ICS11.120C05團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1262—2019中醫(yī)骨傷科臨床診療指南鎖骨骨折clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentoforthopedicsandtraumatologyinTraditionalchineseMedicineclaviclefracture2019-01-30發(fā)布2020-01-01實(shí)施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T/CACM12622019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替ZYYXH/T3792012鎖骨骨折,與ZYYXH/T3792012鎖骨骨折相比,主要技術(shù)變化如下: 增加前言、引言內(nèi)容(見前言及引言部分)。 修改"范圍"部分適用范圍的描述(見1、2012年版本的1)。 刪除"診斷要點(diǎn)"(見2012年版本的3.1)。 修改"病史"部分內(nèi)容,將"肩部"修改為"鎖骨部"(見3.1、2012年版本的3.1.1)。 修改對"癥狀、體征"部分的描述,細(xì)化查體等的具體內(nèi)容(見3.2、2012年版本的 修改"影像檢查"部分內(nèi)容,對X線和CT檢查的適應(yīng)證進(jìn)行描述(見3.3、2012年版本的 修改骨折分類部分一類骨折描述的內(nèi)容,將"鎖骨中段或中外1/3交界骨折"修改為"此型最為多見,中1/3移位骨折可發(fā)生典型的移位。骨折線可呈橫行、斜行,或呈粉碎性骨折"(見3.4.1、2012年版本的3.2.1)。 刪除骨折分類部分一類骨折分型的內(nèi)容(見2012年版本的3.2.1.1、3.2.1.2); 修改骨折分類部分二類I型骨折描述內(nèi)容,將"骨折無明顯移位,喙鎖韌帶完整"修改為"骨折位于喙鎖韌帶與肩鎖韌帶之間,或位于錐形韌帶與斜方韌帶之間。韌帶未受損傷,因此骨折斷端相對穩(wěn)定,骨折沒有明顯的移位。是外1/3骨折中最為常見的類型"(見3.4.2、2012年版本的 修改骨折分類部分二類型骨折描述內(nèi)容,將"骨折有移位,喙鎖韌帶從骨折近端止點(diǎn)處剝離,骨折遠(yuǎn)端受上肢重力牽拉向前下移位,并隨肩胛骨的活動而活動"修改為"鎖骨外1/3骨折,喙鎖韌帶與內(nèi)側(cè)骨端分離,可再分為A、B兩型。IA型:錐形韌帶和斜方韌帶與骨折遠(yuǎn)端保持連接,近骨折塊不與喙鎖韌帶相連,并向上移位。IB型:骨折線位于錐形韌帶與斜方韌帶之間,錐形韌帶斷裂,斜方韌帶與骨折遠(yuǎn)端仍保持聯(lián)系"(見3.4.2、2012年版本的3.2.2.2)。 修改骨折分類部分二類Ⅲ型骨折描述內(nèi)容,將"鎖骨外端關(guān)節(jié)面骨折,早期不易診斷,常被漏診,易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎"修改為"為鎖骨外端關(guān)節(jié)面的骨折。喙鎖韌帶保持完整"(見3.4.2、2012年版本的3.2.2.3)。 修改骨折分類部分三類I型骨折描述內(nèi)容,將"骨折無明顯移位,肋鎖韌帶完整"修改為"骨折線位于肋鎖韌帶附麗點(diǎn)的內(nèi)側(cè),韌帶保持完整,骨折無明顯移位"(見3.4.3、2012年版本的 修改骨折分類部分三類I型骨折描述內(nèi)容,將"骨折有移位,肋鎖韌帶斷裂,骨折遠(yuǎn)端受上肢重力牽拉向前下移位,骨折遠(yuǎn)端受胸鎖乳突肌牽拉向上向后移位"修改為"肋鎖韌帶損傷,骨折有明顯移位"(見3.4.3、2012年版本的3.2.3.2)。 增加骨折分類部分三類Ⅲ型骨折內(nèi)容(見3.4.3)。 