醫8中醫內科臨床診療指南(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)Clinicalguidelinesfordiagnosisandtrea2019-01-30發布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位：內蒙古自治區中醫醫院、北京中醫藥大學東方醫院、中國中醫科學院西苑醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、江蘇省中醫醫院、北京市中醫醫院、貴陽中醫學院第二附屬醫院、寧夏石嘴山市中醫醫院。本標準主要起草人：黃燕、王琦、苗青、方邦江、范伏元、王檀、史鎖芳、周繼樸、周洵、楊冬玲、蘇和、楊廣源、趙麗萍、南鐘浩、尹紅斌、吉俊嶸、佐西洋、舒亮、楊爽、盧艷、張明鐸、李琦、馬志娟、蘇婭、陳磊。本指南為國家中醫藥管理局立項的“2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目”之一，項目負責部門為中華中醫藥學會，在中醫臨床指南制修訂專家總指導組和中醫呼吸本指南主要針對喘證(慢性阻塞性肺疾病合并右心衰竭)提供以中醫藥為主要內容的診斷、辨證和治療建議，供中醫科、呼吸科、急診科和社區等臨床醫生參考使用。主要證據的中醫診斷與治療方法，指導臨床醫生、護理人員規范使用中醫藥進行實證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)疾病的健康管理。慢性阻塞性肺疾病目前居全球死亡原因的第4位，預計2020年將成為全球致死原因第3位和經濟負擔第5位，其發病情況已在全球引起重視。慢性阻塞性肺疾病晚期常出現肺動脈高壓、右心室肥厚擴大合并右心衰竭；右心衰竭是慢阻肺的主要并發癥，也是最終死亡的主目前，中醫對于慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭尚未形成明并右心衰竭，多以慢性阻塞性肺疾病的中醫證型及中醫診斷為指導。本次指南制訂旨在對中醫喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)的診斷及治療做一次整理，明確本病的診斷及治療規范。本指南由中華中醫藥學會組織，在中醫臨床制修訂專家總指導組和中醫內科專家指導組的指導、監督下實施，采取計算機和人工相結合的方式、通過循證醫學方法獲得相關準的文獻共350余篇。所有證據使用結構性摘要表，并按照本指南選用的分級體系進行評價。由全國各地從事呼吸和相關專業的中醫和中西醫結合專家，經過兩輪問卷調查、程序而制訂，最終形成指南意見。但受現有研究設計、統計學方法等因素影響，本指南是根據中醫對喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)的中醫藥臨床研究成果并結合專家中醫內科臨床診療指南喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)本指南主要針對喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)提供以中醫藥為主要內容的診斷、辨證本指南所建議的治療藥物和方法適用于18歲以上的成年人。兒童、妊娠及產褥期婦女、有嚴重是以呼吸困難、動則加重，甚至張口抬肩、鼻翼扇動、不能平臥為重者可發生喘脫。系由內傷、外感等多種原因導致肺失宣降，肺氣上逆，或肺腎出納失常所致1。慢性阻塞性肺疾病是一種以持續氣流受限為特征的疾病，其氣流受限多肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應增強有關。本病主要累及全身(或稱肺外)的不良效應[23]。右心衰竭是指由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和(或)功能異常，肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，右心室擴張或(和)肥厚，伴有右心室收縮和(或)舒張功能障礙，發病人群多為中年以上患者，常有吸煙史。多有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質性肺疾病、肺塵埃沉著病、慢性咳嗽、肺結核、支氣管擴張及其他慢性呼吸系統疾病病史。發病與季節交替、氣溫變化有關，以秋冬寒冷季節多發。