常輕中重眩暈無偶爾出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)，尚可忍受頻繁出現(xiàn)，難以忍受氣短無一般活動后氣短稍活動后氣短平素不活動亦感氣短喘促肢體麻木無偶有麻木，程度輕微持續(xù)麻木，尚可忍受持續(xù)麻木，難以忍受胸悶無輕微胸悶胸悶明顯，時見太息胸悶如窒心悸無偶見輕微心悸心悸陣作心悸怔忡頭如裹無微覺頭沉頭重似蒙布頭重如戴帽而緊失眠無睡眠稍有減少時見失眠不能入睡健忘無偶見忘事，尚可記起時見忘事，不易記起轉(zhuǎn)瞬即見遺忘，不能回憶腰酸無晨起腰酸，捶打可止持續(xù)腰酸，勞作加重腰酸如折，休息不止無晨起口苦口苦食不知味口苦而澀手足心熱無手足心熱手足心灼熱五心煩熱頭痛無偶爾出現(xiàn)，程度輕微經(jīng)常出現(xiàn)，尚可忍受頻繁出現(xiàn)，疼痛難忍神疲乏力無精神不振，可堅持學(xué)習(xí)、生活精神疲乏，勉強(qiáng)支持學(xué)習(xí)、生活精神萎靡，難以堅持學(xué)習(xí)、生活耳鳴無耳鳴輕微耳鳴重聽，時作時止耳鳴不止，聽力減退T／CACM1353—2021[1]《老年人頸動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議》寫作，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會．老年人頸動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019,18(6).[7]華揚，惠品晶，邢瑛琦．中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2015[8]陳忠，楊耀國．頸動脈狹窄診治指南[J].中國血管外科雜志（電子版2017,9(03):169-175.[9]中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會MR學(xué)組．顱內(nèi)MR血管壁成像技術(shù)與應(yīng)用中國專家共識[J].中華放射學(xué)雜志，2019,53(12):1045-1059.[10]許凌之，龔少愚．1264例動脈粥樣硬化患者中醫(yī)證候特征研究[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015,[11]陳明荃，顧耘，徐輝．頸動脈粥樣硬化患者中醫(yī)證候分布探討[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012[12]徐輝，顧耘．頸動脈粥樣硬化的中醫(yī)癥候特征及分類[J].中國老年學(xué)雜志，v.32(22):[13]王秋風(fēng)，王洋，劉坤，潘立敏，徐貴成．117例頸動脈粥樣硬化患者中醫(yī)證候特點研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015,13(03):273-27