修改"鑒別診斷"部分內(nèi)容,進(jìn)一步細(xì)化需與鎖骨骨折相鑒別的各類疾病之間的鑒別診斷109T/CACM12622019內(nèi)容(見3.5、2012年版本的3.3)。 增加辨證分型部分的參考依據(jù)描述及三期辨證的主次癥狀描述(見4)。 修改三期辨證治療中期的時間界限,將"傷后23周"修改為"傷后34周"(見4.2、2012年版本的4.2)。 修改三期辨證治療后期的時間界限,將"受傷3周后"修改為"受傷4周后"(見4.3、2012年版本的4.3)。 修改"治療原則"的描述,增加有關(guān)嬰幼兒、兒童及成人骨折的治療原則(見5.1、2012年版本的5.1)。 修改"復(fù)位方法"的內(nèi)容,增加有關(guān)臥位復(fù)位法的描述(見5.2.1.1、2012年版本的 修改"固定方法"的內(nèi)容,增加羅氏肩鎖固定法、肩臂帶加肩挑式夾板固定法等治療方法的描述(見5.2.1.2、2012年版本的5.2.1.2)。 修改手術(shù)治療適應(yīng)證的相關(guān)描述,細(xì)化手術(shù)治療的參考指征(見5.3.1、2012年版本的 修改手術(shù)方法的描述,將"切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)"修改為"切開復(fù)位植入物內(nèi)固定"(見5.3.2.2、2012年版本的5.3.2.2)。 刪除中藥內(nèi)治早期中"攻下逐瘀法""清熱涼血法"的相關(guān)內(nèi)容(見2012年版本的 刪除中成藥治療部分"沈陽紅藥膠囊(片)"的治療推薦(見2012年版本的5.2.2.3)。 增加中成藥部分對"云南白藥膠囊"的治療推薦(見5.4.3)。 修改"功能鍛煉"部分內(nèi)容,分別對手術(shù)治療及非手術(shù)治療后的功能鍛煉方法進(jìn)行詳細(xì)描述與推薦(見6、2012年版本的5.4)。 依據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法,在"非手術(shù)治療""手術(shù)治療""藥物治療"和"功能鍛煉"部分增加推薦級別(見5.2、5.3、5.3和6.1、6.2)。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南由廣東省中醫(yī)院負(fù)責(zé)起草。本指南由山東省文登整骨醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院、廣州市正骨醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、福建省泉州市正骨醫(yī)院、湖南省正大邵陽骨傷科醫(yī)院、廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院、深圳平樂骨傷科醫(yī)院參加起草。本指南主要起草人:劉軍、譚遠(yuǎn)超、林定坤、楊海韻、潘建科、洪坤豪、黃崇博、張文賢、高廣凌、李銘雄、孫燕、高大偉、石宇雄、鄭軍、許樹柴、陳海云、蘇海濤、陳伯健、江濤、王海洲。本指南于2012年7月首次發(fā)布,2019年1月第一次修訂。T/CACM126220192014年,國家中醫(yī)藥管理局下達(dá)中醫(yī)臨床診療指南和治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目,同時為落實(shí)好2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目工作任務(wù),由廣東省中醫(yī)院承擔(dān)《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·鎖骨骨折》(項目編號:SATCM2015BZ(173))修訂任務(wù),為鎖骨骨折中醫(yī)藥臨床診療提供參考與規(guī)范,提高鎖骨骨折的中醫(yī)臨床診療水平,促進(jìn)中醫(yī)藥的進(jìn)步與發(fā)展。