勞累、情緒激喘證是指呼吸困難、動則加重，甚至張口抬肩、鼻翼扇動、不能平臥，伴見顏面部和(或)下喘息氣急，咳嗽，痰多、色白質稀薄或泡沫，或喉中痰喘息氣短、不能平臥，心胸憋悶，咳嗽，痰多、痰黏、色喘促氣急，胸膈滿悶，張口抬肩，不能平臥，咳嗽，痰喘促氣急、痰涎上涌、不能平臥，心悸，或煩躁不安，喘促短氣、氣怯聲低，咳聲低弱、咳痰稀薄，自汗畏風喘息氣短、動則加重，氣怯聲低，神疲乏力，畏寒，咳溏或秘，小便頻數、夜尿多，或顏面、下肢水腫，或咳而遺溺，舌淡、舌體胖大或有齒痕，舌苔白，顏面、口唇、爪甲紫暗，或胸痛，或口渴不欲飲。舌質紫暗或有瘀斑，脈細神志異常，表情淡漠，意識不清或昏睡不已，呼之有時能醒；或譫妄煩躁呼吸困難：最重要的癥狀，患者常描述為氣短、逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感到氣短。晚期由于右心功能障礙，心悸：右心衰竭患者，由于交感神經系統過度興奮、缺氧、心肌重構等，導致自主心臟節律紊水腫：先有皮下組織水分積聚，體重增加，到一定程度后才出現凹陷慢性咳嗽：早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著,少數病例咳嗽不伴有咳痰，也有少數病消化道癥狀：因胃腸道和肝臟瘀血可引起上腹飽脹、食欲不振、其他癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等，長時視診及觸診：胸廓形態異常，如前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬；呼吸變淺、頻率增快、輔助呼吸肌(如斜角肌和胸鎖乳突肌)參加呼吸運動，重癥患者可見胸腹矛盾運動，患者不時用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低發紺；頸靜脈充盈、怒張、搏動，甚或肝頸靜脈反流征陽性；心前區抬舉性搏動；腹部膨凸，肝臟大，有壓痛；水腫：先有皮下組織水分積聚，體重增加，到一定程度后才聽診：雙肺呼吸音可減低，呼氣延長，平靜呼吸音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮，心率增快，胸骨左緣第3、4肋間舒張早期奔馬律，肺動脈IⅡ體力活動輕度受限。靜息時舒適，但日常體力Ⅲ體力活動顯著受限。靜息時舒適，但低于日?；畈噬曅膭訄D：超聲心動圖可了解心臟的結構、功能，是否存在先天心電圖：心電圖對右心衰竭診斷雖無特異性，但可提示右心房擴大、右心室肥厚，明確心律X射線胸片及胸部CT:a)X射線胸片：可反映肺容積增大，心影增大，主要以右心房、右心室為主。并發肺動脈高壓和肺源性心臟病時，除右心增大的X射線特征外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬，胸腔積液等。b)胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規檢查。脈搏氧飽和度(SpO?)監測：如果SPO?<92%,應該進行血氣分析檢查。血氣分析：呼吸衰竭的血氣分析診斷標準為海平面呼吸空氣時PaO?<60mmHg(1mmHg=0.133kPa),伴或不伴有PaCO?>50mmHg。僅有PaO?<60mmHg(1mmHg=0.133kPa),衰竭；PaO?<60mmHg(1mmHg=0.133kPa),伴有PaCO?>50mmHg,為Ⅱ型呼吸衰竭。肺功能檢查：對慢性阻塞性肺疾病的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低來確定的。FEV1/FVC是可檢出輕度氣流受限。FEV1占預計值%是評價中、重度氣流受限的良好指標。六分鐘步行距離試驗(6MWT)、心肺運動試驗(CPET):是量化評價肺動脈高壓、慢性心力衰竭患者運動能力、生活質量最重要的檢查方法之一，反心臟磁共振成像(MRI)及右心導管檢查；心臟MRI是評價右心功能的最重要方法，右心導管其他實驗室檢查：患者合并感染時，血常規白細胞增高，中性粒細胞增多；低氧血癥(PaO?<55mmHg)時血紅蛋白和紅細胞、血細胞比容可以增高；CRP、PCT可增高，動態監測PCT可為抗生素使用提供參考；痰涂片中可見大量中性白細胞、痰培養可檢出各種病原菌。3.4鑒別診斷哮病哮與喘都表現為呼吸困難。哮病指聲響言，喉中有哮鳴音，是一種反復發作的疾病；喘病指氣息言，呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀。一般說來，哮必兼喘，喘未必兼哮。肺痿系肺氣受損，津液耗傷，肺葉痿弱不用。以咳嗽、氣短、咳吐濁唾涎沫為特征，晚期可表現為喘促、呼吸困難。