中風護理(Li)查房第一頁，共四十七頁。一般資(Zi)料姓名：毛某某性別：男性年齡：78歲(Sui)民族：漢族婚姻：已婚職業：無業文化程度：初中費用類別：醫保第二頁，共四十七頁。醫學診(Zhen)斷西醫診斷：1.急性腦梗死

2.高血壓病3級(極高危)

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

心功能IV級

心房顫動中(Zhong)醫診斷：

中(Zhong)風-風痰瘀血痹阻脈絡第三頁，共四十七頁。發病(Bing)過程2015-05-04患者因“突發言語不利、右側肢(Zhi)體活動障礙5小時”

收入住院。入院5小時前夜間患者獨自入睡，不慎從床鋪上摔落，呼叫家屬后被發現言語欠流利，伴右側肢體活動不能，無明顯外傷出血。遂120至我院急診。

第四頁，共四十七頁。既(Ji)往史2015年4月10日患者曾突發一次言語失利，于淳安縣第一人民醫院考慮腦梗伴出血，對癥治療后好轉(Zhuan)出院。有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“單硝酸異山梨脂片”、“呋塞米”、“螺內酯”片。有高血壓病史10余年，最高血壓180/90mmHg，長期服用“壓氏達”，血壓控制尚可。有房顫病史10余年，吸煙史10余年,1包/天，戒煙20余年，飲酒史10余年，已戒10余年。否認藥物食物過敏史。第五頁，共四十七頁。體格(Ge)檢查T

37.2℃,P

101次/分,R

19次/分，

BP

160/94mmHg。神清，言語不清，反應尚可。兩側瞳孔(Kong)等大，直徑3mm，對光反射靈敏。右側鼻唇溝稍淺，伸舌不能，懸雍垂左偏。頸軟，左側肢體肌力5級，肌張力正常；右側上下肢肌力0級，肌張力減低，右側巴氏征（+)。右側偏身感覺減退。洼田飲水試驗3級其他無殊。第六頁，共四十七頁。輔助檢(Jian)查----頭顱CT5-04兩側大腦半球白質區、基底節區、橋腦、兩側枕葉多發性缺血灶伴腦梗死，部分陳舊性，左側小(Xiao)腦軟化灶形成，腦萎縮。5-06左側顳頂葉、右側頂枕葉梗死伴少量梗死后出血可能，兩側大腦半球白質區、基底節區及左側額葉、小腦多發缺血灶伴腔隙性梗死灶。5-14左側顳頂葉、右側頂枕葉梗死伴少量梗死后出血，

與前片相仿。兩側大腦半球白質區、基底節區及左側額葉、小腦多發缺血灶伴腔隙性梗死。第七頁，共四十七頁。輔助檢(Jian)查----頭顱MR5-3右側枕葉、左側頂葉多發海綿狀血管瘤考慮。5-5右側額、頂葉、顳葉、左側枕葉急性腦梗死伴局部少許出血。雙側枕葉、顳葉異常信號，考慮陳舊性出血灶可能。兩側大腦半球白質區、基底節區及左側小腦半球多發性缺血灶伴腔隙性腦梗死（部分陳舊性）。

兩側大腦前、中及后動脈主(Zhu)干及其分支管腔毛糙，部分略狹窄，考慮腦動脈粥樣硬化所致。第八頁，共四十七頁。輔助檢查----心(Xin)腦血管5-5心電圖：心房顫動伴室內傳導阻滯，不(Bu)完全右束支傳導阻滯。5-6動態心電圖：1.心房顫動時伴室內差異性傳導（平均心室率84次/分）5-7頭顱多普勒：1.高阻力腦血流頻譜，2.椎基底動脈系統低流速。5-11心臟B超：主動脈硬化，雙房擴大，左室壁運動不協調，肺動脈高壓（中度），左室收縮功能減低，心包少量積液，心房顫動。第九頁，共四十七頁。輔助檢(Jian)查----血檢查B型利鈉肽：5-5442.00(Pg/ml)↑（正常范圍0-100）5-7393.00(Pg/ml)↑血常規:5-5白細胞計數(Shu)：8.4(109/L中性粒百分數：73.1(%)血小板計數：76(109/L)