鎖骨骨折是臨床常見的骨傷科疾病之一,臨床表現(xiàn)為骨折處腫脹、畸形、疼痛。鎖骨骨折占成年人骨折的2%5%,占兒童骨折的10%~15%,可占到全身骨折的2.6%~10%,鎖骨干骨折可占69%~82%,鎖骨外側(cè)端骨折可占21%28%,鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折可占至2%3%。然而關(guān)于本病的治療,目前國內(nèi)發(fā)布的診療指南有《中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南》和《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》,內(nèi)容多為專家共識,且指南制訂的方法學(xué)質(zhì)量不高,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持不足。而基于循證醫(yī)學(xué)的鎖骨骨折中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的研制具有極其重要的意義,有助于循證醫(yī)學(xué)的原則在臨床醫(yī)療實(shí)踐中得到貫徹和實(shí)施,規(guī)范中醫(yī)藥臨床診療技術(shù),促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最佳的治療方案和決策,取得更好的療效。區(qū)別于西醫(yī)學(xué),在鎖骨骨折的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制訂中體現(xiàn)了辨證論治的特色和優(yōu)勢,建立既符合循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)要求,又體現(xiàn)中醫(yī)藥診療核心內(nèi)容的方法學(xué)框架至關(guān)重要。本指南內(nèi)容主要是基于循證醫(yī)學(xué)原則及中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合專家共識、專家論證、同行征求意見、臨床評價對《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南·鎖骨骨折》進(jìn)行系統(tǒng)修訂。本指南從范圍、術(shù)語和定義、診斷、辨證、治療、功能鍛煉等方面對鎖骨骨折的診療流程進(jìn)行了規(guī)范,旨在為骨科、中醫(yī)科、康復(fù)科等相關(guān)臨床醫(yī)生提供診療指導(dǎo)和參考。治療部分分為手術(shù)治療、非手術(shù)治療及藥物治療三大部分,并分別闡述了各種治療方法的適應(yīng)證及推薦級別。手術(shù)治療部分主要包括閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定、切開復(fù)位植入物內(nèi)固定、植骨內(nèi)固定術(shù)、神經(jīng)損傷探查術(shù)、血管損傷探查術(shù)等;非手術(shù)治療部分主要以手法復(fù)位外固定療法為主;藥物治療部分則分別從中藥三期辨證內(nèi)治、中藥外治及中成藥治療三個方面展開論述。本指南內(nèi)容主要是基于循證醫(yī)學(xué)原則及中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)制訂,具有較好的臨床適用性、安全性及有效性。T/CACM12622019中醫(yī)骨傷科臨床診療指南鎖骨骨折本指南提出鎖骨骨折的診斷、辨證、治療和功能鍛煉。本指南適用于鎖骨骨折的診斷和治療。本指南適合中醫(yī)骨傷科、中西醫(yī)結(jié)合骨科、中醫(yī)科、康復(fù)科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。