喘病日久也可致肺葉痿弱不用而成肺痿。水腫水腫系因風邪襲表、瘡毒內犯、外感水濕、飲食不節及稟賦不足、久病勞倦，形成本病的機理為肺失通調、脾失轉輸、腎失開闔、三焦氣化不利，表現為以體內水液潴留、泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病癥。根據臨床表現，詢問病史，依靠慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭的體征和其他相應檢查可明確診斷本病。臨床上經常同時出現左、右心系統的衰竭，其癥狀有時難以區分。右心衰竭的鑒別診斷主要是體循環瘀血征象的鑒別診斷。頸靜脈怒張需除外由于腔靜脈系統疾病(如上腔靜脈綜合征等)所致。肝臟腫大需與原發肝臟疾病或其他原因引起的肝臟腫大相鑒別。外周水腫的鑒別比較復雜，需要鑒別各種可能導致水腫的原因，如肝臟疾病，腎臟疾病，低蛋白血癥，甲狀腺功能減低，腔靜脈或下肢靜脈疾病，藥物作用(如鈣拮抗劑)等。漿膜腔積液(腹水、胸腔積液等)雖可能由右心衰竭所致，但需要鑒別可能引起這些征象的其他原因。在上述鑒別診斷中，存在引起右心衰竭的疾病和右心衰竭的直接客觀證據是診斷的關鍵。本病還應與動脈型肺動脈高壓(特發性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓、先天性心臟病、結締組織病等)、左心疾病相關性肺動脈高壓、肺疾病和/或缺氧導致的肺動脈高壓(慢性肺栓塞等)、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓及機制不明和/或多因素所致肺動脈高壓所導致的右心衰竭相鑒別。與右心室壓力超負荷和/或容量超負荷(風濕性心臟病、冠心病)所導致的右心衰竭相鑒別。此外還有與右心室心肌自身病變相鑒別。4臨床治療與推薦建議4.1治療原則本病的病機為正衰邪盛，本虛標實，即以水飲、痰濁、血瘀之內盛為其標，肺、心、脾、腎之臟氣功能之衰敗為其本。治療以解表散寒、健脾化痰、清熱化痰、溫陽利水、益氣養陰、補肺益腎、活血化瘀、豁痰開竅為主要法則，治療手段包括中藥湯劑、中成藥、針灸、穴位貼敷、拔罐及康復治療等。本病患者病情危重，變化迅速，應密切觀察病情變化，及時處理，危重時需結合現代醫學方法急救。4.2分型論治4.2.1急性發作期病機：外寒內飲，阻塞氣道，肺氣不宣。治法：解表散寒，溫肺化飲。推薦方藥：小青龍湯(《傷寒論》)加減(推薦強度：B;證據級別：Ⅱb)。藥物組成：(炙)麻黃、桂枝、干姜、白芍、細辛、法半夏、炙甘草[11]。4.2.1.2痰濁壅肺證病機：脾虛痰濁，壅塞氣道，肺失宣降。治法：健脾化痰，降氣平喘。推薦方藥：二陳湯(《太平惠民和劑局方》)合三子養親湯(《韓氏醫通》)加減(推薦強度：B;證據級別：Ⅱb)。藥物組成：法半夏、陳皮、茯苓、甘草(炙)、厚樸、薤白、枳殼、白芥子、萊菔子、紫蘇子、4.2.1.3痰熱阻肺證病機：痰熱互結，壅阻肺絡，肺氣不利。治法：清熱化痰，寬胸散結。推薦方藥：小陷胸湯(《傷寒論》)合清氣化痰丸(《醫方考》)加減。藥物組成：黃連、全瓜萎、(清)半夏、浙貝母、梔子、桑白皮、黃芩、杏仁、魚腥草、麥冬、陳皮[13](推薦強度：B;證據級別：Ⅱb)。推薦中成藥：清肺消炎丸[14](推薦強度：A;證據級別：Ib),口服，每次8g,1日3次。痰熱清注射液[15-16](推薦強度：A;證據級別：Ia),靜脈滴注20~40mL,1日2次。4.2.1.4水飲凌心證病機：脾腎陽虛，飲停心肺，肺失宣降。治法：溫陽利水，瀉肺平喘。推薦方藥：真武湯(《傷寒論》)合葶藶大棗瀉肺湯(《金匱要略》)加減(推薦強度：B;證據級別：Ⅲa)。藥物組成：附子、茯苓、白術、白芍、葶藶子(包煎)、炙麻黃、生姜、大棗[17-8]。推薦中成藥：參附注射液(推薦強度：A;證據級別：Ib),靜脈滴注20～100mL,1日1次。4.2.2.1氣陰兩虛證病機：肺腎兩虛，氣陰不足，攝納無權。治法：益氣養陰。推薦方藥：生脈散(《醫學啟源》)合補肺湯(《備急千金要方》)加減(推薦強度：B;證據級別：Ⅲb)。藥物組成：黨參、麥冬、五味子、白術、熟地黃、黃芪、紫菀、桑白皮[23]。推薦中成藥：參麥注射液[2425](推薦強度：A;證據級別：Ia),靜脈滴注20～100mL,1日1次。適用于治療氣陰兩虛證。4.2.2.2肺脾腎虛證病機：肺脾氣虛，腎陽不足，攝納失常。治法：補肺健脾，益腎納氣。推薦方藥：金匱腎氣丸(《金匱要略》)合參蛤散(《普濟方》)加減(推薦強度：B;證據級別：藥物組成：附子、肉桂、熟地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、牡丹皮、人參、蛤蚧、黃芪、五味子、枸杞子、淫羊藿、浙貝母、紫蘇子、陳皮、炙甘草[26]。