為為醫中醫骨傷科臨床診療指南腕管綜合征2019-01-30發布2020-01-01實施3本指南按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本指南代替ZYYXH/T400—2012腕管綜合征，與ZYYXH/T400—2012腕管綜合征相比的主要——增加前言、引言內容(見前言及引言部分)。——增加“范圍”中指南的適用范圍描述(見1)。——修改“診斷要點”中“病史”的描述，對腕管綜合征的常見發病年齡重新界定(見3.1.1,見2012年版本的3.1.1)。——刪除“特殊檢查”中其他協助診斷的特殊檢查(見2012年版本的)。——將“影像檢查”和“電生理檢查”加入到“輔助檢查”中(見3.1.4)。——修改“影像檢查”中的內容描述，對影像檢查按照臨床常用程度進行排列，并刪除專家普遍認為臨床不常用的造影檢查(見、2012年版本的3.1.4)。——修改“電生理檢查”中的內容描述(見、2012年版本的3.1.5)。——刪除“鑒別診斷”中“頸肋”“脊髓腫瘤”項目(見2012年版本的3.2.1和3.2.4)。——增加“鑒別診斷”中“胸廓出口綜合征”項目(見3.2.2)。——修改“鑒別診斷”中“頸椎病與頸椎間盤突出癥”的題目和內容，對2012版本中與“頸椎病和頸椎間盤突出癥”相鑒別進行細化(見3.2.1、2012年版本的3.2.2)。——將“辨證”修改為“分期”(見4)。——修改“早期”中的內容描述，增加舌脈的描述，突出中醫辨證特點(見4.1、2012年版本的4.1)。——修改“中期”中的內容描述，增加舌脈的描述，突出中醫辨證特點(見4.2、2012年版本的4.2)。——修改“后期”中的內容描述，增加舌脈的描述，突出中醫辨證特點(見4.3、2012年版本的4.3)。——修改“治療原則”中的內容描述，簡化概述性描述，刪除沒有依據的描述(見5.1、2012年版本的5.1)。——修改“非手術治療”中的順序及內容，按照臨床常用程度進行排序(見5.2、2012年版本的5.2)。——修改“針灸治療”中的內容描述，并重點對針灸治療的適應證、禁忌證、注意事項進行了描述，同時不對操作原理、時間、療程等進行推薦(見5.2.1、2012年版本的5.2.3)。——增加“針刺治療”“電針治療”“溫針灸”“隔姜灸”的內容(見-)。——修改“手法治療”的內容，重點強調手法的治療作用機制、適應證、禁忌證及注意事項(見5.2.2、2012年版本的5.2.1)。年版本的-)。——刪除“藥物治療”下的總論句子(見2012年版本的5.2.2)。4——增加“中藥外用”內容，并重點對中藥外用的適應證、禁忌證、注意事項進行描述，同時對“中藥熏洗”和“中藥外敷”兩種療法進行推薦(見)。——修改“中藥內服”內容，2012年版本中將中藥內服、外用的方藥混淆，故本版本將其放入中藥內服部分，同時僅對不同分期的中藥治療原則做一推薦，不對具體方藥進行推薦(見、2012年版本的5.2.2)。——增加“西藥治療”內容，在特定時期推薦采用西藥進行治療(見)。——修改“固定治療”中的內容描述(見5.2.4、2012年版本的5.2.4)。——增加“針刀治療”內容，并重點對針刀治療的適應證、禁忌證、注意事項進行描述，以規范臨床操作(見5.2.5)。——修改“封閉治療”中的內容描述，并重點對封閉治療的適應證、禁忌證、注意事項進行描述，以規范臨床操作(見5.2.6、2012年版本的5.2.5)。