鎖骨骨折claviclefractulre凡發(fā)生于鎖骨全長的骨折均稱為鎖骨骨折。3診斷[133.1病史有明確的鎖骨部間接或直接外傷史。3.2癥狀、體征鎖骨處局部疼痛、腫脹、壓痛明顯,有移位的骨折可觸及異常活動及骨擦音,伴畸形,患側(cè)上肢痛性活動受限。幼兒可根據(jù)外傷史;檢查時,可見頭傾向患側(cè),下部轉(zhuǎn)向健側(cè),從腋下托起或提拉上肢出現(xiàn)哭鬧或痛苦面容,提示可能有骨折。3.3影像檢查X線正位片可確定骨折類型及移位情況,但不易發(fā)現(xiàn)骨折前后重疊移位,必要時可攝鎖骨斜/軸位片。鎖骨外端及鎖骨內(nèi)1/3骨折,常規(guī)X線片有時難以做出診斷,可行CT檢查。3.4分類鎖骨骨折一般按骨折部位分為外1/3骨折、中1/3骨折和內(nèi)1/3鎖骨骨折。3.4.1一類(中1/3骨折)此型最為多見,中1/3移位骨折可發(fā)生典型的移位。骨折線可呈橫行、斜行,或呈粉碎性骨折。3.4.2二類(外1/3骨折)此型較為少見,根據(jù)喙鎖韌帶與骨折部位相對關(guān)系,可再分為以下幾種分型:I型:骨折位于喙鎖韌帶與肩鎖韌帶之間,或位于錐形韌帶與斜方韌帶之間。韌帶未受損傷,因此骨折斷端相對穩(wěn)定,骨折沒有明顯的移位。是外1/3骨折中最為常見的類型。I型:鎖骨外1/3骨折,喙鎖韌帶與內(nèi)側(cè)骨端分離,可再分為A、B兩型。IA型:錐形韌帶和斜方韌帶與骨折遠(yuǎn)端保持連接,近骨折塊不與喙鎖韌帶相連,并向上移位。IB型:骨折線位于錐形韌帶與斜方韌帶之間,錐形韌帶斷裂,斜方韌帶與骨折遠(yuǎn)端仍保持聯(lián)系。Ⅲ型骨折:為鎖骨外端關(guān)節(jié)面的骨折。喙鎖韌帶保持完整。3.4.3三類(內(nèi)1/3骨折)鎖骨內(nèi)端骨折(骨折線位于肋鎖韌帶附近)最為少見。可進(jìn)一步分為三型:I型:骨折線位于肋鎖韌帶附麗點(diǎn)的內(nèi)側(cè),韌帶保持完整,骨折無明顯移位。I型:肋鎖韌帶損傷,骨折有明顯移位。Ⅲ型:鎖骨內(nèi)端關(guān)節(jié)面骨折。易形成晚期胸鎖關(guān)節(jié)退行性變。由于骨板強(qiáng)度較骨與韌帶結(jié)構(gòu)弱,因此同樣的外力作用,在青少年時期,鎖骨內(nèi)端更易發(fā)生骨骺分離。當(dāng)鎖骨內(nèi)端骨骺尚未骨化時,X線片診斷易誤診為胸鎖關(guān)節(jié)脫位。112T/CACM126220193.5鑒別診斷3.5.1成人鎖骨骨折X線片診斷較為明確,但有時需注意與病理骨折相鑒別。3.5.2新生兒及不同年齡的兒童,鎖骨骨折有時需與一些其他病損相鑒別。3.5.2.1先天性鎖骨假關(guān)節(jié)新生兒表現(xiàn)為鎖骨中外1/3交界處有假關(guān)節(jié)活動和包塊。多發(fā)生在右側(cè)鎖骨。隨年齡增長,局部畸形加重。X線表現(xiàn)為鎖骨中外1/3處假關(guān)節(jié)形成,兩骨折端接近并表現(xiàn)為鱗莖狀的團(tuán)塊。3.5.2.2鎖顱發(fā)育不全為家族遺傳性膜內(nèi)成骨發(fā)育異常的疾患。可累及鎖骨、顱骨及骨盆、脊柱、手、腳骨的發(fā)育,造成相應(yīng)的畸形。臨床表現(xiàn)為鎖骨全部或部分缺如。X線片與先天性鎖骨假關(guān)節(jié)不同,骨兩端有較大的間隙,骨端逐漸變細(xì)。同時伴有顱骨、骨盆環(huán)缺失及面骨發(fā)育小等畸形。3.5.2.3鎖骨內(nèi)端骨骺分離鎖骨內(nèi)端骨骺骨化較晚,閉合最遲。因此幼兒及青少年鎖骨內(nèi)端外傷時,較少發(fā)生胸鎖關(guān)節(jié)脫位或骨折,而更易發(fā)生骨骺分離。骨骺分離在X線片上表現(xiàn)為胸鎖關(guān)節(jié)脫位的征象。3.5.2.4肩鎖關(guān)節(jié)脫位兒童的鎖骨外端骨折在臨床上或攝X線片有時也難與肩鎖關(guān)節(jié)分離相鑒別。