推薦中成藥：金水寶膠囊(推薦強度：A;證據級別：Ia),口服，1次3粒，1日3次。適用于肺脾腎虛偏肺腎兩虛、精氣不足者[27-29]。百令膠囊(推薦強度：A;證據級別：Ia),口服，1次2~16粒，1日3次。適用于肺脾腎虛偏肺腎兩虛、精氣不足者[2930]。固腎定喘丸(推薦強度：B;證據級別：Ⅱb),口服，1次1.5~2g,1日2~3次。適用于肺脾腎虛證3]。玉屏風顆粒(推薦強度：B;證據級別：Ⅱb),開水沖服，1次5g,1日3次。適用于肺脾腎虛偏表虛不固者[32-33。推薦方藥：桃紅四物湯(《丹溪心法》)加減(推薦強度：C;證據級別：IV)。推薦中成藥：補肺活血膠囊(推薦強度：B;證據級別：Ⅱa),口服，1次4粒，1日3次。適用于血瘀偏氣虛者3435]。丹參川芎嗪注射液(推薦強度：A;證據級別：Ib),靜脈滴注5~10mL,1日1次。適用于血瘀證[3637]。血必凈注射液(推薦強度：A;證據級別：Ib),靜脈注射50~推薦方藥：滌痰湯(《證治準繩》)加減(推薦強度：B;證據級別：Ⅲb)。藥物組成：(清)半夏、膽南星、天竺黃、茯苓、陳皮、枳實、橘紅、竹茹、人參、石菖蒲40]。推薦中成藥：安宮牛黃丸[4142](推薦強度：B;證據級別：Ⅲa),口服。1次1丸，1日1次，或遵醫囑。適用于痰蒙神竅，偏熱病驚厥、神昏者。清開靈注射液[43441(推薦強度：A;證據級別： Ia),靜脈滴注，1日20~40mL,適用于痰蒙神竅證，偏熱病神昏者。醒腦靜注射液[45](推薦強度：A;證據級別：Ib),靜脈滴注，1次10~20mL,或遵醫囑。適用于痰蒙神竅并氣血逆亂、血分型取穴如下：疏風解表，取風池、列缺、尺澤等穴；清熱解表取風澤等穴；平喘取定喘、大椎、天突、肺俞等穴；化痰取足三里、豐隆、魚際、陰陵泉、三陰交等穴；胸悶取內關、膻中等穴；痰熱郁肺證，加尺澤、天突、曲池、豐??；補虛，加氣三里、膏肓、太溪等穴。急性感染取穴為：天突、大椎；水腫嚴重取穴為：水可用于穩定期患者，取穴雙側肺俞、定喘、足三里。痰濕證型可加豐隆(推薦強度：C;證據級可用于穩定期患者，藥物由白芥子、細辛、生(干)姜、麻黃、吳茱萸等組成，穴位可選取天突、膻中、中府(雙)、肺俞(雙)、心俞(雙)、膈俞(雙)、膏肓俞(雙)[4052](推薦強度：A;證據級別：Ia)。4.4合理氧療(夜間氧療、長期家庭氧療)嚴格掌握吸氧濃度和流量。予持續低流量吸氧1~2L/min,給氧濃度應控制在25%~30%。若合并呼吸功能衰竭，每日吸氧至少15小時，使動脈血氧分壓至少達到60mmHg,吸氧時應注意吸入氣呼吸肌鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸)、上肢鍛煉、下肢鍛煉(運動訓練：步行)、肺康復鍛煉注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，咳嗽痰多，飲食不宜肥甘厚味，以免蘊濕生痰。鼓水腫患者應慎鹽，腫勢重者應予無鹽飲食，輕者予低鹽飲食。若因營保持大便通暢，對患者癥狀緩解和預后都具有重要意義。必要時配合中藥治療：當歸30g,郁李仁、桃仁、杏仁各20g,便秘嚴重時也可以加大黃57。附錄A本指南編寫小組與中國中醫科學院中國醫史文獻研究所合作，檢索古籍療、預防及康復的文獻。手工檢索《中醫內科學》《實用中醫內科學》《針灸學中文文獻以“慢性阻塞性肺疾病(COPD)、右心衰竭、慢性肺源性心臟病、中醫、中西醫、證候、辨證論治、辨證施治、中藥、草藥、中成藥、方劑、滴丸、膠囊、片劑、注射液、針灸、穴位、艾灸、理療、推拿、按摩”為檢索詞，在中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(維普)、萬方全文數據庫、中國優秀博碩士學位論文全文數據庫tionalChineseMedicine,TraditionalChDiagnosis,ChineseHerbal,Syndrome,Syndromedifferentiation,ChinesePatentMedicine,DDrop-pill/Droppingpill,Capsule,Injection,Acupuncture,AcupuncturePoint/Acupoint,Massage,Moxi-bustion,physicaltherapy”為檢索詞在PubMed、Embas文獻。檢索時限為建庫至2015年12月1日。