——修改“手術治療”中的內容描述，并重點對手術治療的適應證、禁忌證進行描述，以規范臨床應用(見5.3、2012年版本的5.3)。熏洗”“中藥外敷”“中藥內服”“西藥治療”“固定治療”“針刀治療”“封閉治療”“手術治療”“預防和調護”部分增加推薦級別(見、、、、5.2.2、.1、.2、、、5.2.4、5.2.5、5.2.6、5.3、6)。本指南參與起草單位：長春中醫藥大學附屬醫院、福建中醫藥大學附屬學附屬曙光醫院、浙江中醫藥大學附屬第三醫院、云南省中醫醫院、附屬龍華醫院、安徽中醫藥大學第二附屬醫本指南主要起草人：王金貴、叢徳毓、齊偉、李長輝、石瑛、呂立江、本指南于2012年7月首次發布，2019年1月第一次修訂。52014年，國家中醫藥管理局下達中醫臨床診療指南和治未病標準制修訂項目，同時為落實好2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目工作任務，由天津中醫藥大學第一修訂任務，為腕管綜合征中醫藥臨床診療提供參考與規范，提高腕管綜合征的腕管綜合征是臨床常見的骨傷科疾病之一，臨床表現為橈側3~4個手指麻木、疼痛，夜間或清晨較明顯，疼痛有時放射到肘，有時表現為拇指外展、對掌無力及動作不靈活，國外報道腕管綜合征的發病率為2.1%。關于本病的治療，目前國內發布的診療指南有《中華醫學會臨床診療指南》和《中醫骨傷科常見病診療指南》,內容多為專家共識，且指南制訂的方法學質量不高，循證醫學證據支持不足。而基于循證醫學的腕管綜合征中醫臨床實踐指南的研制具有極其重要的意義，有助于循證醫學的原則在臨床醫療實踐中得到貫徹和實施，規范中醫藥臨床診療技術，促進醫療服務質量，幫助臨床醫生和患者選擇最佳的治療方案和決策，取得更好療效。區別于西醫學，在腕管綜合征的中醫臨床實踐指南制訂中體現辨證論治的特色和優勢，建立既符合循證醫學方法學要求、又體現中醫藥診療核心內容的方法學框架至關重要。本指南內容主要是基于循證醫學原則及中醫文獻依據分級標準，結合專家共識、專家論證、同行征求意見、臨床評價，對《中醫骨傷科常見病診療指南·腕管綜合征》進行系統修訂。行規范，旨在為中醫骨傷科、中西醫結合骨科、推拿科、康復科、針灸供診療指導和參考。治療部分分為非手術治療和手術治療兩大部分，并分別闡證及推薦級別。非手術治療部分主要包括神經治療、手法治療、藥物治療、固6中醫骨傷科臨床診療指南腕管綜合征腕管綜合征Carpaltunnelsyndro腕管綜合征是由于腕管內容積減少或壓力增高，使正中神經在管內受壓，以橈側3~4個手指麻表現而形成的綜合征1。本病好發于女性，常見年齡為30~60歲，一般為單側發病，也可雙側發病[2],優勢手更易受累且程度較重]。本病特征性癥狀為拇指、示指、中指麻木、疼痛，開始為間歇性，漸呈間或清晨及勞累時加重，甩手、局部按摩或上肢懸垂于床邊時癥狀緩解。嚴重者表現為魚際肌萎縮，不能做抓、握、搓、捻等動作，橈側三指皮膚發干、發涼、色澤改變，甚至形成潰瘍等1。在腕橫韌帶近側緣處，用手指叩擊正中神經部位，手部的正中神經支配區出患者肘部置于檢查臺，前臂與地面保持垂直，自由垂腕，40秒后癥狀加重者，即為陽性。屈腕后再強力屈拇指、示指、中指，或屈腕時拇指用力壓示、中指尖，癥狀加超聲檢查可以從形態上反映病變的正中神經，且操作簡便，價格便宜，早期診斷的應用價值大；常規X線攝片可對腕管的外傷骨折提供診斷依據；MRI檢查可作為輔助手段反映正中神經受壓變性神經-肌電圖檢查可發現正中神經在腕部的潛伏期延長，波幅降低，對于本病的診斷、鑒別診斷、手術適應證的確定，以及治療效果的評價均有重要價值，是目前最常用的檢測方法1。