腫瘤類

:5-5鐵蛋白：403.3(ng/ml)↑D-二聚體：5-71.08(mg/LFEU)↑（正常范圍0.00-0.55）

第十頁，共四十七頁。治(Zhi)療一級護理，低鹽飲食，吸氧，心電監護潤坦---改(Gai)善腦循環左卡尼汀---改善細胞代謝泮立蘇---護胃恩必普---腦保護可定---調脂穩定斑塊速尿、安體舒通---利尿降低心臟前負荷※因多發海綿狀血管瘤考慮，有再出血風險，暫不予低分子肝素抗凝治療第十一頁，共四十七頁。病(Bing)情進展5-5復評洼田飲水試驗2級，左(Zuo)側肢體肌力V級，右側上肢肌力IV級，右下肢肌力III級。5-6患者言語含糊加重，洼田飲水試驗3級；右側肢體肌力下降，右側上肢肌力近端II+級，遠端III級，右下肢肌力III級。急行頭顱CT，考慮患者再出血可能。5-7患者言語較前轉清晰，洼田飲水試驗2級，肌力有所恢復，右側上肢肌力IV級，右下肢肌力II+級。生命體征平穩，予停心電監護。5-17患者言語及右側肢體功能較前明顯好轉。5-19患者生命體征平穩，開始予針灸及康復治療。第十二頁，共四十七頁。病情進(Jin)展5-254:25患者突然兩眼凝視，呼之不應，觀察瞳孔不等大，左側直徑約3.5mm、右側約3mm，對光反射靈敏，壓眶反射消失，持續30秒后轉醒，不能言語，肢體檢查不配合，未見自主活動，予吸氧，心電監護，BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次/分，spO297%。由醫生護送急行頭顱CT，予萬汶擴容治療。9:00患者神情淡漠，不能言語，查體：雙瞳孔等大等圓，直徑0.35㎝，對光反射靈敏，左側肢體肌力II級，右側上肢肌力V級，右下肢肌力III+級。行頭顱磁共振檢查。13:40凝血類：D-二聚體：3.27(mg/LFEU)頭顱MR平掃+MRA：左側頂葉、基底節區及右側島葉、顳葉急性腦梗死。右側頸內動脈顯示欠佳，考慮狹窄可能，右側大腦前動脈及中動脈粥樣硬化，局部管(Guan)腔狹窄。予速碧林0.4mlq12抗凝治療。5-27患者能夠簡單含糊言語，洼田飲水試驗3級，四肢肢體肌力4級，生命體征平穩，予停心電監護。

第十三頁，共四十七頁。護理問題、措施及評價(Jia)（一）（5-4）軀體移動障礙（中醫：半身不遂）（Barthel指數10分）西醫相關因素：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關中醫相關因素:經脈閉阻、血循不暢、經脈失于濡養目標：病人臥床期間生活需要得到滿足，肢體盡快得到恢復。措施1.觀察患肢的感覺(Jue)、肌力、肌張力和肢體活動情況。2.生活護理：鼓勵患者積極表達需要。

3.運動訓練：良肢位，盡早康復（指導Bobath握手，每天3次）。5-19開始康復及針灸治療。

4.中醫護理：1）穴位按摩：患側上肢取肩、曲池、合谷，患者下肢取陽陵泉，足三里。2)陽明經拍打：上肢取手陽明大腸經，下肢取足陽明胃經。

評價：(5-30)病人生活需要得到滿足，Barthel指數40分。第十四頁，共四十七頁。護理問題、措施及評(Ping)價(二）（5-4）語言溝通障礙（中醫：言語蹇澀）西醫相關因素：與語言中樞損害中醫相關因素:經脈閉阻、血循不暢、經脈失于濡養目標：能有效的溝通措施：1.心理護理鼓勵，傾聽，表揚；2.溝通方式的指導表情、手勢、交流板評(Ping)價：(5-30)患者能主動表達自己的需求，口語表達能力逐步增強。第十五頁，共四十七頁。（5-4）吞咽障礙（洼田飲水試驗3級）西醫相關因素：與球麻痹有關中醫相關因素:經脈閉阻、血循不暢、經脈失于濡養目標