檢索類型為已有的指南或共識、系統評價或Meta分析、隨機對照臨床試驗(RCT),其他類型的臨床研究如病例對照研究、隊列研究、專家經驗、個案報道。根據以上檢索策略，項目工作組在文獻檢索階段初檢獲得相關文獻472篇，按照納入與排除標準逐層篩選后，最終納入56篇文獻。a)隨機臨床試驗的評價：結合Cochrane偏倚風險工具評價，選出采用改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻作為指南的證據(Jadad量表見B.2)。文獻總體質量較差，Jadad評分大于等于3分的有20篇。b)非隨機臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評價指標共12條，每一條得分為0~2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24條。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于11分的文獻作為治療性建議證據，共19篇。c)Meta分析的評價：可采用AMSTAR量表進行文獻質量評價。每個條目結果可以分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”三種，并給與計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0~4分為低質量，5~8分為中等質量，9~11分為高質量。選擇5分以上文獻為證據。中高等質量的有18篇。證據分級標準參考劉建平教授提出的傳統醫學證據體的構成及證據分級的Ia:由隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這四種研究中至少兩種不同類型的研究構成的證據體，且不同研究的效應一致；實施較好的Meta分析或系統評價。Ib:明確的單個隨機對照試驗。Ⅱa:非隨機對照研究或隊列研究(有對照的前瞻性研究)。Ⅱb:病例對照研究。Ⅲa:歷史性對照的系列病例。Ⅲb:自身前后對照的病例系列。IV:長期在臨床上廣泛應用的病例報告和史料記載的療法：專家共識意見。V:未經系統研究驗證的專家觀點和臨床經驗，以及沒有長期在臨床上廣泛應用的病例報告和史料上記載的療法。每篇納入文獻的質量評價至少由兩人進行，如果意見不一，則提請指南編寫小組相關部分的負責人給予幫助解決或提交給第三方評議。如果有足夠的證據表明某個診療措施有效或無效，本指南會做出“推薦”,給出“推薦強度”“證據級別”。推薦強度標準參考美國國家臨床指南交換所建議的分級劃分標準，并做適當修改。A級：需要至少一個隨機對照臨床試驗作為高質量和連貫性地提出具體建議的文獻整體的一部分(證據來自Ia和Ib)。B級：需要與主題相關的完成較好的臨床研究，但沒有隨機對照臨床試驗(證據來自Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ級)。C級：需要來自專家委員會的報告或意見和/或臨床經驗，但缺乏直接的高質量的臨床研究(證據來自IV和V級)。A.4評議和咨詢過程在完成文獻檢索、文獻評價、文獻研究總結后，按照德爾菲法，篩選專家并起草問卷，進行了兩輪專家問卷調查，分別對案卷進行了統計分析總結，形成了指南初稿。指南初稿形成后，通過咨詢國內相關中醫專家的意見(召開咨詢會和問卷調查方式)最終形成指南終稿。咨詢專家主要包括呼吸系統及相關專業的中醫臨床專家、中西醫結合專家、方法學專家、統計學專家和標準化專家等。工作組將指南終稿向行業內專家學者征求意見，對專家反饋意見進行了集中整理、討論確定是否采納并提出理由，修改完善形成了指南評價稿。指南評價稿交由評估小組(內科專家指導組中項目工作以外的4人，包括臨床領域和方法學方面的專家)運用AGREEⅡ對本指南進行評價，4位專家對指南總體評價平均分為6.25分，并愿意推薦使用該指南；同時選取不同地區10個醫療機構作為評價單位(以三級醫院為主，包括不同類別、不同等級醫療機構),開展一致性評價。A.5修改和更新通過對從事臨床實踐工作的醫務人員進行本指南的宣傳和指導臨床應用，將應用情況反饋回工作組，工作組成員參考反饋意見進行下一步修訂。本指南計劃定期更新，有本指南工作組對新出現的證據進行收集、整理、分析，和專家討論會相結合的方式實現更新。一般而言，在下列情況下，指南執行小組將對指南進行修訂或更新：產生新的干預方法；產生證明現有干預方法為最佳、有利或有弊的證據；產生新的重要或有意義的結論；產生新的醫療資源。附錄B(資料性附錄)摘要表及各評價表A.LiteratureInformation(Vancouverstyle)A.