必要時需行CT檢查。4辨證本辨證分型參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3),在《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》4的基礎(chǔ)上結(jié)合前期的文獻(xiàn)整理進(jìn)一步完善。鎖骨骨折的辨證論治規(guī)律以三期辨證為主,氣滯血瘀證、瘀血內(nèi)阻證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證是基本證型。4.1早期傷后12周,肌肉、筋脈受損,血離經(jīng)脈,瘀積不散。主癥:骨折、疼痛、腫脹、瘀斑等。次癥:口渴,尿赤,便秘,舌質(zhì)紅或有瘀斑,苔黃,脈浮數(shù)或脈浮緊。4.2中期傷后34周,雖損傷癥狀改善,腫脹瘀阻漸趨消退,疼痛逐步減輕,但瘀阻去而未盡,疼痛減而未止。主癥:骨折未連或骨連未堅、痛減、腫消未盡等。次癥:舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦。4.3后期受傷4周后,瘀腫已消,但筋骨尚未堅定,功能尚未完全恢復(fù),氣血虧損,體質(zhì)虛弱。主癥:骨折未連或骨連未堅,可伴有頭暈眼花、面色淡白或腰膝酸痛、肢體萎軟等。次癥:神疲乏力,或少氣懶言,舌淡,苔薄,脈細(xì)。5治療5.1治療原則1鎖骨骨折的治療方法很多,以非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療雖然難以達(dá)到解剖復(fù)位,但可使絕大部分骨折達(dá)到功能復(fù)位。非手術(shù)與手術(shù)都有一定的骨不愈合率58",臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體的情況選擇非手術(shù)治療或是手術(shù)治療。5.1.1嬰幼兒及兒童鎖骨骨折新生兒及嬰兒鎖骨骨折,由于骨折愈合很快,皮膚細(xì)嫩,所以不需特殊固定,以免損傷皮膚。需注意避免壓迫、活動鎖骨。幼兒骨塑形能力較強(qiáng),不宜采用手術(shù)治療。兒童移位的鎖骨骨折,可采用非手術(shù)治療的方法(如8字固定帶固定法),年齡較大或10余歲的少年,需嚴(yán)格制動。年齡較大的T/CACM12622019114患兒若有手術(shù)指征者(開放性骨折,移位骨折斷端有潛在損傷神經(jīng)血管或縱隔、頂破皮膚的危險,肩胛帶嚴(yán)重短縮影響外觀),可考慮行手術(shù)治療。5.1.2成人鎖骨骨折成人的鎖骨骨折常由較大外力引起,骨與軟組織損傷較重,而且骨愈合能力及塑形能力減弱,因此需重視骨折的復(fù)位與固定。對于中1/3鎖骨骨折,可考慮非手術(shù)治療,如閉合復(fù)位"8"字固定帶固定,一般需固定46周。去除8字固定帶后再用頸腕吊帶保護(hù)34周,以免骨折愈合不牢而發(fā)生再骨折。外1/3I型骨折時,因喙鎖韌帶完整,骨折移位不大,可考慮非手術(shù)治療以保護(hù)患肢;外1/3I型損傷時,近骨折端與喙鎖韌帶失去連接,骨折移位較大,難以用手法復(fù)位。因此原則上可采用切開復(fù)位、內(nèi)固定治療。外1/3Ⅲ型骨折早期一般可采用非手術(shù)方法治療。內(nèi)1/3鎖骨骨折一般移位不大,可考慮非手術(shù)治療如吊帶等保護(hù)止痛,早期開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。有血管、神經(jīng)合并損傷時,需行手術(shù)治療,內(nèi)固定應(yīng)慎用,以免損傷局部重要結(jié)構(gòu)。5.2非手術(shù)治療(推薦級別:A)[-'5.2.1手法復(fù)位外固定療法患者坐凳上,雙手叉腰,抬頭挺胸。助手在其背后,一足踏于凳緣上,將膝部頂住患者背部正中,雙手握其兩肩外側(cè),向背后徐徐拔伸,以矯正骨折端重疊移位。