Guidelinesforclinicaldiagnosisandtreatmentofinternalmedici2019-01-30發(fā)布2020中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布I為落實(shí)好2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)藥管理局政策法規(guī)與監(jiān)督司委托，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)開展對(duì)中醫(yī)臨床診療指南制修訂項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)內(nèi)科（含糖尿病科）、外科、婦科、兒科、眼科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、腫瘤科、整脊科、耳鼻下，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織專家起草印發(fā)了《中醫(yī)臨床診療指南制修訂技術(shù)要求（試行）》《中醫(yī)臨床項(xiàng)中醫(yī)臨床診療專家建議結(jié)題。按照中醫(yī)臨床診療指南制修訂審議結(jié)果，結(jié)合各項(xiàng)目組實(shí)際情況，對(duì)副組長：桑濱生、蔣健、曹正逵、洪成員：謝雁鳴、李曰慶、裴曉華、羅頌平、杜惠蘭、金明、劉大新、楊志波、田振國國、花寶金、韋以宗、毛樹松、盧傳堅(jiān)、趙永厚成員：李建生、冼紹祥、周亞濱、劉建平、張洪春 ——增加了瘀血阻絡(luò)證、肺脾氣虛證(見4.2.2和4.2.3)；——增加了與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌無力綜合征、風(fēng)濕性多肌痛的本指南參與起草單位：廣東省中醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院、濰坊市中醫(yī)院、臨沂市中醫(yī)醫(yī)院、煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院、德州市人民醫(yī)尹國富、王海云、王海東、林昌松、譚奇紋、張鳴鶴、李建平、李興福、舒強(qiáng)、鄒勇、楊大男、張艷本指南為國家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的《2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助基資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目》之一，項(xiàng)目負(fù)責(zé)部門為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，在中醫(yī)臨床指南制修訂內(nèi)科專家指導(dǎo)組指導(dǎo)、監(jiān)督本指南為《多發(fā)性肌炎中醫(yī)臨床診療指南》修訂項(xiàng)目。多發(fā)性肌炎任何年齡均可發(fā)病，以青年多見，女性比男性多一倍。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，與感染、遺傳及自身免疫、惡性腫瘤相關(guān)，常伴發(fā)熱、乏力、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀。部分患者可合并肺纖維化及腫瘤，應(yīng)注意排查。成人患者可死于進(jìn)行性肌無力、吞咽困難、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎或反復(fù)肺部感染所致的呼吸衰竭，兒童患者通本指南主要是為多發(fā)性肌炎提供中醫(yī)藥的診斷和治療建議，為中醫(yī)臨床提供參考。主要目的是推目前國內(nèi)《多發(fā)性肌炎中醫(yī)臨床診療指南》為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2008年頒布，本次指南修訂旨在對(duì)中醫(yī)多發(fā)性肌炎的診斷及治療總結(jié)歸納，明確多發(fā)性肌炎的病名診斷、證候診斷、鑒別診斷及治療本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織，在中醫(yī)臨床指南制修訂內(nèi)科專家組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施，文獻(xiàn)評(píng)價(jià)小組確定篩選證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，并通過檢索CNKI等數(shù)據(jù)庫，依據(jù)關(guān)鍵詞搜索文獻(xiàn)，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)分級(jí)，根據(jù)證據(jù)分級(jí)、專家討論、問卷調(diào)查達(dá)成專家共識(shí)，并提本指南是根據(jù)中醫(yī)對(duì)多發(fā)性肌炎的中醫(yī)藥臨床研究成果并結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)制定。針對(duì)的患者群體是1中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南多發(fā)性肌炎本指南提出了多發(fā)性肌炎的診斷、辨證論治、其他療法、預(yù)防和調(diào)護(hù)本指南適合風(fēng)濕病科、中醫(yī)科、中醫(yī)基層醫(yī)師等相關(guān)科室臨床醫(yī)各種原因引起的骨骼肌群的間質(zhì)性炎性改變和肌纖維變性為特征的綜合征。主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力，繼之產(chǎn)生肌肉萎縮，并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官[12b）CD8+T細(xì)胞包繞非壞死肌內(nèi)膜但浸潤至非壞死肌內(nèi)膜不確定，或明顯的MHC-1分子表達(dá)；或束周纖維MHC-1表達(dá)；33.3鑒別診斷[2]運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病受累肌肉的模式與多發(fā)性肌炎不同，多由遠(yuǎn)端向近端延伸，常伴肌束顫動(dòng)，肌萎縮重癥肌無力是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性分或全身骨骼肌無力和易疲勞，常于傍晚或勞累后加重，晨起或休更為明顯，髖周亦常累及。