文獻信息(溫哥華格式)Title題目Title英文題目(English)B.StructuredAbstractB.結構性摘要Objective目的Subjects病例(patients)Interventions干預措施Mainoutcomemeasur倫理審查委員會批準與否C.Abstractcomment(finally,signatureneeded)C.摘要建議(最后需要簽名)此表用來制定指南。用手填寫亦可。B.2證據評價偏倚類型高風險偏倚隨機序列的產生研究者在隨機序列產生過程中有隨機成分的描述，例如：利片或信封；拋色子；抽簽；最小化研究者在隨機序列產生過程中機數的產生通過：奇偶數或出生日期；入院日期(或周幾);醫院或診所的記錄號?；蛘咧币陨蟽煞N等級話，網絡，藥房控制的隨機);有相同外觀的隨機序列藥箱；配結果，如基于以下的分配：開放的隨機分配清單；分配信封無合適的保障(如沒有密封，何其他明確的非隱藏程序以上兩種等級實施偏倚(研究者和受試者施盲)的研究人員設盲，且不太可能能受盲法缺失的影響；對受試者和負責招募的研究者設盲，盲法缺失的影響無充足的信息判定為以(研究結局盲法評法缺失的影響；保障了結局的價，但可能已經破盲，且結局的測量可能受盲法缺失的影響無充足的信息判定為以隨訪偏倚(結果數據的完整失的原因不太可能與結局的真間平衡，且原因類似；對二分比例同觀察到的事件的風險不結局指標，缺失結局的效應大小不足以確定其對觀察到的效失數據用合適的方法做了填補結局指標缺失的原因可能與結原因在組間不一致；對二分類結局指標，結局指標的缺失比例同觀察到的事件的風險足以確定其對干預效應的估計有臨床相關的影響；對于連續結局以對觀察到的效應引入臨床相關的偏倚；當有大量干預違背報告里對隨訪或排除的兩種等級；未提及高風險偏倚可獲得研究方案，所有關注的預先申明的結局都已報告；研究方案不可得，但發表的報告包含了所有期望的結果，包括那些預先申明的要結局指標使用了未事先申明一個或多個主要結局指標未事先申明；綜述研究者關注的一個或多個主要結局指標報告不完全，無法納入Meta分析；研究報告未報告期望的主要結局以上兩種等級沒有明顯的其他偏倚存在著與特定的研究設計相關的否存在重要的偏倚風險；無充分的理由或證據表明現有的問題項目(item)評分(score)依據(reasons)隨機序列的產生(randomsquenceproduction)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1隨機試驗但未描述隨機分配的方法不恰當(inadequate)0分配隱藏(allocationconcealment)恰當(adequate)2中心或藥房控制分配方案，或用序列編號一致的容器、現場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫生和受試者無法預知分配序列的方法不清楚(unclear)1只表明使用隨機數字表或其他隨機分配方案不恰當(inadequate)0交替分配、病例號、星期日數、開放式隨機號碼表、系列編碼信盲法(blindmethod)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(description)1描述了撤出或退出的數目和理由未描述(undescribed)0未描述撤出或退出的數目或理由 注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質量，4~7分視為高質量)MINORS評價條目[60]1明確地給出了研究目的2所有具有潛在可能性的患者(滿足納入標準)都在研排除或給出了排除的理由)3收集了根據研究開始前制訂的研究方案中設定的數據4明確解釋用來評價與所定義的問題一致的結局指標的標準。同時，應在意向性治療分析的基礎上對終點指標進行評估5對客觀終點指標的評價采用評價者單盲法，對主觀終點價者雙盲法。否則，應給出未行盲法評價的理由6隨訪時間是否充足隨訪時間應足夠長，以使得能對終點指標及可能的不良事件進行評估7應對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超的患者比例8根據預期結局事件的發生率，計算了可檢測出不同研95%可信區間；且提供的信息能夠從顯著統計學差異9對照組的選擇是否恰當對于診斷性試驗，應為診斷的"金標準";對于治療干預已發表研究中獲取的最佳干預措施對照組與試驗組應該是同期進行的(非歷史對照)組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標統計分析是否恰當用于計算可信區間或相對危險度(RR)的統計資料注：評價指標共12條，每一條分為0~2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息描述及說明12至少要有兩名獨立的數據提取員，而且采用合理的不同意3至少檢索2種電子數據庫。