3.2鑒別診斷1]由于神經根受壓引起的麻木區不單在手指，前臂也有感覺減退區；運7根受壓的變化，但屈腕試驗與腕叩診試驗(Tinel征)為陰性；頸椎CT或MRI檢查，存在神經根受壓表現可資鑒別。可有手部發麻或疼痛癥狀，但以尺神經支配的前臂和手的內側及第4、5手指的側面為主；患者往往伴有血管癥狀，如手指發冷、發紺，以及橈動脈搏動較另一側減弱；Adson試驗陽性；胸部和頸椎X線攝片和尺神經傳導速度等可資鑒別。3.2.3多發性神經炎常是雙側發病，不限于正中神經，尺、橈神經也受累，呈手套狀之感覺麻木區。氣血瘀滯，經脈不暢。表現為拇、食、中指麻木、刺痛，感覺異常。舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈弦澀。氣血不足，肢體筋肉失養。表現為魚際肌萎縮，不能做抓、握、搓、捻等動作。舌質淡白，苔白，脈細弱。氣血不足，肝腎虧虛。表現為橈側三指皮膚發干、發涼及色澤改變，甚至潰瘍形成。舌質淡白，少苔或無苔，脈沉弱。5治療5.1治療原則1治療分非手術治療和手術治療。其治療的目的是對卡壓的正中神經實施有效方法，以解除壓迫。針灸治療主要包括針刺治療、電針治療、溫針灸、隔姜灸等治療方法。適應證：早、中、后期腕管綜合征患者均適用。禁忌證：腕管綜合征若合并傳染性疾病或有出血傾向的血液病患者禁用；婦女行經期及孕婦慎用。注意事項：嚴格無菌觀念，做好消毒工作，避免發生感染事故；行溫針灸、隔姜灸治療時，應防止艾火燒傷皮膚。治則：疏通經絡，活血止痛。常用穴：陽溪、外關、合谷、勞宮等穴。治則：疏通經絡，活血止痛。常用穴：大陵、外關、陽溪、內關、合谷、勞宮等穴。治則：溫經散寒，疏經導滯，祛瘀散結，活血止痛。常用穴：大陵、內關、陽溪等穴。治則：溫經散寒，除濕通絡，活血祛瘀。常用穴：大陵、內關等穴。手法治療種類很多，目的是提高軟組織的耐力，改善肌萎縮，減輕局部壓力，促進局部血液循8環，達到舒筋活絡、消腫止痛的效果。適應證：早、中、后期腕管綜合征患者均適用，尤其對早期腕管綜合征患者療效較好。禁忌證：腕管綜合征若合并傳染性、結核性、感染性疾病，嚴重骨質疏松，心、腦、肺系疾病及有出血傾向的血液病，腕部皮膚有皮膚破損或嚴重皮膚病者，禁忌使用。注意事項：行局部手法治療時手法宜輕柔，避免過度刺激加重臨床癥狀。5.2.3藥物治療中藥外用在周圍神經病變等疾病的治療中具有較好的療效，且局部藥物外用，可有效減少全身用藥帶來的不良反應。適應證：早、中、后期腕管綜合征患者均適用。禁忌證：對藥物過敏、腕部有皮膚破損或嚴重皮膚病患者禁用。注意事項：外用中藥時，溫度要以患者能夠耐受為度，注意避免燙傷皮膚，尤其是對皮膚感覺遲鈍者。選用祛風除濕、舒筋活血、通絡止痛類中藥，局部外用熏洗治療。.2中藥外敷(推薦級別：E)[21,22]選用活血化瘀、軟堅散結、溫經通絡、除濕消腫類中藥，局部外敷治療。中藥內服(推薦級別：E)[1]中藥內服主要在辨證基礎上應用，治療注重以通為用。早期以活血通絡為治則；中期以益氣活血通絡為治則；后期以調養氣血，溫經通絡，補益肝腎為治則。注意事項：內服中藥時應忌煙酒，忌食辛辣、油膩等食物。早期疼痛、麻木癥狀較甚者，可酌情予以類固醇、非甾體抗炎藥及神經營養類藥物治療。固定治療對緩解癥狀和改善腕關節功能狀態是有效的。以外固定支具將腕關節固定于旋轉中立位，此時腕管內壓力最低，觀察1~2周。如果癥狀緩解，可解除固定。