燒傷病人的護理考點總結

概述

燒傷是由熱力（火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學物質作用于人體所引起的局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見。一、病理生理急性體液滲出期（休克期）是燒傷後48小時內導致病人死亡的重要原因，滲出自燒傷後2～3h最為急劇，8h達高峰感染期創面從滲出逐漸轉化為吸取為主，創面及組織中的毒素和壞死組織分解產物吸取入血，引起中毒癥狀修復期燒傷後，在炎癥反應的同步，創面已開始了修復過程患者女，38歲，大面積燒傷後5小時入院，心率120次/分，血壓70/50mmHg，尿少。發生上述狀況最也許的原因是

A.大量紅細胞喪失導致肺換氣障礙

B.大量水分蒸發導致脫水

C.疼痛導致的生理反應

D.大量體液從血管內滲出引起低血容量休克

E.創面細菌感染導致感染性休克

『對的答案』D

『答案解析』燒傷後最初24小時，易發生低血容量性休克，重要是大量體液從血管內滲出引起，此時應給患者進行補液治療。故選D。二、臨床體現（一）燒傷面積部位成人體表%小朋友體表%頭頸發部

面部

頸部3

3

39＋（12－年齡）雙上肢雙上臂

雙前臂

雙手7

6

59×2軀干軀干前

軀干後

會陰13

13

19×3雙下肢雙臀

雙大腿

雙小腿

雙足5/6

21

13

7/69×5＋1－（12－年齡）（二）燒傷深度的鑒別和轉歸Ⅰ度（紅斑性）Ⅱ度（水皰性）Ⅲ度（焦痂性）淺深燒傷深度表皮淺層，生發層健在真皮乳頭層皮膚真皮層全皮層，甚至皮下創面紅斑狀、干燥，輕度紅腫紅潤，潮濕，紅腫明顯創面微濕，紅白相間蠟白、焦黃、炭化焦痂，樹枝狀疼痛劇痛痛微痛不痛愈合3～7d2w左右3～4w＞4w皮膚愈合無瘢痕無瘢痕，有色素從容瘢痕增生需植皮（三）燒傷嚴重性程度分度Ⅱ度面積Ⅲ度面積并發癥輕度＜10%中度10～30%＜10%重度31～50%11～20%面積局限性但并發休克，較反復合傷，呼吸道燒傷特重＞50%＞20%嚴重并發癥（四）吸入性損傷

以往稱為“呼吸道燒傷”，常與頭面部燒傷同步發生，系吸入濃煙、火焰、蒸氣、熱氣或吸入有毒、刺激性氣體所致?？捎袉芸取⒙曀?、吞咽疼痛、呼吸困難、發紺、肺部哮鳴音等體現，易發生窒息或肺部感染。三、治療原則小面積淺表燒傷早清創、保護創面，防治感染，增進愈合大面積深度燒傷初期及時輸液，維持呼吸道暢通，積極糾正低血容量休克深度燒傷組織應初期切除，自體、異體皮膚移植覆蓋及時糾正休克，控制感染重視形態、功能的恢復四、護理問題有窒息的危險與吸入性呼吸道燒傷有關體液局限性與創面大量滲出有關皮膚完整性受損與燒傷導致皮膚組織破壞有關疼痛與組織破壞、燒傷後炎癥反應有關感染的危險與皮膚屏障功能喪失、創面污染、機體免疫力低下有關焦急和恐驚與病情嚴重、緊張預後有關五、護理措施（一）現場救護迅速脫離熱源盡快滅火，脫去燃燒衣物熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋後剪開取下（防止強脫撕脫水泡皮）系生石灰燒傷，可先清除石灰粉粒，再用清水長時間地沖洗電擊傷首脫離電源再CPR急救生命是急救的首要原則，首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急狀況防止休克防止喝白開水，口服鹽水，中度以上建立靜脈通路，迅速平衡鹽溶液1～1.5L，及右旋糖酐500ml保護創面包裹創面，防止受壓盡快轉送轉運前和轉運中防止使用冬眠藥物和呼吸克制劑抬病人上下樓時，頭朝下方；用汽車轉運時，病人應橫臥或取頭在後、足在前的臥位，以防腦缺血（二）靜脈輸液的護理——補液公式第一種24小時補液量＝體重（kg）×燒傷面積×1.5（成人）＋基礎需水量第1個24h內第2個24h內每1%面積/kg補液量（為額外丟失）成人1.5ml小朋友1.8ml嬰兒2.0ml第1個24小時的1/2晶體液膠體液中、重2:11:11:1同左特重度1:11:11:1同左基礎需水量2L60～80ml/kg100ml/kg同左液體的種類與安排晶體液首選平衡鹽液，次選用等滲鹽水膠體液首選血漿措施燒傷後第1個8h內滲液最快（輸入上述總量的1/2），其他在而後的16小時內輸完補液原則先晶後膠、先鹽後糖、先快後慢，膠、晶液體交替輸入觀測指標尿量判斷血容量與否充足簡便而可靠的指標，成人尿量需要＞30ml/小時，有血紅蛋白尿時需維持＞50ml/小時其他血壓、脈搏、CVP等（三）創面護理原則保護創面，減輕損害和疼痛，防止感染和增進愈合創面的初期處理在良好的麻醉和無菌條件下應盡早進行簡樸性清創包扎療法的護理合用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度燒傷暴露療法的護理合用于Ⅲ度燒傷和特殊部位（頭、面、頸、會陰）去痂、植皮、感染的護理Ⅲ度燒傷創面應初期采用切痂、削痂并植皮特殊部位燒傷護理吸入性損傷、頭頸部、會陰部燒傷六、健康教育