術(shù)者站于患者前面,以兩手拇、示、中指分別捏住兩骨折端,將骨折近端向前向下推按,骨折遠(yuǎn)端向后向上端提,矯正側(cè)方移位。對于難以復(fù)位者,可采用臥位復(fù)位法。5.2.1.2固定方法手法整復(fù)后,兩腋下各置棉墊,然后以"8"字固定帶或雙圈固定。"8"字固定帶固定須挺胸、雙肩關(guān)節(jié)充分外展后伸;雙圈固定時,要選擇大小適當(dāng)?shù)募啿济奕?背后拉緊雙圈,迫使雙肩后伸,加大雙肩外展。固定后,用三角巾將患肢懸吊于胸前。鎖骨骨折一般固定1個月即可解除固定,行功能鍛煉。固定期間需注意觀察松緊度,必要時做出調(diào)整。此外,還有羅氏肩鎖固定法2]、肩臂帶加肩挑式夾板固定法'13、8字細(xì)帶包扎固定法聯(lián)合鎖骨固定帶固定法[14)、外展架配合8字繃帶及小夾板外固定法[15等。由于復(fù)位固定治療方案難以達(dá)到專家共識,故本指南未做推薦。5.3手術(shù)治療(推薦級別:A7,18-19)5.3.1適應(yīng)證多數(shù)鎖骨骨折采用非手術(shù)治療有望得到滿意的治療效果。但在某些情況下,一些類型的骨折需采用手術(shù)治療。以下為手術(shù)治療的參考指征:a)合并神經(jīng)、血管損傷。b)開放鎖骨骨折。C)鎖骨外1/3II型損傷。d)鎖骨骨折合并同側(cè)肩胛頸骨折,形成浮動肩。需手術(shù)固定鎖骨,以穩(wěn)定肩胛頸骨折或同時行肩胛頸骨折的內(nèi)固定。e)鎖骨粉碎骨折,骨折間夾有軟組織,影響愈合,或有潛在頂破皮膚、損傷神經(jīng)血管的危險,不能閉合復(fù)位時。f)多發(fā)損傷或雙側(cè)鎖骨骨折,肢體需早期開始功能鍛煉時。g)不愿長期忍受非手術(shù)制動。h)患者并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變,如帕金森病等,外固定難以奏效,或不能長期忍受非手術(shù)制動。i)骨不連。T/CACM126220195.3.2手術(shù)方法5.3.2.1閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定(推薦級別:B221適用于大多數(shù)閉合骨折,尤其是一類鎖骨骨折。此外,還包括閉合復(fù)位經(jīng)皮彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定[22]等。5.3.2.2切開復(fù)位植入物內(nèi)固定(推薦級別:A)[8,23適用于各部位、各種類型閉合骨折,非手術(shù)療法治療失敗者,尤其適用于粉碎性骨折、不穩(wěn)定性骨折。內(nèi)固定方式可有鋼板螺釘內(nèi)固定、克氏針內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等2432。5.3.2.3植骨內(nèi)固定術(shù)(推薦級別:D)[33適用于嚴(yán)重骨缺損、骨不連。5.3.2.4神經(jīng)損傷探查術(shù)(推薦級別:E)[34,35開放性骨折合并神經(jīng)損傷,臂叢神經(jīng)被骨塊卡住或嵌入骨端間者,或神經(jīng)損傷經(jīng)非手術(shù)療法治療3個月未能恢復(fù)者,可做臂叢神經(jīng)探查術(shù)。5.3.2.5血管損傷探查術(shù)(推薦級別:E)合并有鎖骨下動靜脈損傷者應(yīng)行手術(shù)探查,骨折內(nèi)固定,并修復(fù)損傷的血管。5.4藥物治療5.4.1中藥內(nèi)治(推薦級別:D)[36,37骨折早期,瘀血不去而新血不生,皮肉筋骨失去正常濡養(yǎng),修復(fù)功能受到影響,治當(dāng)祛瘀行氣,消腫止痛。由于氣血損傷的偏重,寒熱各異,年齡及體質(zhì)的強(qiáng)弱不同,需隨證加減。主方:桃仁四物湯(《醫(yī)壘元戎》)加減。