吞咽困難逐漸恢復。措(Cuo)施：1.糊狀飲食，忌粘稠食物。2.坐位進食，環境的安靜，注意力集中。3.中醫護理：承漿、廉泉、天突穴按摩，飯前予冰棉棒冷療。評價：(5-30)洼田飲水試驗2級。護(Hu)理問題、措施及評價(三）第十六頁，共四十七頁。（5-19）有受傷的危險（中醫：有跌仆的危險）相關因素：與偏癱有關目標：有效安全防護；住院期間病人不發生受傷。

措施：1.正確評估危險因素,根據不同因素，制定不同的預防措施。

2.家屬24小時陪伴。

3.經常巡視。

4.夜間加床欄，防止病人墜床。

5.功能鍛煉時，切勿急于求成。

6.監督及指導患者遵醫囑按時按量服用抗抑郁藥(Yao)物。評價（5-30）病人無受傷，病房環境安全，防護措施妥當。護理問題、措施及評(Ping)價(四）第十七頁，共四十七頁。（5-25）潛在并發癥：顱內再出血（中醫：再中風）（血管瘤）相關因素：與皮下注射速碧林有關目標：預防顱內再出血的發生，發生再出血時能及時識別。措施：1.定時查凝血類，頭顱CT等。2.時刻注意觀察患者皮膚、口腔等有無異常出血點。3.保持大便通暢。4.暫時以臥(Wo)床休息為主，暫停康復治療。

5.中醫護理：大黃敷臍。評價（5-30）病人皮膚、口腔黏膜無出血護理問(Wen)題、措施及評價(五）第十八頁，共四十七頁。（5-4）焦慮

相關因素：與知識缺乏、擔心病情預后等有關目標

患者積極面對疾病，配合治療，減輕患者焦慮

措施：1.介紹病情及治療相關知識。2.家屬24小時陪伴。3.每日問候，各項操作時向患者理解。4.適當向患者保留病情，安撫其情緒，鼓勵其戰勝疾病的信心。5.引導患者表達其想法，盡量滿足其生活需要。6.保持病室安靜(Jing)、舒適、光線柔和.7.予黛力新口服，改善情緒。評價

（5-30）患者情緒穩定，配合治療護理問(Wen)題、措施及評價(六）第十九頁，共四十七頁。提(Ti)問為什么患者的病情反復(Fu)進展？腦血栓形成和腦栓塞到底如何鑒別？第二十頁，共四十七頁。主(Zhu)查人疾病介紹----缺血性卒中護理新(Xin)進展回答問題討論第二十一頁，共四十七頁。疾病介(Jie)紹定義分型病因病機臨床表現輔助檢查(Cha)治療預后護理第二十二頁，共四十七頁。定(Ding)義中醫:多指內傷病證的類中風，多因氣(Qi)血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致。以突然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語，口舌歪斜，偏身麻木等為主要表現的腦神疾病。西醫:指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。臨床最常見的是腦血栓形成和腦栓塞。第二十三頁，共四十七頁。疾病介(Jie)紹定(Ding)義分型病因病機臨床表現輔助檢查治療預后護理第二十四頁，共四十七頁。中醫(Yi)分型

中經(Jing)絡｛｛中臟腑風痰阻絡痰熱俯實氣虛血瘀肝陽暴亢脫證閉證神志清否?第二十五頁，共四十七頁。西醫(Yi)臨床分型a.大腦(Nao)高級神經活動（意識、失語失算、空間定向力等）b.同向偏盲；c.對側三個部位（面、上肢、下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。

部分前循環梗死:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經活動障礙較完全性前循環梗死局限或不完全