針刀治療腕管綜合征主要通過切割、疏通、剝離以松解腕橫韌帶等組織，松解肌肉，減少粘連，擴大腕管內容量，使腕管內的正中神經減壓，改善腕管內血液循環，加強血供，解除神經異常癥狀，使腕部恢復動態平衡，癥狀得以改善。適應證：早、中、后期腕管綜合征患者均適用；或行其他非手術治療無效者。禁忌證：若合并高血壓、心臟疾患、糖尿病等疾病者慎用；若合并凝血功能障礙者禁用。注意事項：進刀一定要緊貼橈側腕屈肌腱的內側緣，因為肌腱的外側緣是橈動靜脈和神經走行部位，如果進刀位置向腕部中間移動就可能損傷正中神經。此外，在切開腕橫韌帶時，要詢問患者的針感，若訴有麻木或電擊樣感覺時，應立即移動刀鋒[31]。封閉療法可促進腕部腫脹的消散和吸收，加速血液循環，改善營養狀況，防止軟組織粘連、纖維化和骨化；消除或減輕腕部的炎癥及疼痛，防止痙攣，有利于功能恢復；消除原發病灶的疼痛刺激，防止其病理反應的發生。適應證：推薦在手術治療前使用3]。禁忌證：若合并腫瘤、結核、血管瘤、骨性壓迫、妊娠、糖尿病、青光眼或活動性胃潰瘍者禁用。9注意事項：操作時應注意保證藥物注入腕管，避免注入正中神經；注射完畢后，應活動手指和腕關節，使藥物均勻擴散，更好地發揮藥物的作用。主要術式：腕管切開松解減壓術、內鏡松解減壓術等。適應證：適用于中期、后期腕管綜合征患者，或非手術治療無效者。禁忌證：伴有全身性疾病、不能耐受手術者及局部有炎癥或感染病灶者禁用。6預防和調護(推薦級別：E)[1,36腕管綜合征預防的關鍵是營造健康的工作環境和正確的操作進行自我保護，讓工作環境能夠適合人的生理解剖特點。減少長期反復的、強迫性的手臂勞作，改變不正確的手腕放置姿勢，可降低腕管綜合征發生的風險。腕管綜合征疼痛減輕時，應加強練習各指的伸屈活動；練習腕伸屈及前臂旋轉活動，防止失用性肌萎縮及粘連；術后及早開始功能鍛煉。[1]中華中醫藥學會.中醫骨傷科常見病診療指南[M].北京：人民衛生出版社，2012.[2]嚴雋陶.普通高等教育“十五”國家級規劃教材·推拿學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003.[4]陳寧.針灸治療腕管綜合征98例[J].江蘇中醫，1995(2):28.(證據分級：VMINORS條目評分：8分)[5]馬慶林.針刺治療腕管綜合征40例[J].陜西中醫，1988(3):133.(證據分級：VMINORS條目評分：8分)[6]楊振輝，司健，張悅.針刺治療腕管綜合征12例[J].中國針灸，2004(6):39.(證據分級：VMINORS條目評分：8分)[7]KhosrawiS,MoghtaderiA,HaghighatS.Acupunctureintreatmentofcarpaltudomizedcontrolledtr目評分：6分)[8]YaoE,GerritzPK,HenricsonE,etal.Randomizedcontrolledtrialcompariboacupunctureforthetreatmentofcarpaltunnelsyndrome[J][9]趙惠，劉蕾，徐金枝，等.電針為主治療腕管綜合征25例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012(21):55-56.(證據分級：ⅡMINORS條目評分：15分)[10]夏秋，劉效巍，王秀麗，等.電針為主治療腕管綜合征療效觀察[J].中國針灸，2013(8):700-702.(證據分級：VMINORS條目評分：8分)[11]王聰亮，張云亮.