檢索報告必須包括年份以及數據庫，如Central、EMbase和M明采用的關鍵詞/主題詞，如果可能應提供檢索策略應咨詢最新信息的目錄、綜述、教科書、專業注冊庫，或特定領域的專家，進行額外4應該說明評價者的檢索是不受發表類型的限制應該說明評價者是否根據文獻的發表情況排除文獻，如語言56原始研究提取的數據應包括受試者、干預措施和結局指標等信息，并以諸如表格的形成進行總結應該報告納入研究的一系列特征，如年齡、種族、性別、相關社會經濟學數據、疾病7應提供預先設計的評價方法，如治療性研究，評價者是否把隨機、雙盲、安慰劑對8在分析結果和推導結論中，應考慮方法學的嚴格性和科學性。在形成推薦意見時，同樣需要明確說明9對于合成結果，應采用一定的統計檢驗方法確定納入研究是可合并的，以及評估它們的異發表偏倚評估應含有某一種圖表的輔助，如漏斗圖、以及其他可行的檢測方法和/或統計學檢驗方法，如Egger回歸B.3指南評價AGREEⅡ評價結果：對喘證(COPD并右心衰竭)臨床實踐指南的評估由3名評估員進行，在認真學習AGREEⅡ評估系統的基礎上，獨立地對各個條目進行評分。六大領域標準化得分(表B.3.1):條目編號范圍與目的參與人員[1]王琦，中華中醫藥學會.喘病診療指南[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011,9(12):[2]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2013,36(4):255-264.[3]GOLDExecutiveCommittee.Globalstrategyobstructivepulmonarydisease(Updated2014).[2014-01].[4]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.右心衰竭診斷和治療中國專家共識[J].中華心血管雜志，2012,40(6):449-461.[5]中華中醫藥學會肺系病專業委員會.慢性肺源性心臟病中醫診療指南(2014版)[J].中醫雜志，2014,55(6):526-531.[6]中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會.慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南(2011版)[J].中醫雜志，2012,53(1):80-84.[7]蘇和，張瑞芬，黃新生，等.330例肺心病右心衰竭的中醫證型分布特點[J].內蒙古中醫藥，2016,35(1):16-17.[8]周仲英.中醫內科學.[M]北京：中國中醫藥出版社.2007.2.guidelinesonheartfailure,update2009:diagnosisandmcarditis,devicetherapyandrecentimportantclinicaltrials.CanJCardiol,2009,25(2):8[10]EuropeanSocietyofCardiology.2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosihypertension.EuropeanHeartJournal,2015,29.[11]高振，劉瑩瑩，哈木拉提·吾甫爾，等.小青龍湯聯合西藥內服治療慢性阻塞性肺疾病發作期臨床療效的系統評價[J].世界科學技術—中醫藥現代化，2013,15(3):599-607.[12]凌小浩，黃振炎，黃進，等.二陳湯合三子養親湯治療慢性阻塞性肺疾病的臨床研究[J].中國實用醫藥，2014,9(33):17-18.[13]徐萌.小陷胸湯合葦莖湯加味聯合西藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察[J].陜西中醫，2015,36(4):412-414.[14]劉恩順，孫增濤，李燕鈺，等.清肺消炎丸治療AECOPD(痰熱壅肺證)120例臨床觀察[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010,8(18):149-150.