組成:桃仁、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地黃、紅花、牡丹皮、制香附、延胡索等。(推薦級別:D)385.4.1.2中期傷損諸癥經(jīng)過早期治療,腫脹消退,疼痛減輕,但瘀腫雖消而未盡,斷骨雖連而未堅,其治療以"和"法為主,具體分為和營止痛法、接骨續(xù)筋法。5.4.1.2.1和營止痛法主方:和營止痛湯(《傷科補(bǔ)要》)加減。組成:赤芍、當(dāng)歸、川芎、蘇木、陳皮、乳香、桃仁、川續(xù)斷、烏藥、沒藥、木通、甘草等。(推薦級別:D)5.4.1.2.2接骨續(xù)筋法主方:續(xù)骨活血湯(《中醫(yī)傷科學(xué)講義》)加減。組成:當(dāng)歸、赤芍、白芍、生地黃、紅花、土鱉蟲、骨碎補(bǔ)、煅自然銅、川續(xù)斷、積雪草、乳香、沒藥等。(推薦級別:D)損傷日久,正氣必虛,故后期宜采用"補(bǔ)"法,可分為補(bǔ)氣養(yǎng)血法、補(bǔ)養(yǎng)脾胃法、補(bǔ)益肝腎法。此外,由于損傷日久,瘀血凝結(jié),筋肌粘連攣縮,復(fù)感風(fēng)寒濕邪,關(guān)節(jié)酸痛、屈伸不利者頗為多見,故后期除補(bǔ)養(yǎng)法外,舒筋活絡(luò)法、溫經(jīng)通絡(luò)法也較為常用。5.4.1.3.1補(bǔ)氣養(yǎng)血法主方:八珍湯(《丹溪心法》)加減。組成:當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等。(推薦級別:D)T/CACM126220195.4.1.3.2補(bǔ)益肝腎法主方:壯筋養(yǎng)血湯(《傷科補(bǔ)要》)加減。組成:白芍、當(dāng)歸、川芎、川續(xù)斷、紅花、生地黃、牛膝、牡丹皮、杜仲等。(推薦級別:D)5.4.1.3.3補(bǔ)養(yǎng)脾胃法主方:補(bǔ)中益氣湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)加減。組成:黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗等。(推薦級別:D)5.4.1.3.4舒筋活絡(luò)法主方:舒筋湯(《醫(yī)略六書》)加減。組成:白芍、熟地黃、菊花、牡丹皮、牛膝、秦擾、白術(shù)、枸杞、玉竹等。(推薦級別:D)5.4.1.3.5溫經(jīng)通絡(luò)法主方:麻桂溫經(jīng)湯(《傷科補(bǔ)要》)加減。組成:麻黃、桂枝、紅花、白芷、細(xì)辛、桃仁、赤芍、甘草等。(推薦級別:D)鎖骨骨折除按骨折三期辨證用藥之外,若出現(xiàn)骨折遲緩愈合者,應(yīng)重用接骨續(xù)筋藥,如土鱉蟲、自然銅、骨碎補(bǔ)之類;閉合骨折若合并神經(jīng)損傷,在骨折復(fù)位、夾板固定后,內(nèi)服藥還應(yīng)加入行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之品,如黃芪、地龍等。(推薦級別:E)5.4.2中藥外治應(yīng)用于鎖骨骨折的外用藥主要有消瘀退腫的雙柏散、舒筋活血的舒筋活絡(luò)膏、接骨續(xù)筋的駁骨散等。對于新傷瘀血積聚者可選用海桐皮湯;陳傷風(fēng)濕冷痛、瘀血已初步消散者,可選用上肢損傷洗方。(推薦級別:E)5.4.3中成藥紅藥貼膏(氣霧劑)外貼:適用于早期。(推薦級別:E)傷科接骨片、接骨七厘片[39:適用于中期。(推薦級別:D)云南白藥膠囊,可配合云南白藥膏外敷40-47:適用于早、中期。(推薦級別:A)6功能鍛煉6.1手術(shù)治療術(shù)后早期需要頸腕吊帶保護(hù)患肢,可在不引起疼痛的范圍內(nèi)開始被動功能鍛煉,可鼓勵患者進(jìn)行洗臉、進(jìn)餐、寫字等日常生活活動。早期的疼痛消失后可開始鐘擺運(yùn)動,可進(jìn)行肩袖、二頭肌、三頭肌的等長收縮。建議在4~6周,肩關(guān)節(jié)的前屈上舉和外展不超過900,以免發(fā)生應(yīng)力集中。