完全前循環梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑<1.5cm-2.0cm表現為各種腔隙綜合征，如純運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調性輕偏癱等。

標準：牛津郡社區卒中研究分型（OCSP）｛后循環梗死:表現為椎-基動脈綜合征，如同側腦神經麻痹及對側感覺運動障礙及小腦功能障礙。第二十六頁，共四十七頁。前(Qian)循環&后循環占(Zhan)80%-90%占10-20%供應除部分顳葉和枕葉之外的大腦前３/５的血液前循環:頸內動脈系統

后循環:

椎-基底動脈系統供應脊髓上部、大腦的后2/5(枕葉、顳葉的一部分、丘腦后大半部和丘腦下部的小部分)、腦干和小腦的血液第二十七頁，共四十七頁。大腦分(Fen)區第二十八頁，共四十七頁。西醫臨床(Chuang)分型a.大腦高級神經活動(Dong)（意識、失語失算、空間定向力等）b.同向偏盲；c.對側三個部位（面、上肢、下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。

部分前循環梗死:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經活動障礙較完全性前循環梗死局限或不完全

完全前循環梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑<1.5cm-2.0cm表現為各種腔隙綜合征，如純運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調性輕偏癱等。

標準：牛津郡社區卒中研究分型（OCSP）｛后循環梗死:表現為椎-基動脈綜合征，如同側腦神經麻痹及對側感覺運動障礙及小腦功能障礙。第二十九頁，共四十七頁。西醫病理生(Sheng)理學分型根據局部腦組織發生(Sheng)缺血壞死的機制｛1.腦血栓形成2.腦栓塞3.血流動力學機制所致的腦梗死第三十頁，共四十七頁。疾病介(Jie)紹定義分型病因病機臨床表現輔助檢查治療預后(Hou)護理第三十一頁，共四十七頁。中醫：病因(Yin)病機

患者高齡，肝腎陰虛，肝風內生，腎虛，火不生土，脾胃氣虛，痰濁內生，瘀血(Xue)內阻，風痰瘀血(Xue)閉阻舌竅，故見言語不能。舌質暗淡，苔白膩，脈弦滑為痰瘀阻絡之象。綜上所述，本病屬于中醫中風病，證屬風痰瘀血(Xue)痹阻脈絡，病位在腦，病性為本虛標實，在本為肝腎虧虛，脾胃氣虛，在標為風痰瘀血(Xue)痹阻脈絡。第三十二頁，共四十七頁。西醫(Yi)：病因、病理病因(Yin)

病機1動脈粥樣硬化2動脈炎3其他少見原因病理生理缺血閾與半暗帶缺血瀑布理論｛｛第三十三頁，共四十七頁。疾病(Bing)介紹定義分型病因(Yin)病機臨床表現輔助檢查治療預后護理第三十四頁，共四十七頁。臨床表(Biao)現腦血栓形成腦栓塞發病年齡多見于50歲以上任何年齡發病狀態安靜或休息狀態發病，部分病人發病前有肢體麻木、無力等前驅癥狀或TIA發作安靜與活動時均可發病，但以活動中突然發病常見，發病前多無明顯誘因和前驅癥狀起病緩急起病緩慢,癥狀多在發病后10小時或1-2天達高峰起病急,癥狀常在數秒至數分鐘內達高峰主要表現偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調等局灶定位癥狀為主，部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀偏癱、失語等局灶定位癥狀為主要表現，重者可表現為突發昏迷、全身抽搐、因腦水腫或顱內高壓繼發腦疝而死亡易導致多發性梗死，易復發和出血，病情波動大。第三十五頁，共四十七頁。疾病介(Jie)紹定義分(Fen)型病因病機臨床表現輔助檢查治療預后護理第三十六頁，共四十七頁。輔助檢(Jian)查血液和心電圖(Tu)檢查神經影像學腰穿TCD超聲心動圖檢查第三十七頁，共四十七頁。疾病(Bing)介紹定義分型病因病機(Ji