燒傷肢體維持并固定于功能位，如頸部燒傷應取後伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連。

鼓勵病人盡早下床活動，與病人及家眷共同制定康復計劃，指導病人堅持常規的肢體和關節功能鍛煉。患者女，16歲。因煤氣泄漏爆炸致頭面部、雙上肢燒傷入院。查體：燒傷部位有大量水皰，痛覺遲鈍。

1.采用中國新九分法估計該患者的燒傷面積約為

A.18%

B.21%

C.24%

D.27%

E.54%

『對的答案』C

『答案解析』頭部3%，面部3%，雙上肢18%，合計24%。2.患者的燒傷嚴重程度是

A.輕度

B.中度

C.中重度

D.重度

E.特重度

『對的答案』B

『答案解析』患者燒傷面積24%，燒傷部位有大量水皰，痛覺遲鈍，屬于中度燒傷。3.根據患者燒傷部位的特點，護士應重點觀測

A.呼吸功能

B.上肢血液循環

C.意識

D.疼痛程度

E.血壓

『對的答案』A

『答案解析』患者燒傷為頭面部，應著重注意觀測呼吸，選A。4.不對的的補液方案是

A.盡早開始

B.見尿補鉀

C.先晶後膠

D.先糖後鹽

E.先快後慢

『對的答案』D

『答案解析』對的的補液措施為：先鹽後糖。補液原則是先晶後膠、先鹽後糖、先快後慢，膠、晶液體膠體輸入。5.患者入院第5天出現發熱，體溫39.2℃，創面有黃綠色分泌物伴有甜腥味，引起感染的細菌考慮為

A.溶血性鏈球菌

B.大腸桿菌

C.金黃色葡萄球菌

D.銅綠假單胞菌

E.梭形芽胞桿菌

『對的答案』D

『答案解析』患者入院後5天出現發熱，考慮為醫源性感染，此外創面呈黃綠色分泌物伴惡臭，考慮為銅綠假單胞菌感染。6.患者經1個月的治療擬于近曰出院，由于燒傷部位瘢痕較嚴重，患者自覺不愿見人，不想離開醫院。對其采用護理措施不妥的是

A.理解患者病傾聽其訴說

B.動員盡快出院

C.簡介後期整形美容治療措施

D.鼓勵自理，增強獨立性

E.不回避問題，盡量穩定情緒

『對的答案』B

『答案解析』該患者為年輕女性，燒傷後出現嚴重的疤痕，出院將面對社會上其他人，存在心理顧慮，護士應及時預知此問題，及時為其提供處理措施，如後期植皮美容治療，與其家眷溝通為其進行心理疏解。切不可魯莽的將之推向社會，會導致患者嚴重的心理問題。B選項不妥?；颊吲?，35歲。雙手深Ⅱ度燒傷康復期，護士指導其雙手平時對的的放置位置是

A.握拳位

B.半握拳位

C.伸直位

D.半伸直位

E.雙手互握

『對的答案』B

『答案解析』雙手深Ⅱ度燒傷愈合會留下瘢痕，燒傷區皮膚會皺縮、變形，影響功能。因此，康復期雙手應處在功能位即半握拳位?；颊吲瑹齻嵝菘似凇Ｗo士調整補液速度最有效的觀測指標為

A.意識

B.脈搏

C.血壓

D.末梢循環

E.尿量

『對的答案』E

『答案解析』尿量是休克狀態與否好轉的指標，也是調整補液速度最有效的觀測指標。控制燒傷感染的關鍵措施是

A.及時、足量、迅速輸液

B.對的處理創面

C.初期大劑量應用有效抗菌藥物

D.親密