[15]李延鴻，朱懷軍.痰熱清注射液治療慢性阻塞性肺病急性加重期隨機對照試驗的系統評價[J].實用藥物與臨床，2011.14(4):281-285.[16]符子藝，劉小虹，任吉祥，等.痰熱清注射液治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的Meta分析[J].中草藥，2014,45(6):889-894.[17]何欣，徐向前，陳惟辰，等.真武湯加減治療慢性阻塞性肺疾病穩定期陽虛水泛證臨床觀察[J].四川中醫，2013,31(12):80-83.[18]張丹芳.真武湯加味治療慢性阻塞性肺疾病脾腎陽虛證31例[J].河南中醫，2015,35(12):[19]陳曉晶，武晨亮，馬效東.參附湯結合常規療法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重36例[J].上海中醫藥雜志，2013,47(6):52-53.[20]馬俊杰，龐璐，唐雪梅.參附注射液治療老年肺心病心力衰竭療效觀察[J].四川中醫，2013,31(8):100-101.[21]李澎，曲文秀，吳健.參附注射液治療慢性肺源性心臟病的系統評價[J].醫藥導報，2008,[22]遲永生.參附注射液輔助治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察[J].中國中醫急癥，2015,24(3):553-554.[23]袁慧潔，張艷，曹潔.補肺湯合生脈散加減治療慢性阻塞性肺病穩定期64例[J].內蒙古中醫藥，2014,23:10-11.[24]王宏.參麥注射液佐治慢性肺源性心臟病心力衰竭療效觀察[J].中國熱帶醫學，2011,11(11):1404-1405.reviewandmeta-analysis[J].JlternComplementMed,2011,17(7):579-58[26]黃青松，肖瑋，孫增濤.健脾補腎法對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者療效觀察及對IL-6、PARC/CCL-18的影響[J].遼寧中醫雜志，2015,42(10):1848-1850.[27]孫曉.金水寶膠囊對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響研究[J].中國現代藥物應用，2015,9(16):15-17.[28]李冬生，陳嫻.金水寶膠囊對慢性阻塞性肺疾病患者SOD、TNF-α和免疫功能的影響[J].天津中醫藥，2012,29(5):436-437.[29]牟瑋，宋雅琳，張碩，等.冬蟲夏草治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2013,13(11):1373-1381.[30]孟海陽，陳杰，吳海燕，等.百令膠囊治療穩定期慢性阻塞性肺疾病療效的系統評價[J].中國藥房，2014,25(12):1115-1117.[31]楊勛，胡紅玲，趙蘇，等.固腎定喘丸對慢性阻塞性肺疾病患者穩定期肺功能及生活質量的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2013,19(22):283-286.[32]林燕，王亞利，王鑫國，等.反復上呼吸道感染肺衛氣虛證的血漿代謝組學特征及玉屏風顆粒干預的臨床療效[J].中醫雜志，2015,56(15):1302-1306.[33]徐鈞.玉屏風顆粒佐治慢性阻塞性肺疾病臨床觀察[J].中國中醫急癥，2010,19(3):381[34]郭潔，武蕾，田振峰，等.補肺活血膠囊治療COPD穩定期患者療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2015,24(4):373-374+381.[35]楊波，孟林敏，路浩，等.補肺活血膠囊治療慢性肺源性心臟病120例[J].中國新藥雜志，2005,14(9):1192-1195.[36]駱明旭，趙萬紅，楊鑫，等.丹參川芎嗪注射液治療慢性肺源性心臟病Meta分析[J].現代醫藥衛生，2014,30(23):3525-3529.[37]姜龍軍，吳建新，趙容軍，等.參附注射液聯合丹參川芎嗪注射液治療慢性肺源性心臟病心力衰竭的臨床觀察[J].中國藥房，2015,26(18):2483-2485.[38]李繼紅，徐國良，林淑梅，等.血必凈注射液治療慢性肺心病心力衰竭有效性及安全性的系統評價[J].中國中醫急癥，2012,21(5):741-7