電針治療腕管綜合征術后22例報道[J].醫學信息(中旬刊),2010(4):880-881.(證據分級：VMINORS條目評分：12分)[12]MaedaY,KettnerNnatMed,2013,2013:795906.(證據分級：ⅡJadad條目評分：4分)[13]KumnerddeeW,KaewtongA.Efarandomizedclinicaltrial[J].JMedAssocThai,2010,93(12):1463-1469.(證據分級：ⅡJadad條目評分：3分)[14]陳仲新，程彬，黃松琴.溫針灸治療早期腕管綜合征46例[J].陜西中醫，2007(7):892-893.(證據分級：ⅡJadad條目評分：3分)[15]徐文亮，徐曦.溫針灸治療腕管綜合征[J].安徽中醫臨床雜志，1999(3):188.(證據分級：VMINORS條目評分：12分)[16]蔡承全.溫針灸治療腕管綜合征的臨床分析[J].內蒙古中醫藥，2014(30):61.(證據分級：VMINORS條目評分：8分)[17]楊永暉.隔姜灸治療腕管綜合征32例[J].安徽中醫臨床雜志，1999(4):258.(證據分級：VMINORS條目評分：8分)[18]MoraskaA,ChandlerC,Edmiston-SchaetzelA,etal.Comparisonofatargetprotocolonstrength,function,andsymptomlotstudy[J].JAlternComplementMed,2008,14(3):259-267.(證據分級：ⅡJadad條目評分：4分)[19]張媛，李森，謝發清.中藥熏洗治療腕管綜合征23例療效分析[J].內蒙古中醫藥，2011(16):3-4.(證據分級：VMINORS條目評分：8分)[20]候德光.熏洗法治療腕管綜合征21例報告[J].中國中醫骨傷科雜志，1989(4):33.(證據分級：VMINORS條目評分：8分)[21]楊啟進.加味烏頭散外敷治療腕管綜合征[J].中國中醫骨傷科，1994(5):30.(證據分級：VMINORS條目評分：8分)[22]陳立芳，王曉風.外敷法在腕管綜合征中的應用[J].江西中醫藥，1995(3):43.(證據分級：VMINORS條目評分：8分)gy,1998,51(2):390-393.(證據分級：ⅡJadad條目評分：5分)[24]PiaziniDB,AprileI,FerraraPE,etal.Asystematicreviewsyndrome[J].ClinRehabil,2007,21(4):299-314.(證據分級：IAMSTAR條目評分：[25]廖維靖.腕管綜合征的客觀測定與夾板的使用[J].國外醫學(物理醫學與康復學分冊),1992(3):140-141.(證據分級：VMINORS條目評分：12分)[26]江瀾，陶泉，沈曉艷，等.支具在腕管綜合征中的應用[J].中國康復，2002(3):157-158.(證據分級：VMINORS條目評分：11分)[27]胡達鋆，欒召婷，萬全慶.針刀治療腕管綜合征40例療效觀察[J].浙江中醫雜志，2014(3):204-205.(證據分級：ⅡJadad條目評分：1分)[28]李有成，張智.小針刀治療腕管綜合征30例[J].現代中西醫結合雜志，2011(10):1237.(證據分級：VMINORS條目評分：8分)[29]阮宜駿，王健，羅瓊佳.針刀治療橈管綜合征37例