6周后開始肩關(guān)節(jié)無限制的各項活動,待骨折初步愈合后開始抗阻力量的練習(xí),術(shù)后3個月后逐漸恢復(fù)體育運(yùn)動。(推薦級別:E)6.2非手術(shù)治療初期可做手指、腕、肘關(guān)節(jié)的屈伸活動和用力握拳活動,以促進(jìn)氣血運(yùn)行,達(dá)到消腫止痛的目的。中期逐漸做肩部練功活動,如聳肩活動和肩部后伸的擴(kuò)胸活動。后期拆除外固定,可逐漸做肩關(guān)節(jié)的各種方向活動,重點(diǎn)是肩外展和外旋運(yùn)動,防止肩關(guān)節(jié)因固定時間長而致肩關(guān)節(jié)周圍炎。(推薦級別:D)i487預(yù)防和調(diào)護(hù)7.1預(yù)防鎖骨骨折的預(yù)防重在避免外傷暴力的發(fā)生,這需要每一個人在日常生活和工作中做到安全第一,116T/CACM12622019117把外傷暴力損害的發(fā)生率降到最低。對于兒童而言,監(jiān)護(hù)人及教師應(yīng)做好安全教育工作,牢固樹立安全防范意識;對于中青年而言,在外出時應(yīng)著重預(yù)防交通事故等暴力事件的發(fā)生;對于老年人而言,由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致脆性骨折的發(fā)生率極高,故應(yīng)定期檢查骨密度并規(guī)律進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,在日常生活中應(yīng)著重預(yù)防摔倒,外出時尤須加強(qiáng)警惕。7.2調(diào)護(hù)鎖骨骨折發(fā)生后應(yīng)及時用三角巾將患肢固定于胸前并盡早至醫(yī)院就診,注意觀察患肢手指的血液循環(huán)、疼痛、腫脹等情況;經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委熀?應(yīng)定期門診復(fù)查,根據(jù)X線片了解骨折愈合情況,并及時調(diào)整治療方案;后期應(yīng)加強(qiáng)患肢主動功能鍛煉,促進(jìn)功能康復(fù);注意加強(qiáng)營養(yǎng),適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑,促進(jìn)骨折處及時愈合。T/CACM12622019參考文獻(xiàn)[1]王亦·骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版·北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002.[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994.[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)骨傷科常見病診療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.[5]LenzaM,BuchbinderR,JohnstonRV,etal.surgicalversusconservativeinterventionsfortreatingfrac-turesofthemiddlethirdoftheclavicle[J].cochraneDatabasesystRev,2013,6(6):D9363.(證據(jù)分級:IAMSTAR量表評分:7分)[6]LiuG,TongS,OuS,etal.operativeversusnonoperativetreatmentforclaviclefracture:ameta-a-nalysis[J].Inter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