常伴有局部肌肉壓痛，行動(dòng)困難，由于失用可見肌肉輕度萎縮，肌酶譜和肌電圖檢查正常，肌活檢示肌纖維正常，僅于肌纖維間結(jié)締組織有炎性改變，因此認(rèn)為本病非肌肉本4臨床治療與推薦意見4.1西醫(yī)治療方案44.2.1濕熱蘊(yùn)結(jié)證常用藥：防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、加減：濕邪較重者，可加厚樸、澤瀉以理氣化濕；身痛甚者，加姜黃、海桐皮、牛膝、木瓜、土茯苓以舒筋利濕，通絡(luò)止痛；血熱發(fā)斑，加玄參、生地黃以涼血止血；壯熱口渴，加金銀花、連翹以4.2.2瘀血阻絡(luò)證常用藥：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌4.2.3肺脾氣虛證病機(jī)：脾失健運(yùn)，生化乏源，肺失宣降，筋常用藥：防風(fēng)、黃芪、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻以斂汗收澀；痞悶不舒者，加砂仁、白豆蔻芳香理氣；大便稀者，加山藥、薏苡仁、茯苓以健脾利濕4.2.4肝腎陰虛證5加減：大便秘結(jié)者，加瓜蔞仁以理氣潤腸通便；虛熱或汗者，加地骨皮以涼血退熱除蒸；舌紅而干者，加石斛滋陰生津；下肢痿軟者，加懷牛膝、薏苡仁補(bǔ)腎健脾生肌[1，14.2.5氣血虧虛證常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、柴胡、當(dāng)歸4.2.6脾腎陽虛證常用藥：茯苓、白芍、白術(shù)、生姜、炮附子、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、菟絲子、鹿角膠、杜加減：氣虛甚者，加人參補(bǔ)氣健脾；大便稀溏者，加補(bǔ)骨脂、五味子以澀腸止瀉[6，7，14.3其他治法4.3.1針灸療法4.3.2外治法中藥熱奄包外敷：根據(jù)患者的具體病情，選擇清熱、活血、溫陽等中藥外敷于患者病變部位[11]。6中藥熏洗：濕熱證可用海風(fēng)藤、豨薟草、虎杖、絡(luò)石藤、黃柏、土茯苓等；病情較久者可用透骨7A.1臨床證據(jù)的檢索策略的特征分別進(jìn)行主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行A.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)A.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)A.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)A.3證據(jù)強(qiáng)度和質(zhì)量評(píng)價(jià)A.3.1證據(jù)強(qiáng)度證據(jù)強(qiáng)度評(píng)價(jià)原則主要參照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議》[12]，見表8ⅣⅤA.3.2質(zhì)量評(píng)價(jià)A.3.2.1隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）的評(píng)價(jià)：結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)，選出采用改良JadadA.4推薦等級(jí)多發(fā)性肌炎指南的推薦原則是結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論、文獻(xiàn)研究和專家經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮而制定的，由療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，使試驗(yàn)結(jié)果存在潛在的偏倚，因此在本指南中，所有的證據(jù)均需取得專家共1）對(duì)患者——在這種情況下，多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，只93）對(duì)政策制定者——該推薦方案在大多數(shù)情況下1）對(duì)患者——在這種情況下，大多數(shù)患者2）對(duì)臨床醫(yī)生——你應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案，你得幫助每個(gè)患者做出體現(xiàn)他3）對(duì)政策制定者——制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論，并需要眾多A.5指南工具評(píng)價(jià)恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號(hào)一致的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（不清楚：只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配不恰當(dāng)：交替分配、病例號(hào)、星期日數(shù)、開放式隨機(jī)號(hào)碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分不恰當(dāng)：未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，采用MINORS條目評(píng)分，MINORS12所有具有潛在可能性的患者（滿足納入標(biāo)準(zhǔn)）都在研究期間被納入了（無34終點(diǎn)指標(biāo)能恰當(dāng)反明確的解釋用來評(píng)價(jià)與所定義的問題一致的結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)5終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)的客對(duì)客觀終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用評(píng)價(jià)者單盲法，對(duì)主觀終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用評(píng)67應(yīng)對(duì)所有的患者進(jìn)行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反映主要終點(diǎn)指標(biāo)8根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)局事件的發(fā)生率，計(jì)算了可檢測(cè)出不同研究結(jié)局的樣本量及其9對(duì)照組的選擇是否不同于研究終點(diǎn)，對(duì)照組與試驗(yàn)組起點(diǎn)的基線標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具有相似性。沒有B.3Newcastle-OttawaScale(NO1）連續(xù)收集且有代表性的病例（如規(guī)定時(shí)間內(nèi)患